廖 軍，覃 朝

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

骨科學(xué)是外科學(xué)的一部分，其教學(xué)內(nèi)容多、學(xué)時(shí)少，而骨科學(xué)專業(yè)性又極強(qiáng)，比較抽象，學(xué)生不易理解和記憶。骨科見(jiàn)習(xí)課一般安排在臨床醫(yī)學(xué)生四年級(jí)學(xué)期進(jìn)行，骨科疾病的診療學(xué)習(xí)過(guò)程中，需要結(jié)合解剖學(xué)，病理生理學(xué)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解。在傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)帶教中，單純依靠幻燈片教案教學(xué)，帶教老師單方面輸出知識(shí)，但課堂互動(dòng)較少，學(xué)生接收知識(shí)點(diǎn)困難，興趣不高，難以在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)完全教學(xué)大綱要求掌握的知識(shí)點(diǎn)。我科在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用PACS[1]結(jié)合以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning, CBL）教學(xué)法[2]，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，加強(qiáng)閱片及臨床病例分析能力，更好地掌握骨科知識(shí)，提高骨科臨床教學(xué)質(zhì)量[3]。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取廣西醫(yī)科大學(xué)2018 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個(gè)不同班級(jí)學(xué)生100 名，分為新教學(xué)法組（PACS 結(jié)合CBL教學(xué)法）和傳統(tǒng)教學(xué)法組，每組各50 名，男女比例相同。

1.2 教學(xué)設(shè)備

新教學(xué)法組配備安裝有PACS 系統(tǒng)的電腦3 臺(tái)。傳統(tǒng)教學(xué)法組配備傳統(tǒng)多媒體設(shè)備教學(xué)幻燈片。

1.3 教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)法組：教師根據(jù)傳統(tǒng)的教學(xué)方法對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)的講解，帶學(xué)生觀看影像教學(xué)PPT，以提問(wèn)的方式加深學(xué)生的記憶。

新教學(xué)法組：根據(jù)教學(xué)大綱要求，上課前1 周向?qū)W生告知授課內(nèi)容，見(jiàn)習(xí)課內(nèi)容包括腰椎間盤突出癥、脊柱骨折、骨盆骨折、四肢骨折、骨腫瘤、骨與關(guān)節(jié)感染疾病等，設(shè)置課程相關(guān)問(wèn)題，教師提前讓學(xué)生學(xué)習(xí)PACS系統(tǒng)使用操作步驟，分組查詢不同病種的相關(guān)影像資料，如圖1、圖2 所示。上課時(shí)以病例討論的形式，借助PACS 系統(tǒng)讀片，介紹此種疾病的定義、影像學(xué)表現(xiàn)等相關(guān)知識(shí)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、診治方法等并總結(jié)[4]。教師授課時(shí)將案例引入，向?qū)W生講解病因、發(fā)病機(jī)制、診治方案、預(yù)后效果等，指導(dǎo)學(xué)生做好記錄。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生實(shí)施臨床實(shí)踐。學(xué)生結(jié)合案例對(duì)相關(guān)資料分組討論，就上節(jié)課提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，尋找答案，并以小組為單位進(jìn)行結(jié)果陳述。帶教老師點(diǎn)評(píng)小組討論結(jié)果，并對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行歸納、分析。布置作業(yè)，包括理論、診治操作、病案分析等[5]。

圖1 PACS 系統(tǒng)示教脊柱骨折CT，MRI 圖像

圖2 PACS 系統(tǒng)示教骨盆骨折三維圖像

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組學(xué)生在期末考試、實(shí)習(xí)課成績(jī)、影像閱片能力及學(xué)生對(duì)課程興趣度4 個(gè)方面的分?jǐn)?shù)。外科期末理論考試中，骨科所占分值為20 分；實(shí)習(xí)課成績(jī)及閱片能力測(cè)評(píng)以課堂測(cè)驗(yàn)+技能操作作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；通過(guò)課后調(diào)查問(wèn)卷的方式獲取學(xué)生對(duì)課程的興趣度分值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，計(jì)量資料采用（x-±s）進(jìn)行描述，組間比較采用T 檢驗(yàn)方法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

外科期末的理論筆試成績(jī)（總分100 分，骨科占分20 分）的比較：采用PACS 系統(tǒng)結(jié)合CBL 教學(xué)方法組學(xué)生得分：15.06±2.39，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法學(xué)生的成績(jī)：14.98±1.90，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.854>0.05）。

采用PACS 系統(tǒng)結(jié)合CBL 教學(xué)方法組學(xué)生，在實(shí)習(xí)課成績(jī)、影像閱片能力、對(duì)課程興趣度三個(gè)方面，分值均高于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,如表1、圖3 所示。

圖3 兩組學(xué)生的考核成績(jī)對(duì)比

表1 兩組學(xué)生的考核成績(jī)對(duì)比（±s）

表1 兩組學(xué)生的考核成績(jī)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 期末成績(jī) 實(shí)習(xí)課成績(jī) 影像閱片能力 對(duì)課程興趣度實(shí)驗(yàn)組 50 15.06±2.39 90.18±4.46 88.48±5.10 94.04±1.92對(duì)照組 50 14.98±1.90 81.00±5.44 71.80±5.19 83.92±2.97 t—0.185 9.226 16.215 20.255 P—0.854 <0.01 <0.01 <0.01

3 討論

在傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，教師利用多媒體幻燈片向?qū)W生展示臨床病例的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，教師講得“多”，學(xué)生記得“少”，難免“填鴨式”教育。近年以來(lái)逐漸興起的CBL 教學(xué)方法是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，通過(guò)案例研究，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)，案例研究（Case studies，簡(jiǎn)稱cases）是對(duì)特定活動(dòng)、事件或問(wèn)題的描述，這些活動(dòng)、事件或問(wèn)題來(lái)源于職業(yè)實(shí)踐的真實(shí)世界，以喚起CBL 教育中的綜合分析和批判性思考。CBL 試圖通過(guò)使用真實(shí)場(chǎng)景中的案例吸引學(xué)生。其可以通過(guò)呈現(xiàn)真實(shí)的專業(yè)實(shí)踐片段來(lái)支持真實(shí)的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[6]。CBL 模式能夠更好地在課堂上提問(wèn)和發(fā)表評(píng)論，而且CBL 使學(xué)習(xí)更加愉快[7]。為臨床學(xué)生提供實(shí)踐模式，是一種促進(jìn)臨床問(wèn)題解決能力的教學(xué)策略。CBL 教學(xué)方法通過(guò)案例的討論，來(lái)激發(fā)醫(yī)生之間的辯論，是骨科培訓(xùn)和教育的核心[2]。這已經(jīng)證明可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)和回憶信息的能力，并提高他們將基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)整合到臨床問(wèn)題，并解決問(wèn)題的能力。在病例討論過(guò)程中，學(xué)生可激發(fā)更大的學(xué)習(xí)興趣，在課前布置預(yù)習(xí)內(nèi)容時(shí)，學(xué)生需提前查閱相關(guān)疾病的相關(guān)資料，以便于在課堂討論環(huán)節(jié)時(shí)有基本知識(shí)儲(chǔ)備，更有利于掌握教學(xué)大綱要求的疾病。在分析問(wèn)題過(guò)程中，查閱相關(guān)資料，自主思考，學(xué)會(huì)分析問(wèn)題，提高學(xué)生研究和創(chuàng)新能力，促進(jìn)學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的提高；同時(shí)，教師引導(dǎo)學(xué)生提高學(xué)生分析、綜合、比較、抽象、概括能力，發(fā)展學(xué)生創(chuàng)新思維[8]。在上課之前，學(xué)生們有一周的時(shí)間來(lái)預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，學(xué)生使用數(shù)字圖書館來(lái)搜索課程中基于案例或基于問(wèn)題的回答。這部分研究是學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的一種網(wǎng)絡(luò)探索[9]。與課堂教學(xué)參與者相比，CBL 課程參與者在主觀和客觀問(wèn)題解決能力方面的得分都較高。在促進(jìn)學(xué)習(xí)者的問(wèn)題分析、決策和解決問(wèn)題能力方面，CBL 是一種優(yōu)于傳統(tǒng)說(shuō)教教學(xué)的教學(xué)方法?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)具有顯著的教育效果，包括學(xué)生滿意度和樂(lè)趣、更深層次的學(xué)習(xí)、以學(xué)生為中心、自學(xué)、尋找資源和備課，而不是傳統(tǒng)和刻板印象。學(xué)生更喜歡CBL 教學(xué)方法[10]。

PACS 系統(tǒng)[1]是一個(gè)涉及影像醫(yī)學(xué)、放射醫(yī)學(xué)、數(shù)字圖像技術(shù)（采集和處理）、計(jì)算機(jī)與通信的多媒體系統(tǒng)，涉及計(jì)算機(jī)軟件、圖像的綜合及后期處理等多種技術(shù)，它是由包括DR、CT、MR、超聲檢查、病理報(bào)告等相應(yīng)的圖像處理工作站、診斷報(bào)告工作站等組成，具有影像瀏覽、檢索、讀片、診斷報(bào)告和數(shù)據(jù)備份等功能。教學(xué)方法組通過(guò)讓學(xué)生分組實(shí)際動(dòng)手操作PACS 系統(tǒng)，學(xué)生可在系統(tǒng)中使用圖像分屏功能、標(biāo)記參考線、將二維圖像轉(zhuǎn)化為三維圖像，利用系統(tǒng)中的CT 平掃+三維重建功能，加深對(duì)教學(xué)大綱所要求掌握的疾病的認(rèn)識(shí)。尤其在討論脊柱骨折、骨盆骨折、四肢骨折等疾病內(nèi)容時(shí)，PACS系統(tǒng)中的三維重建影像發(fā)揮顯著作用，使骨折損傷圖像更直觀，更便于理解。HANSEN E[11]等人將三維解剖模型添加到教學(xué)模塊后，干預(yù)后測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)顯著提高，在僅僅90min 的學(xué)習(xí)之后，能夠使用教學(xué)模塊住院醫(yī)生的測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)提高了15%，而沒(méi)有使用教學(xué)模塊的住院醫(yī)生的測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)提高了5%。GARRETT J[12]等人研究表明三維CT 成像是了解骨盆復(fù)雜空間解剖、了解髖臼骨折類型、正確應(yīng)用廣泛接受的骨折分類系統(tǒng)的有效教學(xué)工具。MANGANARO M S[13]認(rèn)為在講授髖臼骨折分類時(shí)需要三維重建，可作為教育輔助手段應(yīng)用，為學(xué)生提供一個(gè)有形的對(duì)象進(jìn)行互動(dòng)和學(xué)習(xí)。MONTGOMERY S J[14]在教學(xué)活動(dòng)中認(rèn)為復(fù)雜跟骨骨折的3D 模型提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)效率。三維重建圖像可能會(huì)成為當(dāng)前成像模式的重要輔助手段，并成為住院醫(yī)師的額外教育工具，尤其是在首次了解髖臼骨折時(shí)。通過(guò)三維圖像提供的視覺(jué)反饋是學(xué)生的首選，學(xué)生希望將三維成像納入他們教育的其他領(lǐng)域[15]。

筆者在臨床教學(xué)工作中將PACS 系統(tǒng)與CBL 教學(xué)方法結(jié)合起來(lái)，案例分析教學(xué)法基于臨床真實(shí)案例，將學(xué)生作為教學(xué)中心，老師引導(dǎo)學(xué)生，使學(xué)生能夠提升主觀能動(dòng)性，為學(xué)生培養(yǎng)實(shí)踐操作能力及創(chuàng)新思維。骨科屬于綜合性較強(qiáng)的學(xué)科，涉及的解剖部位較多，由于骨組織的結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，要求學(xué)生具備較強(qiáng)的空間想象力及影像學(xué)知識(shí)，在臨床實(shí)習(xí)帶教中，部分學(xué)生缺乏對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)的理解，同時(shí)缺乏空間想象力，會(huì)導(dǎo)致案例教學(xué)法的總體效果受到一定影響。通過(guò)PACS 系統(tǒng)的直觀影像學(xué)資料，可以更利于疾病解剖結(jié)構(gòu)的理解[16]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，通過(guò)PACS 結(jié)合CBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生在期末理論考試中分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差，但新教學(xué)方法組可有效發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，課程參與度更高，臨床思維能力得到提升。