王宇奇 王藝

隨著人們飲食結構的改變,及肉類攝入量的增加,直腸癌的發(fā)病率逐年增加,是消化道常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率約占總癌癥的32.15%［1］,尤其我國直腸癌以低位較為常見,手術是其治療金標準。隨著醫(yī)學水平的進步,且隨著吻合器使用技術水平的提高,術中保留患者肛門括約肌的臨床實例越來越多,即在切除患者腫瘤的同時,保留原有肛門功能,提高患者生活質量,低位直腸癌根治術由于手術范圍大、患者臟器暴露時間長,更易刺激或損傷參與排便反射神經(jīng),導致肛門收縮無力,排便系統(tǒng)協(xié)同失調,并發(fā)排便異常,有的患者出現(xiàn)大便失禁,多數(shù)患者常有一系列胃腸道癥狀,如排便排氣過度、肛周疼痛等［2］。研究表明,53.2%～77.3%的患者術后會出現(xiàn)大便失禁［3］。直腸癌根治術不僅能切除腫瘤病灶,而且不同程度地破壞了患者腸道的正常形態(tài),導致直腸充盈協(xié)調性受損,影響患者排便控制能力。以往進行單一排便控制指導訓練,逐步促進患者術后康復,但臨床報告顯示,患者康復效果有很大差異［4］。為了減輕患者的痛苦,作者借鑒系統(tǒng)理論,旨在探討系統(tǒng)性排便功能訓練對進行完直腸癌手術的患者的影響分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年12 月在大連大學附屬新華醫(yī)院肛腸科的60 例進行完直腸癌手術的患者,隨機分為試驗組和對照組,每組30 例。對照組患者年齡42.40～64.40 歲,平均年齡(55.80±4.47)歲。試驗組年齡43.50～66.90 歲,平均年齡(56.90±4.52)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者意識清晰,知情同意；術前均經(jīng)活檢確診為直腸癌,高中低分化腺癌,腫瘤下緣距肛門3～6 cm,患者行低位前切除術,以及腹腔鏡下全直腸系膜切除術,所有患者均采用雙針吻合術保留肛門,即經(jīng)患者肛門放置吻合器,完成低位和超低位盆腔結腸—肛門吻合術；患者年齡＞18 歲。排除標準：有腹腔鏡手術禁忌證者；惡性病變血液病、傳染病患者；有精神病史或存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；存在有嚴重肝腎功能不全者；有不能配合研究的患者；有營養(yǎng)不良和凝血功能不全患者；有嚴重肛周膿腫或存在消化性潰瘍等胃腸道疾病者。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)術后指導,告知患者術后注意休息,盡快下床運動,進行提肛肌訓練,清淡飲食。試驗組給予系統(tǒng)性排便功能訓練：①腹部按摩訓練：患者每日三餐后1 h 呈仰臥位,將雙手掌放在患者腹部并順時針按摩3～5 次；②脊柱摩擦訓練：患者呈側臥位,沿脊柱從上到下摩擦多次,后用手掌掌心按摩患者骶骨大約3～8 次,如患者腹脹用松香油熱敷其腹部；③肛門牽引訓練：協(xié)助患者保持臥位,用食指拉伸患者肛周括約肌大約15～20 次；④盆底肌肉訓練：訓練患者收緊放松肛門至少5 s,后放松后重復進行,15～30 次/d；⑤指直腸刺激訓練：患者保持左側臥位,戴上手套,在食指上涂抹潤滑油,慢慢插入患者直腸肛門約4～5 cm；⑥高腿抬舉運動,患者保持仰臥位,雙腿分開,雙臂伸直后,患者兩腿分別抬高30°,并交替彎曲,患者每次運動5～10 min,5～10 次/d；⑦腰椎旋轉運動：患者伸直雙手并雙膝跪地,雙手平放在床上后緩慢轉動腰部,每次動作持續(xù)10～30 s,連續(xù)進行5 組/d；⑧舉重訓練：3 次/d：患者采取雙膝跪姿姿勢,將兩腿放在床面上交替抬高,每組持續(xù)15～30 s,連續(xù)5 組,5 次/d。患者經(jīng)直腸功能訓練后,如出現(xiàn)排便困難呈25 min 以上,并且大便干燥,嵌頓肛門中,則用開塞露或瀉藥栓劑,來輔助排便。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者自我控便能力(直腸靜息壓、直腸排便收縮壓、直腸最大耐受量)、肛門功能恢復情況、拔尿管后首次排尿情況、生活質量評分。①患者拔尿管后首次排尿情況：無需任何誘導方法即可自行排尿,排尿過程平穩(wěn)的患者為順利；存在自行排尿困難的患者,臨床需要采取腹部按摩、聽流水聲等輔助措施刺激患者排尿等的患者為輔助；患者自行排尿困難,并且采取輔助措施后仍不能自行排尿,需重新導尿的患者為再次導尿。②患者術后肛門功能恢復效果比較參考臨床關于肛腸腫瘤外科肛門功能的分級標準,記錄患者術后首次排便時間,并于患者達到出院標準時進行評價,包括排便意向、患者肛門控制能力、患者肛門應激功能、排便時間次數(shù)4 項。每項1～3 分,滿分12 分。評分越高證明患者肛門功能越好。優(yōu)秀為患者評分≥10 分；良好為患者5≤評分＜10 分；較差為患者評分＜5 分。臨床優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。③患者自我控便能力比較測量方法,于患者出院前采用肛腸壓力檢測儀,合肥奧園科技發(fā)展有限公司生產(chǎn),測定患者直腸靜息壓、直腸排便收縮壓,應激患者直腸最大耐受量。④生活質量評分比較采用大便失禁患者生活質量量表(FIQL)包括生活方式15 項,心理干預10 項,自我感受20 項,窘迫尷尬25 項,各項按1～10 分取分,加權取平均分,分數(shù)越高表明生活質量越好,于患者術后3 個月電話隨訪完成FIQL 評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我控便能力比較 試驗組患者直腸靜息壓、直腸排便收縮壓、直腸最大耐受量均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.550、16.452、12.938,P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我控便能力比較()

表1 兩組患者自我控便能力比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者肛門功能恢復情況比較 試驗組患者術后肛門功能恢復效果優(yōu)良率83.33%高于對照組的50.00%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.500,P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者肛門功能恢復情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者拔尿管后首次排尿情況比較 試驗組患者拔尿管后首次排尿情況順利占比50.00%高于對照組的23.33%,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.593,P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者拔尿管后首次排尿情況比較［n(%)］

2.4 兩組患者生活質量比較 試驗組患者治療后生活方式、心理干預、自我感受、窘迫尷尬評分均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(t=208.629、310.990、105.596、40.952,P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質量比較(,分)

表4 兩組患者生活質量比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

系統(tǒng)性排便功能訓練有利于患者排便反射的修復,由于手術使脊髓神經(jīng)損傷,使腸感受便意的骶神經(jīng)功能受損,導致腸麻痹,尤其是患者上肢運動神經(jīng)元脊髓損傷,會使患者失去對括約肌的控制,導致無法提升腹壓,從而導致患者肛門直腸出現(xiàn)系統(tǒng)性問題,從而導致便秘［5］。根據(jù)臨床研究,直腸活動主要受S2副交感神經(jīng)支配,其具有特殊的感覺功能,能為大腦提供正確腸壓［6］。在系統(tǒng)性排便功能訓練中,有助于恢復患者手術后結腸自主蠕動收縮情況,由于腸壓感覺神經(jīng)輸出通路是通過S2～4節(jié)實現(xiàn)的,因此這種脊髓反射,可以通過用手指定期刺激直腸黏膜,促進排便反射的建立實現(xiàn),由于刺激結腸能產(chǎn)生強烈蠕動,并且能放松肛門外括約肌,引起排便［7,8］。在本臨床研究中,試驗組患者的排便效果明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明系統(tǒng)性排便功能訓練可以促進腸蠕動增加,可減少糞便在腸道的儲存時間,減少糞便水分的再吸收,使排便更順暢,減少排便時間及便秘的發(fā)生率［9］。通過飯后大約40 min 的腹部按摩,能使患者建立通過皮膚和直腸,刺激條件反射的作用,從而促進患者感覺反饋的傳遞,而增強腸道活動,提拉肛門括約肌能有效緩解其內外括約肌痙攣,并促進盆底肌肉力量增加對括約肌的控制,手指能刺激患者低位排便中樞反射的形成［10］。因此,在系統(tǒng)性排便功能訓練作用下,患者排便時間會縮短,并能減少其引起的不良反應。

綜上所述,對進行完直腸癌手術的患者采取系統(tǒng)性排便功能訓練的臨床效果顯著,值得臨床推廣。