王宇奇 王藝

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,及肉類攝入量的增加,直腸癌的發(fā)病率逐年增加,是消化道常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率約占總癌癥的32.15%［1］,尤其我國(guó)直腸癌以低位較為常見,手術(shù)是其治療金標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步,且隨著吻合器使用技術(shù)水平的提高,術(shù)中保留患者肛門括約肌的臨床實(shí)例越來(lái)越多,即在切除患者腫瘤的同時(shí),保留原有肛門功能,提高患者生活質(zhì)量,低位直腸癌根治術(shù)由于手術(shù)范圍大、患者臟器暴露時(shí)間長(zhǎng),更易刺激或損傷參與排便反射神經(jīng),導(dǎo)致肛門收縮無(wú)力,排便系統(tǒng)協(xié)同失調(diào),并發(fā)排便異常,有的患者出現(xiàn)大便失禁,多數(shù)患者常有一系列胃腸道癥狀,如排便排氣過(guò)度、肛周疼痛等［2］。研究表明,53.2%～77.3%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)大便失禁［3］。直腸癌根治術(shù)不僅能切除腫瘤病灶,而且不同程度地破壞了患者腸道的正常形態(tài),導(dǎo)致直腸充盈協(xié)調(diào)性受損,影響患者排便控制能力。以往進(jìn)行單一排便控制指導(dǎo)訓(xùn)練,逐步促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),但臨床報(bào)告顯示,患者康復(fù)效果有很大差異［4］。為了減輕患者的痛苦,作者借鑒系統(tǒng)理論,旨在探討系統(tǒng)性排便功能訓(xùn)練對(duì)進(jìn)行完直腸癌手術(shù)的患者的影響分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年12 月在大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸科的60 例進(jìn)行完直腸癌手術(shù)的患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30 例。對(duì)照組患者年齡42.40～64.40 歲,平均年齡(55.80±4.47)歲。試驗(yàn)組年齡43.50～66.90 歲,平均年齡(56.90±4.52)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清晰,知情同意；術(shù)前均經(jīng)活檢確診為直腸癌,高中低分化腺癌,腫瘤下緣距肛門3～6 cm,患者行低位前切除術(shù),以及腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù),所有患者均采用雙針吻合術(shù)保留肛門,即經(jīng)患者肛門放置吻合器,完成低位和超低位盆腔結(jié)腸—肛門吻合術(shù)；患者年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；惡性病變血液病、傳染病患者；有精神病史或存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；存在有嚴(yán)重肝腎功能不全者；有不能配合研究的患者；有營(yíng)養(yǎng)不良和凝血功能不全患者；有嚴(yán)重肛周膿腫或存在消化性潰瘍等胃腸道疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)后指導(dǎo),告知患者術(shù)后注意休息,盡快下床運(yùn)動(dòng),進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練,清淡飲食。試驗(yàn)組給予系統(tǒng)性排便功能訓(xùn)練：①腹部按摩訓(xùn)練：患者每日三餐后1 h 呈仰臥位,將雙手掌放在患者腹部并順時(shí)針按摩3～5 次；②脊柱摩擦訓(xùn)練：患者呈側(cè)臥位,沿脊柱從上到下摩擦多次,后用手掌掌心按摩患者骶骨大約3～8 次,如患者腹脹用松香油熱敷其腹部；③肛門牽引訓(xùn)練：協(xié)助患者保持臥位,用食指拉伸患者肛周括約肌大約15～20 次；④盆底肌肉訓(xùn)練：訓(xùn)練患者收緊放松肛門至少5 s,后放松后重復(fù)進(jìn)行,15～30 次/d；⑤指直腸刺激訓(xùn)練：患者保持左側(cè)臥位,戴上手套,在食指上涂抹潤(rùn)滑油,慢慢插入患者直腸肛門約4～5 cm；⑥高腿抬舉運(yùn)動(dòng),患者保持仰臥位,雙腿分開,雙臂伸直后,患者兩腿分別抬高30°,并交替彎曲,患者每次運(yùn)動(dòng)5～10 min,5～10 次/d；⑦腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：患者伸直雙手并雙膝跪地,雙手平放在床上后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)腰部,每次動(dòng)作持續(xù)10～30 s,連續(xù)進(jìn)行5 組/d；⑧舉重訓(xùn)練：3 次/d：患者采取雙膝跪姿姿勢(shì),將兩腿放在床面上交替抬高,每組持續(xù)15～30 s,連續(xù)5 組,5 次/d。患者經(jīng)直腸功能訓(xùn)練后,如出現(xiàn)排便困難呈25 min 以上,并且大便干燥,嵌頓肛門中,則用開塞露或?yàn)a藥栓劑,來(lái)輔助排便。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者自我控便能力(直腸靜息壓、直腸排便收縮壓、直腸最大耐受量)、肛門功能恢復(fù)情況、拔尿管后首次排尿情況、生活質(zhì)量評(píng)分。①患者拔尿管后首次排尿情況：無(wú)需任何誘導(dǎo)方法即可自行排尿,排尿過(guò)程平穩(wěn)的患者為順利；存在自行排尿困難的患者,臨床需要采取腹部按摩、聽流水聲等輔助措施刺激患者排尿等的患者為輔助；患者自行排尿困難,并且采取輔助措施后仍不能自行排尿,需重新導(dǎo)尿的患者為再次導(dǎo)尿。②患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)效果比較參考臨床關(guān)于肛腸腫瘤外科肛門功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),記錄患者術(shù)后首次排便時(shí)間,并于患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括排便意向、患者肛門控制能力、患者肛門應(yīng)激功能、排便時(shí)間次數(shù)4 項(xiàng)。每項(xiàng)1～3 分,滿分12 分。評(píng)分越高證明患者肛門功能越好。優(yōu)秀為患者評(píng)分≥10 分；良好為患者5≤評(píng)分＜10 分；較差為患者評(píng)分＜5 分。臨床優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。③患者自我控便能力比較測(cè)量方法,于患者出院前采用肛腸壓力檢測(cè)儀,合肥奧園科技發(fā)展有限公司生產(chǎn),測(cè)定患者直腸靜息壓、直腸排便收縮壓,應(yīng)激患者直腸最大耐受量。④生活質(zhì)量評(píng)分比較采用大便失禁患者生活質(zhì)量量表(FIQL)包括生活方式15 項(xiàng),心理干預(yù)10 項(xiàng),自我感受20 項(xiàng),窘迫尷尬25 項(xiàng),各項(xiàng)按1～10 分取分,加權(quán)取平均分,分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好,于患者術(shù)后3 個(gè)月電話隨訪完成FIQL 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我控便能力比較 試驗(yàn)組患者直腸靜息壓、直腸排便收縮壓、直腸最大耐受量均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.550、16.452、12.938,P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我控便能力比較()

表1 兩組患者自我控便能力比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者肛門功能恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)效果優(yōu)良率83.33%高于對(duì)照組的50.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.500,P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者肛門功能恢復(fù)情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者拔尿管后首次排尿情況比較 試驗(yàn)組患者拔尿管后首次排尿情況順利占比50.00%高于對(duì)照組的23.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.593,P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者拔尿管后首次排尿情況比較［n(%)］

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 試驗(yàn)組患者治療后生活方式、心理干預(yù)、自我感受、窘迫尷尬評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=208.629、310.990、105.596、40.952,P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(,分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

系統(tǒng)性排便功能訓(xùn)練有利于患者排便反射的修復(fù),由于手術(shù)使脊髓神經(jīng)損傷,使腸感受便意的骶神經(jīng)功能受損,導(dǎo)致腸麻痹,尤其是患者上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脊髓損傷,會(huì)使患者失去對(duì)括約肌的控制,導(dǎo)致無(wú)法提升腹壓,從而導(dǎo)致患者肛門直腸出現(xiàn)系統(tǒng)性問(wèn)題,從而導(dǎo)致便秘［5］。根據(jù)臨床研究,直腸活動(dòng)主要受S2副交感神經(jīng)支配,其具有特殊的感覺功能,能為大腦提供正確腸壓［6］。在系統(tǒng)性排便功能訓(xùn)練中,有助于恢復(fù)患者手術(shù)后結(jié)腸自主蠕動(dòng)收縮情況,由于腸壓感覺神經(jīng)輸出通路是通過(guò)S2～4節(jié)實(shí)現(xiàn)的,因此這種脊髓反射,可以通過(guò)用手指定期刺激直腸黏膜,促進(jìn)排便反射的建立實(shí)現(xiàn),由于刺激結(jié)腸能產(chǎn)生強(qiáng)烈蠕動(dòng),并且能放松肛門外括約肌,引起排便［7,8］。在本臨床研究中,試驗(yàn)組患者的排便效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明系統(tǒng)性排便功能訓(xùn)練可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)增加,可減少糞便在腸道的儲(chǔ)存時(shí)間,減少糞便水分的再吸收,使排便更順暢,減少排便時(shí)間及便秘的發(fā)生率［9］。通過(guò)飯后大約40 min 的腹部按摩,能使患者建立通過(guò)皮膚和直腸,刺激條件反射的作用,從而促進(jìn)患者感覺反饋的傳遞,而增強(qiáng)腸道活動(dòng),提拉肛門括約肌能有效緩解其內(nèi)外括約肌痙攣,并促進(jìn)盆底肌肉力量增加對(duì)括約肌的控制,手指能刺激患者低位排便中樞反射的形成［10］。因此,在系統(tǒng)性排便功能訓(xùn)練作用下,患者排便時(shí)間會(huì)縮短,并能減少其引起的不良反應(yīng)。

綜上所述,對(duì)進(jìn)行完直腸癌手術(shù)的患者采取系統(tǒng)性排便功能訓(xùn)練的臨床效果顯著,值得臨床推廣。