古遠(yuǎn)云 李金鳳 陳輝 許志剛 歐雪梅

【摘要】? 目的? 探討全科醫(yī)師對(duì)社區(qū)慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者實(shí)施中醫(yī)干預(yù)的技術(shù)及效果。方法? 選取2018年6月- 2021年6月在門診就診的104例COPD患者為研究對(duì)象，按照組間性別、年齡、病程、疾病分級(jí)等基本資料均衡可比的原則進(jìn)行分組，對(duì)照組52例進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療和門診、社區(qū)隨訪管理，觀察組52例實(shí)施社區(qū)中醫(yī)干預(yù)。對(duì)兩組的呼吸困難評(píng)分、肺功能指標(biāo)、6min步行距離、加重次數(shù)、住院時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果? 觀察組患者干預(yù)后的呼吸困難指數(shù)評(píng)分（modified British medical research council，MMRC）低于對(duì)照組，干預(yù)后的1s用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、1s用力呼氣容積肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、6min步行距離均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的加重次數(shù)少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組;圣喬治呼吸問卷（st Gorge's respiratory questionnaire，SGRQ）評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 由全科醫(yī)師對(duì)社區(qū)COPD患者實(shí)施中醫(yī)干預(yù)的效果理想，臨床可行性高。

【關(guān)鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾病;社區(qū);中醫(yī)干預(yù)：全科醫(yī)師

中圖分類號(hào)? R259? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2022）15--03

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床比較多見、常發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病[1]，在慢性病中是病死率比較高的一種。COPD患者在出院后容易出現(xiàn)遵醫(yī)行為差的情況[2]，對(duì)治療效果產(chǎn)生不良影響，往往會(huì)引起疾病急性加重，增加患者的住院次數(shù)及時(shí)間。因此，需要對(duì)居家治療的患者加強(qiáng)健康管理。社區(qū)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心是COPD防治的主要場(chǎng)所，提高社區(qū)COPD防治水平是預(yù)防其病情反復(fù)加重、減輕肺功能不斷惡化、提高患者生存質(zhì)量的重要途徑。我國(guó)在2007年《慢性阻塞性肺疾病防治指南》中也提到社區(qū)定期隨訪管理，但缺乏根據(jù)中國(guó)的實(shí)際情況社區(qū)全科醫(yī)生COPD防治內(nèi)容。另外COPD患者多采用長(zhǎng)效支氣管舒張劑進(jìn)行治療，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多。中醫(yī)將COPD納入肺脹范疇，在COPD的防治中有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)門診、社區(qū)COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施中醫(yī)方法干預(yù)，能夠促進(jìn)患者療效的提升。本研究對(duì)社區(qū)COPD患者實(shí)施中醫(yī)干預(yù)，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2018年6月- 2021年6月在門診就診的104例COPD患者為研究對(duì)象。按照組間性別、年齡、病程、疾病分級(jí)等基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組52例。對(duì)照組男31例，女21例;年齡61～78歲，平均年齡66.08±2.33歲;病程2～8年，平均病程4.01±0.60年;疾病分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)4例。觀察組男32例，女20例;年齡60～80歲，平均年齡66.12±2.37歲;病程3～9年，平均病程4.10±0.65年。疾病分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)6例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：以2017GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷指南以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）為參照。

（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲;語言表達(dá)能力較強(qiáng)者;知情同意并自愿參與者。

（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：非氣虛血瘀痰阻癥候群COPD穩(wěn)定期患者或存在其他肺部疾病的患者;合并有其他嚴(yán)重心、肝、腎、腦、惡性腫瘤等并發(fā)癥的患者;存在癌癥、自身免疫性疾病的患者;近期出現(xiàn)急性加重發(fā)作者;語言表達(dá)能力太差不能完成全部研究過程或不愿意參與研究的患者;此次研究期間失訪的患者。

1.2? 干預(yù)方法

1.2.1? 對(duì)照組? 采用常規(guī)門診、社區(qū)隨訪管理，患者接受常規(guī)西醫(yī)治療，即：COPDⅠ級(jí)患者口服茶堿緩釋片0.1g，2次/d，COPDⅡ級(jí)患者吸入沙美特羅（1～2次/d），COPDⅢ級(jí)患者吸入噻托溴銨（1～2次/d），連續(xù)治療24周。由門診、社區(qū)安排兼職人員定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，未實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施。

1.2.2? 觀察組? 采用中醫(yī)干預(yù)，具體方法如下：

（1）健康檔案：收集并整理患者的相關(guān)資料，建立個(gè)體化的健康檔案，全面評(píng)估患者的疾病狀況、家庭情況、健康知識(shí)掌握程度，制定個(gè)體化的社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)管理方案。

（2）中藥口服：參蛤益肺膠囊口服，4粒/次，3次/d。全科醫(yī)生詳細(xì)告知患者用藥方法和注意事項(xiàng)，告知患者及其家屬可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)方法。

（3）中藥穴位敷貼：敷貼穴位為肺俞、風(fēng)門、膻中、定喘、膏肓、腎俞、足三里穴、列缺、尺澤、豐隆、血海等。主穴為定喘、肺俞、足三里。配穴為風(fēng)門、膻中、膏肓、腎俞、列缺、尺澤、豐隆、血海，每次取主穴以及2～3個(gè)配穴?；颊呷∽唬┞端x穴位，局部常規(guī)消毒后，取帖敷劑敷于穴位上，于6～12h后取下即可。每周1次，共計(jì)24周。視患者皮膚敏感性和反應(yīng)情況對(duì)貼敷次數(shù)進(jìn)行調(diào)整。在外敷后觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)局部發(fā)紅等正常反應(yīng)，則不需要處理;當(dāng)出現(xiàn)較大水泡、色素沉著等情況，則及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。

（4）健康宣教和隨訪：前1個(gè)月，全科醫(yī)師每隔2周電話、微信等訪視1次，訪視時(shí)詳細(xì)告知患者及其家屬關(guān)于疾病、家庭護(hù)理等方面的健康知識(shí)，鼓勵(lì)患者及其家屬提出疑問并耐心解答，糾正患者的錯(cuò)誤生活行為習(xí)慣，并告知COPD的危險(xiǎn)因素以及防治方法，關(guān)注治療情況，對(duì)患者的病變發(fā)生發(fā)展情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者及其家屬掌握呼吸功能鍛煉方法和技巧;同時(shí)借助微信平臺(tái)以文章、短視頻的形式定時(shí)推送相關(guān)健康知識(shí)。后5個(gè)月，全科醫(yī)師對(duì)患者尚未完全掌握的健康知識(shí)重點(diǎn)宣教，并檢查患者及其家屬的相關(guān)干預(yù)措施落實(shí)情況，叮囑患者家屬多監(jiān)督患者的行為習(xí)慣，家庭護(hù)理中遇到問題及時(shí)與全科醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系;全科醫(yī)師隔6個(gè)月為患者進(jìn)行肺功能檢查1次。

1.3? 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）呼吸困難嚴(yán)重程度：對(duì)干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后兩組患者的呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，其中呼吸困難指數(shù)評(píng)分（modified British medical research council，MMRC）采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，0分表示呼吸順暢，4分提示存在極度呼吸困難。分值越低，呼吸狀況越好。

（2）肺功能：應(yīng)用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后的肺功能，主要包括1s用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、1s用力呼氣容積肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）;同期進(jìn)行6min步行試驗(yàn)測(cè)量?jī)山M患者的6min步行距離。

（3）干預(yù)期間兩組患者的疾病加重次數(shù)、住院時(shí)間。

（4）生活質(zhì)量：運(yùn)用圣喬治呼吸問卷（st Gorge's respiratory questionnaire，SGRQ）評(píng)估兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后的生活質(zhì)量，共包括三個(gè)維度（癥狀、活動(dòng)、對(duì)日常生活的影響），分值越低，生活質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組MMRC評(píng)分比較

社區(qū)中醫(yī)干預(yù)前，觀察組患者的MMRC評(píng)分與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組MMRC評(píng)分較干預(yù)前下降，觀察組MMRC評(píng)分明顯比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組肺功能指標(biāo)和6min步行距離比較

社區(qū)中醫(yī)干預(yù)前，兩組患者肺功能指標(biāo)和6min步行距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組肺功能指標(biāo)和6min步行距離均較干預(yù)前增高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組加重次數(shù)和住院時(shí)間比較

社區(qū)中醫(yī)干預(yù)后，觀察組患者的疾病加重次數(shù)比對(duì)照組少，住院時(shí)間比對(duì)照組更短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組SGRQ評(píng)分比較

社區(qū)中醫(yī)干預(yù)前，兩組SGRQ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組SGRQ評(píng)分較干預(yù)前升高，觀察組SGRQ評(píng)分明顯比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

COPD具有病程長(zhǎng)、病情反復(fù)的特點(diǎn)[3]，在疾病加重期患者需要入院治療，在疾病穩(wěn)定期、康復(fù)期則一般進(jìn)行居家治療，由于患者出院后缺乏系統(tǒng)、連續(xù)的指導(dǎo)，依從性較差，會(huì)出現(xiàn)不良行為習(xí)慣，對(duì)康復(fù)效果、生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)COPD患者實(shí)施積極的管理干預(yù)，不僅能延緩疾病進(jìn)展[4]，還可促進(jìn)患者肺功能、生活質(zhì)量的改善，故需要選擇有效的管理干預(yù)模式。

常規(guī)的西醫(yī)治療雖然在一定程度上能夠緩解COPD患者的臨床癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng);社區(qū)隨訪管理通過定期隨訪雖然能對(duì)COPD患者的各項(xiàng)情況有一定的了解，但是由于未連續(xù)性地對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，并不能改善患者的不健康行為，病情得不到有效控制，不利于生活質(zhì)量的提升。本研究對(duì)COPD患者實(shí)施中醫(yī)干預(yù)，參蛤益肺膠囊具有益氣活血、化痰祛瘀、補(bǔ)肺固腎的效果，可降低患者肺組織中相關(guān)炎性因子的表達(dá)[5-6]，減少炎癥細(xì)胞趨化、聚集，抗氣道重塑，起到防治COPD的作用;穴位敷貼防治病癥是依靠促進(jìn)、調(diào)節(jié)、激發(fā)人體自我調(diào)節(jié)機(jī)能和自我康復(fù)能力而實(shí)現(xiàn)疾病的轉(zhuǎn)歸。

穴位貼敷療法具有溫通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)散寒邪、調(diào)和氣血，改善血液循環(huán)，促進(jìn)和調(diào)整免疫機(jī)能等功能[7]。參蛤益肺膠囊+穴位敷貼可對(duì)患者的肺活量、補(bǔ)呼氣量有明顯的調(diào)節(jié)和改善，能改善和調(diào)節(jié)肺及支氣管的通氣功能，使呼吸道的阻力下降而對(duì)人體的免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用。全科醫(yī)師是健康管理服務(wù)的主要提供者，其在實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)的同時(shí)以電話、微信的形式為COPD患者提供持續(xù)的個(gè)體化、綜合性照顧，能夠幫助患者形成健康的生活行為習(xí)慣，能夠早期發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，促使患者在治療上的準(zhǔn)確度提高，不僅能夠提高患者及其家屬的健康知識(shí)掌握率，還可促進(jìn)患者疾病自我管理能力[8]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過社區(qū)中醫(yī)干預(yù)，患者M(jìn)MRC評(píng)分降低，肺功能明顯改善，活動(dòng)耐力顯著提高，疾病加重次數(shù)更少，因急性加重產(chǎn)生的住院時(shí)間更短，并且SGRQ評(píng)分明顯提升，說明了全科醫(yī)師實(shí)施社區(qū)中醫(yī)干預(yù)的效果顯著。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2022-01-25收稿]