滿春喜，姜微，王瑞，張磊，高昕

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,黑龍江 齊齊哈爾）

一 引言

手術(shù)室是臨床治療的重要場所，往往承擔(dān)著極難的臨床任務(wù)，該領(lǐng)域?qū)ψo理人員的實踐技能、無菌操作、突發(fā)情況的處置等方面都提出了更高的要求，除護理人員自身素質(zhì)之外，其臨床經(jīng)驗的積累和突發(fā)實踐的演練也是重要的訓(xùn)練內(nèi)容，這也是護生臨床實習(xí)階段要完成的重要能力提升任務(wù)。但在現(xiàn)實中對于患者和家屬而言，一般會更希望獲得經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員的診療服務(wù)，對于實習(xí)生多數(shù)較為拒絕，尤其是近年來醫(yī)患糾紛的不斷增多，使得醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)變得非常困難，如何有效地克服這一矛盾，實現(xiàn)學(xué)生臨床技能的快速提升，是臨床教學(xué)機構(gòu)要解決的重要現(xiàn)實問題[1]。通過對相關(guān)的研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在眾多實踐探索中一個較為成功的手段就是將標準化病人運用到教學(xué)過程中。標準化病人（Standardized Patient，SP）的出現(xiàn)是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)到臨床實踐的有效過渡手段，同時也是化解臨床與教學(xué)矛盾的有效舉措，經(jīng)過一段時間的實踐在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)得到充分認可并積累了一定的成功經(jīng)驗。但受到訓(xùn)練體系的規(guī)范化、教學(xué)成本的有限性等因素影響，使得SP在運用中出現(xiàn)了較多的實際困難，因此，國內(nèi)外部分院校在應(yīng)用SP 教學(xué)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)充分發(fā)揮自身的教學(xué)資源優(yōu)勢，選用醫(yī)學(xué)院校學(xué)生作為標準化病人進行培養(yǎng)和使用，這一做法具有高效性和經(jīng)濟性的特點，并在實際應(yīng)用過程中發(fā)揮了較好的效果[2]。

標準化病人是引導(dǎo)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)到臨床實踐的重要過渡性教學(xué)手段，在此基礎(chǔ)上演變的學(xué)生標準化病人更是一種經(jīng)濟高效的教學(xué)途徑。通常在教學(xué)實踐中標準化病人的選擇主要包括以下幾種：職業(yè)標準化病人（最為基礎(chǔ)）、學(xué)生標準化病人和教師標準化病人。在這其中學(xué)生標準化病人具有以下幾個方面的優(yōu)勢：來源廣泛，培訓(xùn)投入較少，教學(xué)成本低廉，不需要過多訓(xùn)練，一個更大的優(yōu)勢是他們掌握一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，可以更為形象和具體地演示各類疾病的臨床癥狀和具體的病情表現(xiàn)，與此同時，與傳統(tǒng)的SP比較其還具有時間和使用便捷性的優(yōu)勢，學(xué)生的學(xué)習(xí)活動可以隨時展開和有效重復(fù)，避免了較多的限制性因素對學(xué)習(xí)活動的干擾；作為標準病人學(xué)生能夠以換位的形式進行專業(yè)學(xué)習(xí)，有效激發(fā)其對相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)興趣和理解深度，客觀地提高學(xué)生的臨床知識的學(xué)習(xí)效果[3]。美國學(xué)者Escovitz （1990 年）認為SSP具有節(jié)省人力、物力、財力，可循環(huán)利用的技術(shù)優(yōu)勢，是解決現(xiàn)階段醫(yī)療教學(xué)資源緊張、醫(yī)患矛盾多發(fā)、醫(yī)學(xué)教學(xué)標準提升等各類問題的一個重要改革方向。當前，我國對SSP 教學(xué)法的研究多見于理論研究和局部性的教學(xué)嘗試，以臨床課程為主，這一教學(xué)改革應(yīng)用于“護理技術(shù)”課程教學(xué)的教學(xué)實踐還較為少見[4]，對該方法的應(yīng)用將是一個積極的教學(xué)改革方向。

在實際應(yīng)用中一般SSP是指醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過系統(tǒng)的臨床培訓(xùn)后，在充分理解疾病特點和病人身心表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，能夠有效復(fù)制患者的臨床真實情況的循環(huán)過程，從經(jīng)濟角度和實用性角度都具有很好的實際價值，值得的臨床教學(xué)過程在中進行推廣[5]，并在相關(guān)的教學(xué)實踐中取得了一定的教學(xué)效果。研究者基于自身工作實際，利用SSP在手術(shù)室護理教學(xué)中進行了實踐，經(jīng)過一段時間的運行，取得了教學(xué)的效果，現(xiàn)報道如下。

二 對象與方法

（一） 對象

選取本院實習(xí)的護理專業(yè)2016級和2017級學(xué)生30人，其中2016級16人，2017級14人，兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)業(yè)成績等幾個方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

（二） 方法

1.SSP 培訓(xùn)

招募SSP的標準:（1）本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級學(xué)生，（2）已完成《外科學(xué)》手術(shù)學(xué)課程，（3）外科手術(shù)學(xué)操作考核成績＞90 分，（4）有良好的表達能力。

SSP培訓(xùn)流程: （1）理論學(xué)習(xí)（明確學(xué)習(xí)的目的和基本要求，各類倫理要求，介紹手術(shù)學(xué)相關(guān)知識，掌握SSP的任務(wù)及作用）；（2）實踐培訓(xùn)( 復(fù)習(xí)理論知識基礎(chǔ)上結(jié)合外科學(xué)常見病和手術(shù)室技術(shù)標準開展培訓(xùn)，以：闌尾炎手術(shù)、疝氣修補術(shù)為例) ；（3）實際演示(以闌尾炎手術(shù)、疝氣修補術(shù)為例進行操作練習(xí)，由培訓(xùn)小組專業(yè)教師進行學(xué)習(xí)效果過程評估和問題提示);（4）SSP綜合考核 ( SSP培訓(xùn)結(jié)果的評價方法為考核，考核突出問題導(dǎo)向和糾正錯位行為為主，培訓(xùn)者成績合格方可獲得SSP資格)。 培訓(xùn)過程中強調(diào)對疾病和病人角色真實性的體驗和模擬，注重角色融入和對教學(xué)和學(xué)習(xí)行為的引導(dǎo)作用的發(fā)揮，克服真實性與表演性的矛盾，促進學(xué)生最快和最真實地融入“病人狀態(tài)”[5]。

2.教學(xué)實施

首先由主講教師進行示范操作，重點介紹操作要點和手術(shù)室工作注意事項，學(xué)員完成分組模擬演練，臺手術(shù)過程和內(nèi)容包括：病人模型、術(shù)者、助手、器械護士、巡回護士。對照組的手術(shù)人員由小組成員分角色扮演；試驗組術(shù)者、助手由SSP擔(dān)任，器械護士和巡回護士由護生擔(dān)任，以闌尾炎手術(shù)、疝氣修補術(shù)為例進行手術(shù)室護理工作程序和手術(shù)配合全程操作訓(xùn)練，其中SSP以指導(dǎo)者、評價者身份對護生操作給予反饋和評價。

3.教學(xué)效果評估

主要比較兩組學(xué)生的理論知識成績，手術(shù)室護理技能操作的單項成績和總分，同時通過自編問卷對兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度進行比較。

4.統(tǒng)計方法

對所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計進行分析，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料評分值描述采用均值±標準差（ ±s），組間對比經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

三 結(jié)果

（一） 兩組學(xué)生理論知識及病例分析考核成績比較

在教學(xué)完成后通過對試驗組和對照組在理論知識考核成績及手術(shù)室護理技能操作成績進行對比分析，結(jié)果顯示試驗組成績高于對照組成績，兩組比較差異顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生學(xué)業(yè)成績比較 (±s，分)

（二） 兩組學(xué)生對教學(xué)方法滿意度評價

試驗組學(xué)生教學(xué)滿意度為94.0%，明顯高于對照組，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度的比較[n(%)]

四 討論

臨床護理是重要的護理學(xué)專業(yè)課程，在其臨床教學(xué)過程中強調(diào)對教學(xué)條件真實性的要求，但在當前的醫(yī)療工作環(huán)境下，護理實踐活動的限制較多，學(xué)生的動手機會和教師的實踐教學(xué)過程都產(chǎn)生了很大影響，如何破解這種難題，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，切實保障教學(xué)質(zhì)量，是當前臨床護理教學(xué)中要求解決的重要問題[6]。

手術(shù)室護理操作是護理人員需要掌握的重要技能，尤其對護理操作在繁瑣程度上、無菌要求上和風(fēng)險管控上都提出了更高的要求，對護理人員的專業(yè)知識、技術(shù)操作和綜合素質(zhì)的要求都達到了一個新的高度，更是臨床護理教學(xué)中的一個難點[7-8]。傳統(tǒng)教學(xué)比較重視學(xué)生在理論知識上的掌握，缺乏較為系統(tǒng)的技能訓(xùn)練，突出的問題就是學(xué)生進入實習(xí)的準備階段不足，對臨床環(huán)境缺乏了解和必要的認知調(diào)整，難以快速進入角色。通過采用SSP可以在理論學(xué)習(xí)之后，有效地模擬真實臨床情景進行教學(xué)演示，幫助學(xué)生從患者到護理人員的轉(zhuǎn)換，有效地幫助學(xué)生適應(yīng)復(fù)雜的實習(xí)環(huán)境。與此同時SSP還具有學(xué)生積極性高、招募便捷、節(jié)省教育經(jīng)費用優(yōu)點，目前已經(jīng)在很多醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中得到了應(yīng)用。

需要指出的是SSP的教學(xué)應(yīng)用也存在一定的局限。一是相對于傳統(tǒng)教學(xué)，SSP的前期準備、教學(xué)資源配置和考核評估都要求了較高的條件，尤其是時間成本較高和對教學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施的硬件準備是對當前臨床教學(xué)的重大挑戰(zhàn)。同時，受到時間條件的影響，SSP的臨床表現(xiàn)主要是對典型癥狀的展示，而非典型癥狀和相關(guān)問題不能有效地表現(xiàn)出來，尤其是護理領(lǐng)域中的病人生活化情景和過程性評估的表現(xiàn)都是很困難的，使得其對常規(guī)臨床實習(xí)的替代性有限。SSP更多使用專業(yè)術(shù)語來展示病情，進而對學(xué)生產(chǎn)生方向性的引導(dǎo)和暗示，使得學(xué)習(xí)行為的表演味道過重，影響學(xué)習(xí)效果。另外，SSP在教學(xué)過程中的時間成本高，教學(xué)準備繁瑣，因此會大量占用學(xué)生的課后時間，限制了教學(xué)行為的展開。

在實際教學(xué)中要考慮這幾個方面的因素，提高SSP的使用效率，首先是SSP的遴選，可以在低年級既培訓(xùn)部分學(xué)生成為SP，從興趣和時間精力滿足的多重角度，盡量減少對學(xué)生學(xué)習(xí)活動的影響，提高學(xué)習(xí)訓(xùn)練的效果。另外就是SSP、SP和傳統(tǒng)教學(xué)交叉使用，各自發(fā)揮作用，實現(xiàn)各類教學(xué)資源的最優(yōu)化使用。

當前，SSP能夠有效彌補教學(xué)資源不足的問題，有效規(guī)避相關(guān)倫理困境，減輕臨床教學(xué)壓力，采用SSP來模擬真實病人，從而使臨床教學(xué)不再受教學(xué)時間、地點的限制，實現(xiàn)了教學(xué)活動的重復(fù)性，為醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的臨床教學(xué)提供了穩(wěn)定的病例資源。同時，該方法更是對護生的學(xué)習(xí)行為發(fā)揮了很好的促進作用。

通過在手術(shù)室護理實踐教學(xué)實施SSP教學(xué)，可以有效地提升護生在護理工作中的應(yīng)急解決問題能力，與傳統(tǒng)案例教學(xué)相比，這種教學(xué)內(nèi)容更為豐富和真實，學(xué)生的教學(xué)體驗更為具體。尤其是在技能操作上學(xué)生的操作會有更多的提升。

在教學(xué)實踐中，學(xué)生需要通過實際的溝通、甄別和良好的協(xié)調(diào)才能有效解決各類復(fù)雜的具體問題，在腹部大手術(shù)后，因為切口疼痛而拒絕翻身的患者如何妥善促使其配合治療；術(shù)后多名家屬同時深入病人探視，這都需要需要護生進行良好的溝通和協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上進行技術(shù)性處理，并化解矛盾，提高護理工作效率。在學(xué)習(xí)階段護生應(yīng)該掌握如何利用自己的專業(yè)知識向患者解釋，取得患者和家屬的信賴，積累對情緒波動、突出事件情況下的患者實施護理的經(jīng)驗，培養(yǎng)獨立判斷和能夠在第一時間采取爭取的質(zhì)量方案的能力。同時，作為身邊人的標準化病人能夠有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，設(shè)身處地地體會患者的行為方式和應(yīng)對技術(shù)，對各類問題和不足進行反復(fù)的探索，這種經(jīng)驗是任何真實環(huán)節(jié)都無法準確提供的，另外標準化病人也會對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和護理技術(shù)進行評估，總結(jié)其操作的主要問題，形成一種有效的反饋，尤其是學(xué)生站在自己護理知識的理解基礎(chǔ)的反饋其價值更高更具體。