張美卓 范燕平 黃進榮

分娩屬于女性一個極為特殊的生理過程,分娩時會因?qū)m縮、軟產(chǎn)道受損誘發(fā)嚴重的疼痛感,進而會導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺濃度異常增高,從而會加重宮縮疼痛,延長分娩時間且增加分娩難度,部分產(chǎn)婦因無法耐受疼痛加之對自身及胎兒的擔(dān)憂會強烈要求轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)?，F(xiàn)階段我國剖宮產(chǎn)率明顯超出設(shè)定標準。分娩時合理有效的鎮(zhèn)痛,對改善產(chǎn)婦心理及生理狀態(tài)具有積極作用,有助于促進順利分娩,同時也可降低剖宮產(chǎn)率,避免機體遭受手術(shù)創(chuàng)傷。無痛分娩指的是分娩同時開展分娩鎮(zhèn)痛,合理應(yīng)用不會對宮縮及母嬰健康產(chǎn)生影響的鎮(zhèn)痛藥物,阻斷痛感神經(jīng)末梢傳遞從而降低疼痛感,目的為促進自然分娩及保證母嬰健康［1］。本次研究探究羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外麻醉用于無痛分娩對分娩結(jié)局及應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年5 月在本院建檔分娩的產(chǎn)婦120 例作為研究對象,征求產(chǎn)婦意愿后分為觀察組(68 例)與對照組(52 例)。納入標準：單胎足月符合自然分娩標準產(chǎn)婦,觀察組自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛,產(chǎn)婦及家屬均對研究知情,并簽署知情同意書。排除標準：具備明確剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦、麻醉禁忌產(chǎn)婦。對照組年齡23～38 歲,平均年齡(30.85±2.62)歲；觀察組年齡25～40 歲,平均年齡(31.06±2.99)歲。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本院倫理委員會準許并備案本次研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 產(chǎn)婦選擇自然分娩,護理人員密切關(guān)注產(chǎn)程情況,給予指導(dǎo)和輔助,不實施鎮(zhèn)痛措施。

1.2.2 觀察組 產(chǎn)婦選擇無痛分娩：予以產(chǎn)婦羅哌卡因聯(lián)合芬太尼連續(xù)硬膜外麻醉,宮口打開2～4 cm 后觀察宮縮規(guī)律,協(xié)助產(chǎn)婦保持左側(cè)臥位,硬膜外穿刺位置選擇L2～3腰椎間隙處,成功穿刺后于硬膜外留置導(dǎo)管。硬膜外給予2%利多卡因3 ml,觀察5 min 無異常后,給予0.09%羅哌卡因+2 μg/ml 芬太尼+生理鹽水共10 ml,觀察無不良反應(yīng)后,使用自控鎮(zhèn)痛泵硬膜外持續(xù)給藥,泵內(nèi)注入0.09%羅哌卡因和2 μg/ml 芬太尼混合液,連續(xù)給藥速度設(shè)定為6 ml/h,時間鎖定于20 min,最大劑量為20 ml/h,單次自控給藥劑量設(shè)定為6 ml。無痛分娩過程中需要密切監(jiān)測孕婦生命體征及胎心率。第一產(chǎn)程結(jié)束后停止給予鎮(zhèn)痛藥物,硬膜外導(dǎo)管于順利分娩后2 h 后移除。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 對比兩組各產(chǎn)程分娩時間及疼痛評分 疼痛程度采用視覺模擬評分量表(VAS)評估,0 分為無痛,10 分為劇痛,分值越低表明疼痛感越低,說明麻醉鎮(zhèn)痛效果越好［2］。

1.3.2 對比兩組分娩結(jié)局及不良反應(yīng)發(fā)生情況 分娩結(jié)局包括自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。

1.3.3 對比兩組分娩后產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標 分娩后抽取血液分離血清測定CRP 及PA 水平［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各產(chǎn)程分娩時間及疼痛評分對比 觀察組第一、二產(chǎn)程分娩時間均短于對照組,疼痛評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各產(chǎn)程分娩時間及疼痛評分對比()

表1 兩組各產(chǎn)程分娩時間及疼痛評分對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組分娩結(jié)局對比 觀察組自然分娩率高于對照組,剖宮產(chǎn)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組陰道助產(chǎn)率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組分娩結(jié)局對比［n(%)］

2.3 兩組分娩后應(yīng)激反應(yīng)指標對比 分娩后,觀察組CRP、PA 水平均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組分娩后應(yīng)激反應(yīng)指標對比(,mg/L)

表3 兩組分娩后應(yīng)激反應(yīng)指標對比(,mg/L)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 分娩過程中,兩組均無嚴重不良反應(yīng),觀察組僅有1 例表現(xiàn)為惡心嘔吐,及時處理后癥狀消失。

3 討論

分娩為女性較為特殊的生理過程,分娩過程中因?qū)m縮、宮頸擴張及牽拉都會導(dǎo)致產(chǎn)婦存在嚴重疼痛。大部分產(chǎn)婦特別是初產(chǎn)婦因為心理緊張,會導(dǎo)致交感神經(jīng)異常興奮從而加重心臟負荷,導(dǎo)致疼痛感及胎兒宮內(nèi)窘迫幾率增加［4］。綜合因素會提升機體應(yīng)激反應(yīng),進而會影響神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng),誘發(fā)異常生理變化,從而會對分娩過程、產(chǎn)婦及胎兒造成不利影響。合理鎮(zhèn)痛有助于降低分娩過程產(chǎn)婦的不良心理反應(yīng),進而調(diào)整大腦中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)宮縮作用,能放松盆底肌狀態(tài),使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)降低,改善分娩疼痛,降低能量消耗［5］。為了能夠降低分娩時的疼痛感,學(xué)者們積極探究更為切實有效且安全的分娩鎮(zhèn)痛方案。分娩鎮(zhèn)痛最為理想的狀態(tài)為,藥物使用方便,起效迅速,鎮(zhèn)痛效果理想,可滿足分娩整體過程,確保孕婦始終保持清醒狀態(tài),不會對產(chǎn)婦的運動及宮縮產(chǎn)生異常影響,最為重要的是不會影響母嬰健康及安全,另外手術(shù)方式需轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)時不會對手術(shù)產(chǎn)生不利影響。

目前臨床在無痛分娩中通常會選擇硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛藥物包括羅哌卡因、布比卡因、芬太尼等,根據(jù)產(chǎn)婦實際情況選擇單獨或是聯(lián)合用藥,但是鑒于布比卡因存在心臟和神經(jīng)毒性,不良反應(yīng)發(fā)生率較高,目前臨床應(yīng)用較少［6］。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥植柯樽硭幬?藥效持久,臨床應(yīng)用顯示人體耐受性良好,且不會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生過大毒性影響,低濃度給藥即可實現(xiàn)良好的感覺及運動神經(jīng)分離阻滯作用,且可保證胎盤正常血運,不會對新生兒產(chǎn)生明顯影響,安全性得到驗證。芬太尼為短效鎮(zhèn)痛藥物,可確保血液動力學(xué)穩(wěn)定,有助于提升鎮(zhèn)痛有效性,降低麻醉藥物使用劑量,降低不良反應(yīng),提升使用安全性［7］。聯(lián)合使用可提升局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果,且可減少羅哌卡因使用量,進而顯著提升鎮(zhèn)痛安全性。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組第一、二產(chǎn)程分娩時間均短于對照組,疼痛評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明選擇無痛分娩可降低各個產(chǎn)程疼痛程度,進而縮短各個產(chǎn)程分娩時間,證實無痛分娩對于縮短分娩時間具有積極作用。觀察組自然分娩率高于對照組,剖宮產(chǎn)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示實施無痛分娩選擇合理鎮(zhèn)痛藥物,可降低分娩疼痛感,避免過度疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦無法耐受或是產(chǎn)程過長轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)。分娩后,觀察組CRP、PA水平均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分娩疼痛對于人體屬于特殊創(chuàng)傷,會刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)從而對免疫功能產(chǎn)生不同程度影響,應(yīng)激狀態(tài)下機體的CRP 水平顯著增高,臨床中通常利用CRP 作為判斷應(yīng)激水平的關(guān)鍵指標,反映應(yīng)激水平靈敏度理想,組織受損越嚴重,CRP 水平越高［8］。PA 作為一種血漿轉(zhuǎn)運蛋白,由肝細胞合成,屬于宿主防御類物質(zhì),具有非特異性,對于應(yīng)激反應(yīng)中存在于循環(huán)系統(tǒng)中的有毒代謝物可發(fā)揮良好的清除效果,并促進其消耗［9-12］。研究結(jié)果證實,選擇無痛分娩的產(chǎn)婦,分娩后CRP 水平顯著低于正常分娩,PA 水平高于正常分娩,證實無痛分娩麻醉中運用羅哌卡因復(fù)合芬太尼能有效降低分娩疼痛感,緩解產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)；兩組均無嚴重不良反應(yīng),表明無痛分娩運用鹽酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼安全性理想。

綜上所述,無痛分娩麻醉中運用羅哌卡因聯(lián)合芬太尼,可獲得良好麻醉效果且安全性理想,能確切降低分娩疼痛感,改善應(yīng)激反應(yīng),提升自然分娩率,值得臨床推廣運用。