賈 絢,馬曉輝,周海春,楊 麗,梁佳偉

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院/國家臨床醫(yī)學中心,浙江 杭州 310052)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生高等院校畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，也是醫(yī)學界公認的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。隨著我國新醫(yī)改"5+3"模式的開啟，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中崗位勝任力和綜合能力的培養(yǎng)提出了更高要求［1]?，F(xiàn)今的放射科規(guī)范化培訓基地重點都放在如何培訓?？茖W員上［2]，而對只在放射科培訓一個月的臨床學員重視不足，缺乏具體規(guī)范。臨床學員在培時缺乏歸屬感，培訓后缺乏雙向性的隨訪對照。如何有的放矢地進行培訓以適應臨床實踐新時期的需要？我們構(gòu)建了多元化“1+4+2”雙向遞進式教學法，即在影像醫(yī)學教育中能夠顯著提升教學質(zhì)量以及學生的學習效果和滿意度，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

從基地教學模式改革前(2018年1月至2019年6月)臨床學員中隨機抽取30名作為對照組，其中男12名，女18名，兒內(nèi)科10名，兒外科5名，超聲科9名，麻醉科2名，研究生4名，采用傳統(tǒng)教學法(lecture-based learning，LBL)；從教學模式改革后(2019年7月至2020年1月)臨床學員中隨機抽取32名作為實驗組，其中男11名，女21名，兒內(nèi)科16名，兒外科5名，超聲科1名，麻醉科1名，研究生9名，采用“1+4+2”雙向遞進式教學法。對照組年齡為(24.6±1.8)歲，實驗組為(24.1±1.3)歲，兩組學員的一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

(二)教學方法。

1.組織管理。對照組采用傳統(tǒng)方式由教學秘書總管學員培訓計劃和考勤；實驗組利用釘釘網(wǎng)絡平臺實現(xiàn)實時監(jiān)管組織管理，平臺建立輪轉(zhuǎn)計劃。

2.過程管理：對照組采用LBL教學法培訓［3]，帶教老師每周一次線下小講課，參與疑難病例讀片；實驗組采用“1+4+2”雙向遞進式教學法，構(gòu)建從入科到出科4周內(nèi)的多元化教學：第1周入科宣教建立學員的基本概念，熟悉PACS系統(tǒng)操作流程；第2周在前周基礎上開啟“專科學員帶臨床學員”的晨讀閱片，增加群體歸屬感。同時學員閱片結(jié)合帶教老師的實踐講解，做到責任到戶；第3周進一步疊加輻射防護宣教、對比劑過敏反應處理、參與疑難病例討論及多學科協(xié)作診療(multi disciplinary team， MDT)；第4周在前面3周的遞進式培訓下完成所有考核任務。在改革中還通過釘釘網(wǎng)絡平臺每周2次推送線上翻轉(zhuǎn)課堂，同時增設結(jié)合臨床專業(yè)與影像知識的PPT匯報，充分整合培訓心得，提高收益性。

(三)教學質(zhì)量評估方法。

對比兩組臨床學員的柯氏評估4項評分［4]，即以學員評價評分(評估滿意程度)、一對一閱片評分(測定學習獲得程度)、出科技能閱片成績(考察知識運用程度)和出科理論考核成績(計算培訓效益)的得分計算，滿分為100分。對比兩組臨床學員出科后年度隨訪評估評分，包括學員年度考核或結(jié)業(yè)考核中影像圖片判讀評價、日常臨床工作中或MDT中與放射科醫(yī)師的溝通評價、放射科住培小講課及帶教對臨床工作的實效評價和對輻射知識的了解情況，分為良好、一般、不佳3檔，分別以10分、5分、0分計算得分；最后對比兩組臨床學員在教學改革前后柯氏評估4項得分均數(shù)的效果差異。

(四)統(tǒng)計學處理。

所有數(shù)據(jù)均采用R語言進行數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗，R語言的car包完成Levene檢驗(方差齊性檢驗)，之后進行t檢驗。

二、結(jié) 果

(一)兩組柯氏評估結(jié)果比對。

實驗組與對照組的柯氏評估4項評分中位數(shù)均有提高，兩組比較出科技能成績提升11.8%，出科理論成績提升10.9%，出科一對一閱片成績提升10.3%，學員對帶教老師評分提升8.5%。改革后出科技能成績、出科理論成績和出科一對一閱片成績的總體分值分布變化差異變小，教學質(zhì)量均衡度提高，組間差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 實驗組和對照組柯氏評估4項評分(分，

(二)兩組出科后年度隨訪評估比對。

實驗組與對照組在學員年度考核或結(jié)業(yè)考核中影像圖片判讀評價、日常臨床工作中或MDT中與放射科醫(yī)師的溝通評價、放射科住培小講課及帶教對臨床工作的實效評價和對輻射知識的了解情況4項對照均有明顯提升，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 實驗組和對照組年度隨訪評估比對(分，

三、討 論

放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，對于非影像專業(yè)、影像知識零基礎的臨床學員的教學一直處于盲區(qū)，重視不足。學員思想上處于自由散漫、被動學習狀態(tài)，傳統(tǒng)教學不能很好的激發(fā)規(guī)培生的學習興趣，課程吸收率低，實踐培訓難以達到有效的收益［5]；而帶教老師也認為1個月培訓時間過短，學員難以把控，教學熱情不高，基地教學水平得不到有效地提高［6]。創(chuàng)新的思維方式對于放射科規(guī)范化培訓十分重要，我們要根據(jù)實踐運作過程中遇到的問題轉(zhuǎn)變方式方法，建立適應新形勢下的教學模式，努力尋找最合適的教學框架，從“認知建立”“行為培養(yǎng)”“知識應用”到“學習獲益”，突破時間與空間的限制，采取信息化時代多元化的教學形式［7]。并根據(jù)兒童醫(yī)院自身的特殊性，結(jié)合放射科基地自身的特色，讓臨床學員短期內(nèi)充分發(fā)揮自主能力去全方位地有效率地學習，培養(yǎng)全面的復合型人才。

本研究結(jié)果表明，實驗組學員的柯氏評估4項成績中位值均高于對照組，說明改革新模式充分發(fā)揮了學員主觀能動性，效果差異對比對照組學員的理論和實踐均有10.3%～11.8%漲幅，提高了結(jié)業(yè)考核閱片通過率和崗位勝任綜合能力；同時，通過網(wǎng)絡平臺長期性隨訪評估模式和改革前后的教學質(zhì)量對比分析，從教學主任、住培秘書到帶教老師，都有了質(zhì)量把控的實際衡量指標；改革前后教學滿意度也有了8.5%漲幅，提升了學員的歸屬感和教學評價滿意度，增加教師的“同質(zhì)化”教學的積極性［8]。

綜上所述，多元化“1+4+2”雙向遞進式教學法可以充分調(diào)動臨床學員的學習積極性，同時長效把控教師教學水平和質(zhì)量，實現(xiàn)了教學相長的目的，將組織管理、過程管理和師資建設貫穿一線，值得推廣。