鄭麗勉

福建省泉州市第一醫(yī)院護(hù)理部， 福建泉州 362000

膀胱癌早期表現(xiàn)為無痛性血尿， 當(dāng)腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)、浸潤時(shí)，間歇性血尿可發(fā)展為持續(xù)性血尿，晚期表現(xiàn)為排尿不暢、尿潴留等。根治性膀胱切除術(shù)與術(shù)后輸尿管皮膚造口術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的主要手術(shù)方式，患者術(shù)后需要通過泌尿造口排尿，多數(shù)患者難以適應(yīng)，容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，加之對(duì)泌尿造口的護(hù)理不當(dāng)，極易出現(xiàn)局部感染等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量?？梢?，術(shù)后及時(shí)予以有效地護(hù)理對(duì)患者身心康復(fù)均有積極意義。 常規(guī)護(hù)理主要針對(duì)患者進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，但由于泌尿造口改變了排尿方式，多數(shù)患者希望得到家庭的理解、支持，常規(guī)護(hù)理顯然無法滿足這一需求[1]。家庭同步健康教育目前在帕金森病等護(hù)理中已被證實(shí)有效， 該護(hù)理模式是指患者家屬與患者共同參與健康教育， 目的在于使患者感受到源自家庭的理解、支持[2]。 吳程為等[3]研究表明，家庭同步健康教育對(duì)泌尿造口患者的心理狀態(tài)有穩(wěn)定作用， 有助于提高患者自護(hù)能力。 基于此， 該研究將2019 年1 月—2020 年2 月方便選取的84 例泌尿造口患者進(jìn)行分組對(duì)比， 旨在進(jìn)一步探討家庭同步健康教育配合常規(guī)護(hù)理對(duì)泌尿造口患者心理狀態(tài)及造口自我護(hù)理影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院就診的84 例泌尿造口患者為觀察對(duì)象， 將2019 年1—7 月收治的患者納入?yún)⒖冀M（n=42）， 將 2019 年 8 月—2020 年 2 月收治的患者納入觀察組（n=42）。研究已通過倫理委員協(xié)會(huì)審批。參考組男 22 例， 女 20 例； 年齡 46～74 歲， 平均（59.12±6.62）歲；肌層浸潤性膀胱癌類別：腺癌 10例，鱗狀細(xì)胞癌15 例，尿路上皮癌17 例；文化程度：小學(xué)及以下5 例，初中11 例，高中13 例，大專及以上 13 例。 觀察組男 23 例，女 19 例；年齡 45～76 歲，平均（60.06±6.50）歲；肌層浸潤性膀胱癌類別：腺癌9 例，鱗狀細(xì)胞癌14 例，尿路上皮癌19 例；文化程度：小學(xué)及以下6 例，初中13 例，高中12 例，大專及以上11 例。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清醒，自愿簽署該研究知情同意書； ②臨床資料完整， 可配合電話隨訪及家庭隨訪；③有獨(dú)立的生活自理能力；④B 超顯示突向膀胱腔內(nèi)的低回聲，強(qiáng)回聲或混合回聲結(jié)節(jié)、腫塊；⑤經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查確診為膀胱癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重溝通障礙；②合并精神性疾??；③合并免疫系統(tǒng)疾??；④心臟、肝等重要臟器損傷嚴(yán)重。

1.3 方法

參考組予以常規(guī)護(hù)理：自患者入院當(dāng)天起，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行接待，結(jié)合患者病情進(jìn)行術(shù)前健康教育；術(shù)后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)示范，指導(dǎo)患者自行更換造口袋，講解泌尿造口并發(fā)癥的發(fā)生原理與鑒別技巧；于患者出院前統(tǒng)一發(fā)放造口健康宣傳手冊(cè)、造口護(hù)理指導(dǎo)示意圖或光盤。

觀察組在參考組基礎(chǔ)上配合家庭同步健康教育，具體如下：①建立良好的護(hù)患關(guān)系。 自患者入院當(dāng)天起， 責(zé)任護(hù)士主動(dòng)以誠懇的態(tài)度與患者及陪同家屬進(jìn)行交流，觀察患者與家屬的關(guān)系是否和睦，了解陪同家屬對(duì)膀胱癌及泌尿造口的認(rèn)知程度； 與患者、家屬深入溝通，細(xì)致地講解家庭同步健康教育對(duì)患者康復(fù)的積極意義，取得同意后選擇一名家屬參與造口護(hù)理管理；術(shù)前為患者、家屬進(jìn)行造口健康教育，說明造口手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、造口護(hù)理用品及使用方法。

②深入掌握造口護(hù)理技能。術(shù)后第2 天，由責(zé)任護(hù)士觀察患者泌尿造口的顏色及大小，評(píng)估造口狀況，為患者示范造口護(hù)理的具體步驟， 包括使用造口測(cè)量尺測(cè)量造口大小、形狀，裁剪造口袋粘膠中心孔，更換造口袋、底盤，夜間護(hù)理等，教會(huì)掌握患者測(cè)量造口、裁剪中心孔、沖洗造口袋等技巧；強(qiáng)調(diào)撕離造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷等注意事項(xiàng)。

③評(píng)估造口護(hù)理方式。 術(shù)后3 d 至出院，由家屬協(xié)助患者進(jìn)行造口袋護(hù)理，依據(jù)清潔造口周圍皮膚-測(cè)量造口-剪孔-關(guān)閉造口袋底部排放閥-粘貼底盤-連接造口袋-排空造口袋-更換造口袋-更換底盤的步驟進(jìn)行，責(zé)任護(hù)士在家屬操作時(shí)注意觀察，及時(shí)予以針對(duì)性意見， 直至患者及家屬完全掌握造口護(hù)理技能。

④強(qiáng)化健康教育?；颊叱鲈汉蟮? 周，由造口?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪， 了解患者及家屬出院后的造口護(hù)理情況，對(duì)其存在疑惑的護(hù)理操作進(jìn)行解答，如粘膠中心孔大小必須適合造口大小， 這是因?yàn)橹行目走^大，尿液會(huì)積留于造口、粘膠之間，造成皮膚損傷；而中心孔過小會(huì)對(duì)造口黏膜造成壓迫，更換造口袋時(shí)產(chǎn)生的摩擦極易誘發(fā)出血； 再次強(qiáng)化患者及家屬對(duì)住院期間的健康教育內(nèi)容的認(rèn)知， 減少其對(duì)造口護(hù)理方式不熟悉所產(chǎn)生的負(fù)面情緒， 熟練將所學(xué)的造口護(hù)理內(nèi)容運(yùn)用于日常生活中。

⑤定期進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。 每周六下午18:00 在病區(qū)示教室統(tǒng)一進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)， 要求所有造口患者家屬到場(chǎng)，未到場(chǎng)的進(jìn)行視頻培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容與患者造口護(hù)理技能培訓(xùn)內(nèi)容一致， 包括造口袋的選擇、清洗、處理、儲(chǔ)存，粘膠中心孔裁剪技巧，造口護(hù)理常見并發(fā)癥征兆及處理方式等。

⑥定期進(jìn)行交流會(huì)。每周專項(xiàng)培訓(xùn)后組織患者、家屬在病區(qū)示教室參與交流會(huì)，先對(duì)專項(xiàng)培訓(xùn)有明顯進(jìn)步的家屬予以表揚(yáng)，再與患者、家屬互動(dòng)，了解患者術(shù)后產(chǎn)生的心理變化、造口狀況及造口護(hù)理中存在的疑惑，將所反饋的情況進(jìn)行匯總，予以針對(duì)性指導(dǎo)；對(duì)心理狀態(tài)差的患者， 在交流會(huì)后單獨(dú)與其進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)其正確對(duì)待生理變化，積極進(jìn)行造口護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

①分別于干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale,SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale,SDS）評(píng)估兩組焦慮、抑郁程度；SAS 含有睡眠障礙、面部潮紅、胃部不適、手足刺痛等20 項(xiàng)條目，以50 分為臨界分值，＜50 分為正常，無焦慮癥狀，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮[4]；SDS 含有易哭、易倦、食欲減退、無價(jià)值感等 20 項(xiàng)條目， 以 53 分為分界值，＜53 為正常，無抑郁癥狀，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁[5]。上述量表＞臨界值的分值高，提示患者焦慮、抑郁癥狀明顯，心理狀態(tài)差。

②分別于干預(yù)前后采用中文版Kristensen 泌尿造口自我護(hù)理量表評(píng)估兩組對(duì)泌尿造口的自我護(hù)理技能水平，該量表含有對(duì)造口的認(rèn)識(shí)，清潔造口周圍皮膚，拆卸、安裝造口裝置，測(cè)量造口直徑，選擇相應(yīng)尺寸的底盤， 安裝引流袋共7 項(xiàng)技能， 分值范圍為0～21 分，分值低提示患者造口自理能力越差[6]。

③分別于干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（generic quality of life inventory 74，GQOLI-74）評(píng)估兩組生活質(zhì)量，該量表由軀體功能、社會(huì)功能、心理功能及物質(zhì)生活狀態(tài)共4 個(gè)維度組成，總分100 分，分值低提示患者生活質(zhì)量差[7]。

④記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿路結(jié)晶、皮膚黏膜分離、造口出血、脫垂。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 分值對(duì)比

干預(yù)前，兩組SAS、SDS 分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，觀察組 SAS、SDS 分值均低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者干預(yù)前后 SAS、SDS 分值對(duì)比[（），分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups before and after intervention[（），points]

表1 兩組患者干預(yù)前后 SAS、SDS 分值對(duì)比[（），分]Table 1 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups before and after intervention[（），points]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，△P＜0.05

組別參考組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值SAS干預(yù)前 干預(yù)后59.31±3.29 60.20±3.26 1.245 0.108（50.68±2.17）△（45.64±1.42）△12.595＜0.001 SDS干預(yù)前 干預(yù)后62.46±3.42 63.07±3.48 0.810 0.210（51.08±2.68）△（44.62±1.83）△12.901＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后造口自我護(hù)理分值對(duì)比

干預(yù)前， 兩組泌尿造口自我護(hù)理分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，觀察組造口自我護(hù)理分值高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后泌尿造口自我護(hù)理分值對(duì)比[（）,分]Table 2 Comparison of urostomy self-care scores before and after intervention between the two groups[（）,points]

表2 兩組患者干預(yù)前后泌尿造口自我護(hù)理分值對(duì)比[（）,分]Table 2 Comparison of urostomy self-care scores before and after intervention between the two groups[（）,points]

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，△P＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后參考組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值12.32±1.31 12.23±1.29 0.317 0.376（16.65±1.40）△（19.02±1.30）△8.040＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后GQOLI-74 分值對(duì)比

干預(yù)前， 兩組GQOLI-74 各領(lǐng)域分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，觀察組 GQOLI-74 中的軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)領(lǐng)域分值均高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后 GQOLI-74 分值對(duì)比[（）,分]Table 3 Comparison of GQOLI-74 scores between the two groups before and after intervention [（）,points]

表3 兩組患者干預(yù)前后 GQOLI-74 分值對(duì)比[（）,分]Table 3 Comparison of GQOLI-74 scores between the two groups before and after intervention [（）,points]

組別軀體功能干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后參考組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值12.38±1.45 12.30±1.42 0.256 0.400（20.31±2.11）△（23.46±2.08）△6.890＜0.001 11.46±1.34 11.38±1.36 0.272 0.393（17.32±1.65）△（19.33±1.62）△5.633＜0.001

續(xù)表3Table 3

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups [n(%)]

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)+術(shù)后尿流改道術(shù)是治療浸潤性膀胱癌最常用的手術(shù)方式， 該治療方案需要將患者發(fā)生病變的膀胱進(jìn)行切除， 清掃淋巴結(jié)并通過泌尿造口將尿液排出體外， 可促進(jìn)泌尿道疾病的痊愈， 但大多患者由于排尿方式的變化及造口皮膚的不適，術(shù)后心理狀態(tài)較差，提高護(hù)理難度[8]。 同時(shí)，有部分患者因得不到家庭關(guān)懷、理解會(huì)加劇心理負(fù)擔(dān)，對(duì)造口護(hù)理產(chǎn)生消極態(tài)度， 進(jìn)一步降低常規(guī)護(hù)理的干預(yù)效果， 而出院后由于造口護(hù)理操作不當(dāng)極易誘發(fā)系列并發(fā)癥，生理、心理上的雙重不適形成惡性循環(huán)，不利于術(shù)后康復(fù)[9]。因此，如何幫助患者得到家庭的理解、關(guān)心成為泌尿造口護(hù)理中的研究熱點(diǎn)。

隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)由“以疾病為中心”護(hù)理階段發(fā)展至“以人的健康為中心”護(hù)理階段，醫(yī)學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到家庭對(duì)護(hù)理的重要性[10]。 王紅艷[11]研究將74 例泌尿造口患者分為對(duì)照組與觀察組， 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理， 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以家庭同步健康教育，結(jié)果表明觀察組護(hù)理后SDS 分值低于對(duì)照組（P＜0.05）。 該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的 SAS、SDS 分值均低于參考組（P＜0.05），這表示相較于單一予以常規(guī)護(hù)理，家庭同步健康教育配合常規(guī)護(hù)理，在緩解泌尿造口患者的負(fù)面情緒方面更具優(yōu)勢(shì)，這與王紅艷研究結(jié)果基本一致。 疾病的康復(fù)不僅與患者自身有關(guān)， 來自家庭的陪伴與支持也是護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，但常規(guī)護(hù)理中以患者健康為中心，主要針對(duì)患者本人進(jìn)行健康教育， 忽視了家庭陪伴這一重要環(huán)節(jié)，當(dāng)患者術(shù)后感受不到來自配偶、兒女等家屬的關(guān)懷時(shí)，產(chǎn)生的負(fù)面情緒難以自行排解[12]。 觀察組以常規(guī)護(hù)理+家庭同步健康教育進(jìn)行干預(yù)，在征求患者及家屬的同意下選擇家屬參與造口護(hù)理管理， 提高患者家屬的參與感。 要求其與患者共同參與健康教育， 在學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)的過程中陪伴患者， 給予其關(guān)心、鼓勵(lì)，滿足患者心理需求，以此緩解患者的負(fù)面情緒，有助于保持其良好的心理狀態(tài)[13]。 該研究結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后的造口自我護(hù)理分值高于參考組（P＜0.05），這表明家庭同步健康教育配合常規(guī)護(hù)理能提高泌尿造口患者的造口自我護(hù)理水平。 家庭同步健康教育中，自患者手術(shù)當(dāng)天至出院，有計(jì)劃地安排各階段的造口護(hù)理健康教育。 手術(shù)當(dāng)天介紹造口護(hù)理各用品的使用方法， 使其對(duì)術(shù)后護(hù)理有心理準(zhǔn)備，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)，從而主動(dòng)參與造口自我管理[14]。 術(shù)后第2 天開始為患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范， 患者在觀察護(hù)士的示范動(dòng)作后對(duì)護(hù)理步驟有初步印象，通過實(shí)際操作掌握造口護(hù)理操作技能[15]。 出院后由?？谱o(hù)士定期進(jìn)行隨訪， 再次強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，有針對(duì)性地指導(dǎo)，有助于患者掌握造口自我護(hù)理技巧[16]。

該研究結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后的GQOLI-74各領(lǐng)域分值均高于參考組（P＜0.05），這提示泌尿造口患者接受家庭同步健康教育配合常規(guī)護(hù)理后，生活質(zhì)量得到顯著提高。通常情況下，患者術(shù)后身體較為虛弱，精神難以集中，學(xué)習(xí)能力尚未完全恢復(fù)，住院期間護(hù)理人員對(duì)患者的照顧會(huì)使其產(chǎn)生依賴[17]。同時(shí)， 有部分患者由于經(jīng)濟(jì)或個(gè)人原因選擇提前辦理出院手續(xù)， 此時(shí)其造口自我護(hù)理能力尚未完全掌握，健康教育的干預(yù)效果欠佳。家庭同步健康教育術(shù)后第3 天開始對(duì)患者及家屬的造口護(hù)理技能進(jìn)行評(píng)估， 確保雙方均完全掌握， 提高患者的自我護(hù)理能力，減少對(duì)護(hù)理人員的依賴[18]。 周曉敏等[19]研究將96例分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，前組予以常規(guī)健康教育，后組予以同伴支持健康教育，隨訪6 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量總評(píng)分為 （46.37±7.12） 分， 高于對(duì)照組的（40.98±6.43）分（P＜0.05），這表明基于同伴支持為主導(dǎo)的健康教育有助于改善患者生活質(zhì)量。 該研究家庭同步健康教育中，干預(yù)后，觀察組GQOLI-74 中的軀體功能（23.46±2.08）分、社會(huì)功能（19.33±1.62）分、心理功能（19.02±1.40）分、物質(zhì)生活狀態(tài)領(lǐng)域分值（15.20±1.15）分均高于參考組（P＜0.05）。 患者在住院期間與家屬共同學(xué)習(xí)造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)， 形成良好的學(xué)習(xí)氛圍， 通過彼此之間的良好互動(dòng)加快患者對(duì)造口袋沖洗、更換等技巧的掌握。若患者在日常生活中存在造口護(hù)理的錯(cuò)誤操作， 則可由患者家屬予以指導(dǎo)，保證護(hù)理的延續(xù)性，在正確的造口護(hù)理中進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，與周曉敏等研究結(jié)果基本一致。

該研究結(jié)果顯示， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組（P＜0.05），這說明泌尿造口患者在接受常規(guī)護(hù)理同時(shí)進(jìn)行家庭同步健康教育， 有助于減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后盡早為患者示范造口護(hù)理的具體步驟，教會(huì)患者掌握護(hù)理造口的要點(diǎn)，定期進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，教會(huì)患者家屬觀察造口周圍皮膚的血運(yùn)情況， 旨在進(jìn)一步提高患者家屬的造口護(hù)理技能水平， 日常生活中相互監(jiān)督、相互補(bǔ)充，避免患者操作不當(dāng)對(duì)造口的反復(fù)刺激誘發(fā)并發(fā)癥[20]。 交流會(huì)中對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的患者家屬予以褒揚(yáng)、鼓勵(lì)，調(diào)動(dòng)患者家屬在日常生活中對(duì)參與患者造口護(hù)理的積極性；對(duì)其細(xì)節(jié)性的遺漏、疏忽進(jìn)行指正，規(guī)范護(hù)理操作方法與步驟，保證患者造口安全，對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義[21]。

綜上所述，家庭同步健康教育配合常規(guī)護(hù)理，有助于緩解泌尿造口患者負(fù)面情緒， 提高其造口自我護(hù)理水平，還有助于提高患者生活質(zhì)量，減少造口并發(fā)癥發(fā)生。