胡月

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae,MP)是呼吸道感染的常見(jiàn)病原體,MP 感染的臨床表現(xiàn)多種多樣,可為咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等。我國(guó)上海和北京兩地成人社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)中MP 的比例分別高達(dá)26.7% 和22.3%,有文獻(xiàn)報(bào)道甚至高達(dá)40%［1,2］。雖然肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)通常被認(rèn)為預(yù)后良好,但也可引起各種肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥,如閉塞性細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎、腦炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、溶血性貧血等［3］。目前MPP 的診斷主要依靠MP 的血清學(xué)檢測(cè)和胸部影像學(xué)檢查,但對(duì)一些臨床和影像學(xué)不能與急性肺炎鑒別的病例以及無(wú)法或不適宜進(jìn)行影像學(xué)檢查的患者來(lái)說(shuō),希望可以找到其他臨床指標(biāo)對(duì)MPP 做出鑒別,因此,本研究回顧性分析本院成人MPP 的臨床特征及C 反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)對(duì)成人MPP 的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年1～12 月門(mén)診診斷為MP 感染的211 例患者的病歷資料,患者中位年齡為28(24,36)歲；其中男64 例,女147 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均出現(xiàn)發(fā)熱或(和)呼吸道癥狀,呼吸道癥狀包括：咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等；MP 感染診斷依靠膠體金法檢測(cè)外周血清肺炎支原體免疫球蛋白M(MP-IgM)抗體,均檢測(cè)為MP-IgM 抗體陽(yáng)性；診斷為MPP 的患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＜18 歲；合并其他部位感染；合并流感病毒感染；入院前服用糖皮質(zhì)激素或有哮喘、反復(fù)呼吸道感染、慢性心肺疾病、風(fēng)濕病和免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病的患者。按照胸部CT 結(jié)果,將MP 感染患者分為MPP 組(42 例)和除肺炎外的呼吸道感染(respiratory tract infection other than pneumonia,RTIOP)組(169 例)。

1.2 方法 收集兩組患者的病歷資料,包括人口學(xué)資料、癥狀、體征、血常規(guī)、CRP、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)及胸部CT 結(jié)果等。對(duì)比兩組臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,分析本院成人MPP 的臨床特征及CRP 對(duì)成人MPP 的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(P25,P75)］表示,采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC)及曲線下面積(area under the curve,AUC)、Logistic 回歸分析評(píng)估CRP 對(duì)成人MPP 的診斷效能。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征對(duì)比 MPP 組年齡、體溫及咳嗽、胸痛、雙肺呼吸音粗、干濕性啰音占比均高于RTIOP 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組性別、發(fā)熱、咽痛、惡心、腹瀉、咽充血、扁桃體腫大情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MPP 組與RTIOP 組臨床特征［M(P25,P75),n(%)］

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比 MPP 組中位CRP 水平為52(31,91)mg/L,高于RTIOP 組的12(6,31)mg/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、PCT、IL-6 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較［M(P25,P75)］

2.3 MPP 患者的胸部CT 表現(xiàn) 42 例MPP 患者主要以單肺病變?yōu)橹?占71.4%；左肺病變(88.1%)多于右肺病變(40.5%),累及下葉占69.0%。實(shí)變、模糊影、磨玻璃影、樹(shù)芽征占比分別為47.6%、35.7%、26.2%、16.7%。見(jiàn)表3。

表3 MPP 胸部CT 表現(xiàn)［n(%),n=42］

2.4 CRP 對(duì)MPP 的診斷效能分析 Logistic 回歸分析顯示：血清CRP 是MPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表4。ROC 分析顯示：血清CRP 可作為診斷MPP 的輔助臨床標(biāo)志物,AUC 為0.83,血清CRP 的最佳截?cái)嘀禐?2.2 mg/L,靈敏度和特異度分別為89.7%和65.3%。見(jiàn)圖1,表5。

表4 Logistic 回歸分析

圖1 CRP 對(duì)MPP 診斷價(jià)值的ROC 曲線

表5 CRP 對(duì)MPP 診斷價(jià)值的ROC 分析

3 討論

MPP 在冬春季節(jié)為發(fā)病高峰,以青壯年多見(jiàn),可有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、疲乏、頭痛、肌痛及惡心等癥狀,可通過(guò)呼吸道飛沫和長(zhǎng)時(shí)間的密切接觸傳播,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例一般正常,肺部陽(yáng)性體征少［5］,近年來(lái)因其引起的肺內(nèi)外并發(fā)癥而被廣泛關(guān)注。

目前門(mén)診MP 診斷主要依靠膠體金法檢測(cè)外周血MP-IgM抗體,一般來(lái)說(shuō),MP感染后的潛伏期為1～3周,MP-IgM 抗體在感染1 周內(nèi)出現(xiàn),3～4 周達(dá)到高峰,因此出現(xiàn)癥狀時(shí)MP-IgM 抗體易于被檢測(cè)到［6］。Li 等［7］發(fā)現(xiàn)膠體金法檢測(cè)MP-IgM 抗體的靈敏度和特異性分別為97.4%和100.0%,且操作簡(jiǎn)單快速,因此應(yīng)用膠體金法檢測(cè)MP-IgM 抗體可被廣泛應(yīng)用于MP 的診斷中。

本研究中MPP 組的中位年齡為37(29,52)歲,明顯高于RTIOP 組的27(23,33)歲,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),可見(jiàn)MP 感染主要見(jiàn)于青壯年人群,年齡較大者可能更易發(fā)展為肺炎,與之前的報(bào)道一致［2,5,8-15］。MPP 組中位體溫為39.0(38.5,39.5)℃,臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱(90.5%)、咳嗽(88.1%)、咽痛(45.2%)、惡心(19.0%)、腹瀉(9.5%)、胸痛(7.1%),陽(yáng)性體征以顯著的咽部充血、扁桃體腫大、雙肺呼吸音粗及干濕性啰音為主。與之前報(bào)道一致［9］。

MPP 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常,血清CRP 為52(31,91)mg/L,與國(guó)外研究結(jié)果相似［14,16］。CRP 是機(jī)體由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,其水平升高時(shí)提示發(fā)生了炎癥反應(yīng),是反映機(jī)體炎性反應(yīng)的一種非特異性標(biāo)志物。CRP 可激活機(jī)體中的補(bǔ)體,進(jìn)而增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用,清除致病微生物以保護(hù)機(jī)體組織［17,18］。MPP 的PCT 為0.07(0.05,0.09)ng/ml,表明MPP 引起的機(jī)體炎性反應(yīng)較低。與之前報(bào)道相似［19］。

有關(guān)MPP 的好發(fā)部位目前還存在爭(zhēng)議,有學(xué)者報(bào)道支原體肺炎無(wú)好發(fā)部位［20］,本研究中主要以單肺病變?yōu)橹?累及下葉者最多,與部分國(guó)內(nèi)外研究一致［9,10,13,21,22］,在病灶特點(diǎn)中,以實(shí)變最多,其次為模糊影、磨玻璃影、樹(shù)芽征。曲丹等［21］報(bào)道MPP以磨玻璃影最多,其次為實(shí)變。Reittner 等［23］和與Shangguan 等［13］報(bào)道MPP 以結(jié)節(jié)影、磨玻璃影最多見(jiàn),不同CT 表現(xiàn)可能提示疾病發(fā)展的不同階段［20］。

國(guó)外研究表明CRP 水平與感染程度存在確切關(guān)系［24］,可使用CRP 對(duì)肺炎進(jìn)行輔助診斷［16,25］,Flanders 等［16］對(duì)71 例懷疑肺炎患者的門(mén)診病歷進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)使用CRP＞50 mg/L 為截?cái)嘀禃r(shí),診斷肺炎的靈敏度和特異度分別為74%和90%。Almirall 等［24］將210 例確診為肺炎的患者、84 例健康成人及25 例下呼吸道感染患者(除肺炎外)進(jìn)行對(duì)比研究,得出結(jié)論血清CRP＞33 mg/L 是區(qū)分肺實(shí)質(zhì)感染和下呼吸道感染(除肺炎外)的有用標(biāo)志物,CRP＞106 mg/L 可預(yù)測(cè)肺炎是否需住院治療。Koster 等［25］報(bào)道當(dāng)CRP 截?cái)嘀禐?5 mg/L 時(shí),診斷肺炎靈敏度為100%。Castro-Guardiola 等［26］和Smith 等［27］報(bào)道對(duì)成人肺炎住院患者的研究中,使用CRP≥50 mg/L 為截?cái)嘀禃r(shí),靈敏度接近100%,特異度＞90%,使用抗感染治療有效后CRP迅速下降,若CRP 持續(xù)升高或3～5 d 未下降,死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加［27］。Hopstaken 等［28］發(fā)現(xiàn)可通過(guò)SS 模型［干咳、腹瀉和體溫≥38℃加上CRP＞10 mg/L 或血沉(ESR)＞10 mm/h］預(yù)測(cè)肺炎。本研究發(fā)現(xiàn)CRP 可作為診斷MPP 的輔助臨床標(biāo)志物,ROC 分析發(fā)現(xiàn)CRP 用于預(yù)測(cè)MPP 的AUC 為0.83,最佳截?cái)嘀禐?2.2 mg/L,靈敏度和特異度分別為89.7%和65.3%。國(guó)外研究中CRP 截?cái)嘀灯毡檩^本研究高,可能與國(guó)外研究中CAP 的病原體以肺炎鏈球菌為主,還包括有肺炎病原體、病毒等多種病原體,而本研究中肺炎病原體僅為MP,而細(xì)菌性肺炎的CRP 水平往往較MPP 高［29-31］。

需要注意的是,CRP 是炎癥急性期的非特異標(biāo)志物,它可能還受到性別、年齡、吸煙史、飲酒史及基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響,因此,如果CRP 水平在應(yīng)用有效抗感染藥物后出現(xiàn)下降可對(duì)MPP 診斷提供更有力的證據(jù)［24］。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究中的病例未進(jìn)行其他病原體檢測(cè),如肺炎衣原體、軍團(tuán)菌及病毒等,不能判斷是否存在其他病原體的混合感染；其次,僅使用膠體金法對(duì)MP 的急性期抗體進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè),未檢測(cè)恢復(fù)期與急性期抗體滴度或進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)。此外,本研究樣本量有限且為回顧性研究,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

綜上所述,對(duì)于MP 感染患者,血清CRP≥22.2 mg/L 可作為MPP 區(qū)別于RTIOP 的有效臨床標(biāo)志物,可能對(duì)一些臨床和影像學(xué)不能與肺炎鑒別、無(wú)法或不適宜進(jìn)行影像學(xué)檢查的患者有一定的臨床價(jià)值。