隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年髖部骨折已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題

。深靜脈血栓(DVT)是老年髖部骨折圍術(shù)期常見的并發(fā)癥

，而由其導(dǎo)致的肺動(dòng)脈栓塞則被認(rèn)為是病人圍術(shù)期的主要死亡原因

，并且，隨著病情進(jìn)展，有20%～55%發(fā)生下肢DVT病人發(fā)展為血栓后綜合征，其中有5%～10%的病人發(fā)展為嚴(yán)重的血栓后綜合征，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量

。因此，早期識(shí)別引起老年髖部骨折病人術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，提前對相關(guān)危險(xiǎn)因素加以控制及干預(yù)，對于降低血栓發(fā)病率、改善生活質(zhì)量、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)尤為重要。但目前各研究報(bào)道結(jié)果不盡一致，本研究通過檢索文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析的方法對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行定量分析，旨在通過系統(tǒng)評價(jià)明確老年髖部骨折病人術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，以期為臨床早期預(yù)防提供證據(jù)支持和指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

病例對照研究、隊(duì)列研究。

李山甫之詩，把太子丹視為攪渾“世塵”之人，同時(shí)把丹受辱、燕國迫急當(dāng)作“一場閑事”，其看待歷史的眼光和作為詩人之情性，太過低下和冷漠；另外，認(rèn)為荊軻是受了太子丹的言語之騙，才卷進(jìn)到事件之中。他根本看不到人與人之間確實(shí)存在著那種意氣相投的熱誠之交，既昧于時(shí)代，也昧于人性。

1.1.2 研究對象

年齡≥60歲，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)的髖部骨折病人。

通過對各危險(xiǎn)因素進(jìn)行隨機(jī)與固定效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換的方法進(jìn)行敏感性分析，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素計(jì)算結(jié)果均未見明顯差異，敏感性較低，表明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定、可靠，見表4。

由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，首先閱讀標(biāo)題和摘要，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，再對剩余文獻(xiàn)閱讀全文后進(jìn)一步篩選。若篩選結(jié)果不一致則由第3名研究者核對后決定是否納入。對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、病例隨訪時(shí)間、樣本量、危險(xiǎn)因素。若資料不全，聯(lián)系原作者以補(bǔ)充完整。

獎(jiǎng)懲制度能夠有效激發(fā)人們的林業(yè)保護(hù)意識(shí)，在林業(yè)生態(tài)和天然林保護(hù)的過程中，應(yīng)該建立完善的獎(jiǎng)懲制度。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)林業(yè)對人類發(fā)展的重要意義，提高每個(gè)人愛護(hù)林業(yè)的意識(shí)。在實(shí)際實(shí)施的過程中，首先應(yīng)該擴(kuò)大相關(guān)法律的普及范圍，加大法律的執(zhí)行力度，然后通過法律手段約束人們的行為習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)依法管理的目的。如果出現(xiàn)違背法律的行為，相關(guān)部門要對其采取不同程度的懲罰措施[2]。對于有益森林保護(hù)的行為，相關(guān)的部門也要對其進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，使人們都能夠成為愛護(hù)環(huán)境、保護(hù)生態(tài)的良好公民。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

2018年，在中國“改革開放40年”之際，山東響應(yīng)中央號召出臺(tái)了“民營經(jīng)濟(jì)35條”，在中國七兵堂國際安保集團(tuán)董事長謝清森看來，習(xí)總書記強(qiáng)調(diào)的兩個(gè)毫不動(dòng)搖，給予民營經(jīng)濟(jì)巨大的肯定和鼓舞，“民營經(jīng)濟(jì)35條”更是讓山東的每一位民營企業(yè)家都倍感振奮。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library，搜集各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年6月1日有關(guān)老年髖部骨折病人術(shù)前發(fā)生下肢DVT危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)。采用主題詞加自由詞檢索方法，中文檢索詞為：老年/高齡/老年病人、髖部骨折/髖關(guān)節(jié)骨折/股骨頸骨折/股骨粗隆間骨折、靜脈血栓/深靜脈血栓/靜脈血栓栓塞癥、危險(xiǎn)因素/影響因素。英文檢索詞為：old people/advanced age/elderly patients、hip fractures/trochanteric fractures/intertrochanteric fractures/subtrochanteric fractures、phlebothromboses/venousthromboses/deepvein thromboses/deep-venousthromboses/deep vein thromboses/deep venous thromboses、relative risks/influence factors/risk factors/cohort studies/case-control studies。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，該量表從研究人群選擇、組間可比性和測量結(jié)果3方面進(jìn)行評價(jià)，共8個(gè)條目，其中一個(gè)條目為2分，其余每個(gè)條目為1分，總分為9分。0～4 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，5～6 分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，7～9 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)

。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件，對納入的文獻(xiàn)資料進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用優(yōu)勢比(OR)值及95%置信區(qū)間(CI)表示，連續(xù)型變量采用加權(quán)均方差(WMD)表示。結(jié)合

定量確定納入研究結(jié)果之間異質(zhì)性大小。若

>0.05且

<50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，則采用固定效應(yīng)模型。若

≤0.05且

≥50%，說明研究結(jié)果間異質(zhì)性較大，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析以檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。采用Stata 15.1軟件進(jìn)行Begg′s檢驗(yàn)分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況。

由于工作的原因，最后只有5名家長報(bào)名參加。我將5個(gè)孩子叫到辦公室，給他們布置了一項(xiàng)特殊的任務(wù)：給媽媽準(zhǔn)備一份禮物，不能花錢買，要自己做。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共納入文獻(xiàn)11篇

，涉及研究對象4 111例，其中對照組3 375例，病例組736例。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2016年—2021年，納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索數(shù)據(jù)庫共獲得相關(guān)文獻(xiàn)518篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要后剩余361篇，閱讀全文，結(jié)合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)11篇

，文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

納入的11篇

文獻(xiàn)中9篇

為病例對照研究，2篇

為隊(duì)列研究，采用NOS評價(jià)其方法學(xué)質(zhì)量。其中3篇文獻(xiàn)評分為6分，為中等質(zhì)量文獻(xiàn)；8篇文獻(xiàn)≥7分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評分結(jié)果見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.2.1 對照品溶液的制備 取各對照品1.0 mg，精密稱定后，分別置于10 mL量瓶中，加入純甲醇至刻度，搖勻后，制得質(zhì)量濃度為0.1 mg/mL的單一對照品溶液；取以上單一對照品溶液各10 μL混合后稀釋至1 mL，搖勻，使最終制成各對照品質(zhì)量濃度均為1 μg/mL的混合對照品溶液。

2.5 敏感性分析

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)

①研究內(nèi)容為髖部骨折之外的其他骨科疾病術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素；②數(shù)據(jù)不完整或不可提??；③文獻(xiàn)重復(fù)或研究對象重復(fù)。

本研究對11篇

文獻(xiàn)中11項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量合并分析。Meta分析結(jié)果顯示：年齡、受傷至入院時(shí)間、受傷至檢查時(shí)間、股骨粗隆間骨折、D-二聚體、白蛋白、纖維蛋白原、缺血性腦血管疾病、高脂血癥、靜脈血栓栓塞癥病史、骨折前長期臥床為老年髖部骨折病人術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。年齡(

=79%，

=0.009)、白蛋白(

=87%，

=0.000 5)及纖維蛋白原(

=86%，

=0.000 7)異質(zhì)性較大，異質(zhì)性來源主要是樣本量大小不同、髖關(guān)節(jié)骨折具體部位、發(fā)生血栓部位不同、研究方法等的差異，導(dǎo)致納入同一個(gè)Meta分析的所有研究不可避免地存在差異。Meta分析結(jié)果見表3。

2.6 發(fā)表偏倚分析

單個(gè)危險(xiǎn)因素所納入研究數(shù)量均<10，因此未采用漏斗圖分析。采用Stata 15.1軟件對納入文獻(xiàn)數(shù)量≥3篇的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Begg′s檢驗(yàn)分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示

均>0.05，表明不存在明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 治療因素

受傷至入院時(shí)間、受傷至檢查時(shí)間是老年髖部骨折病人術(shù)前發(fā)生下肢DVT的治療因素。李樹灝等

發(fā)現(xiàn)髖部骨折病人于24 h內(nèi)入院時(shí)DVT發(fā)生率最低，且其發(fā)生率隨入院時(shí)間延長逐漸升高，這可能與骨折后患肢制動(dòng)、血液呈高凝狀態(tài)以及血管壁損傷有關(guān)。提示老年病人發(fā)生髖部骨折應(yīng)及時(shí)入院就診。Shin等

研究顯示，髖部骨折術(shù)前發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的病人從受傷至CT檢查的平均延遲時(shí)間比未發(fā)生靜脈血栓組多3.4 d；衛(wèi)勇等

將受傷至手術(shù)時(shí)間確立為髖部骨折病人發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相符。因此，醫(yī)生應(yīng)將下肢DVT診斷檢查作為老年髖部骨折病人術(shù)前的常規(guī)檢查，并盡量縮短受傷與檢查的時(shí)間間隔，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓并處理。

3.2 疾病因素

本Meta分析結(jié)果顯示，股骨粗隆間骨折、D-二聚體、白蛋白、纖維蛋白原、缺血性腦血管疾病、高脂血癥及靜脈血栓栓塞癥病史為老年髖部骨折病人術(shù)前發(fā)生下肢DVT的疾病因素。股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折中最常見的類型，約占47.4%

，可能是由于股骨粗隆間骨折位于囊外，出血量較多，容易造成血液高凝狀態(tài)以及軟組織腫脹，從而影響靜脈回流，最終導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生；張恒林等

研究顯示D-二聚體≥3.5 mg/L是老年創(chuàng)傷骨折病人發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。D-二聚體是由于交聯(lián)纖維蛋白凝塊溶解而產(chǎn)生，反映了血液的高凝狀態(tài)以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

，是血栓形成的特異性指標(biāo)，臨床上需要警惕。白蛋白<35 g/L會(huì)引起血漿膠體滲透壓降低，血管通透性增加，漏出液增多，使血液黏滯度增加，同時(shí)血細(xì)胞抗凝血酶血管外漏以及血漿抗凝血酶含量下降，會(huì)導(dǎo)致DVT發(fā)生概率增加

；纖維蛋白原作為凝血因子，其正常值為2～4 g/L，在血液凝固過程中，血液的黏滯度隨著纖維蛋白原水平升高而升高，從而促進(jìn)血小板聚集，因此，纖維蛋白原升高被視為靜脈血栓的高危因素

；腦卒中病人常伴有肢體活動(dòng)受限，肌肉松弛，使得肌泵擠壓作用減弱，出現(xiàn)血流緩慢，并且急性腦卒中病人常使用甘露醇等脫水劑，對血管造成刺激，從而促進(jìn)血栓形成

；高脂血癥病人血漿總膽固醇濃度>5.17 mmol/L，通過影響血小板的活化、聚集等作用，進(jìn)而影響動(dòng)脈血栓形成

；靜脈血栓栓塞癥病史病人血管壁彈性降低，血管內(nèi)膜受損，常引起血液淤滯

；以上因素均可能導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生。因此，在老年髖部骨折病人入院時(shí)，應(yīng)積極全面評估相關(guān)合并癥，盡早手術(shù)治療，以減少下肢DVT的發(fā)生。

3.3 自身因素

年齡、骨折前長期臥床為老年髖部骨折病人術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。劉文慧等

研究表明，年齡≥60歲的髖部骨折病人發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<60歲的2.37倍，與本研究結(jié)果相符。分析原因?yàn)槔夏耆梭y部骨折常因出血較多、進(jìn)水量減少等原因?qū)е峦庵苎h(huán)血量下降，從而易發(fā)生血液淤滯

。骨折前長期臥床病人，因小腿肌肉泵的作用減弱，靜脈血管老化以及靜脈瓣功能衰退等原因?qū)е孪轮o脈血流速度明顯減慢，從而增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

。建議針對此類病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估并做好相應(yīng)預(yù)防措施。

鏢局行業(yè)的興起為北京市武術(shù)社團(tuán)的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ).從民國時(shí)期開始，許多鏢局就紛紛關(guān)張轉(zhuǎn)業(yè).鏢局歇業(yè)后，有的鏢師回鄉(xiāng)隱居，有的鏢師則以授課教徒為生.因此，鏢師的轉(zhuǎn)業(yè)帶動(dòng)了北京民間武術(shù)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，形成了民國時(shí)期武術(shù)社團(tuán)林立的現(xiàn)象[6].自 20 世紀(jì) 80 年代以來，中國民辦非企業(yè)單位發(fā)展非常迅速，已經(jīng)占據(jù)中國社會(huì)組織的半壁江山[7].

3.4 局限性分析

本Meta分析旨在分析老年髖部骨折病人術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防決策提供依據(jù)。通過嚴(yán)格篩選共納入11篇文獻(xiàn)，采用NOS量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，并采用固定效應(yīng)與隨機(jī)效應(yīng)模型互相轉(zhuǎn)換進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明Meta分析結(jié)果基本可靠。但本研究仍存在一定的局限性：①受原始文獻(xiàn)的影響，導(dǎo)致對某些危險(xiǎn)因素?zé)o法進(jìn)行Meta分析，存在遺漏某些危險(xiǎn)因素的可能，如高血壓、糖尿病等；②各危險(xiǎn)因素納入文獻(xiàn)較少，如缺血性腦血管疾病等僅納入2篇文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚；③研究人群中可能存在民族、區(qū)域等條件的差異，并且部分研究樣本量過小，會(huì)對研究間的異質(zhì)性造成一定的影響；④納入文獻(xiàn)僅為中文和英文文種文獻(xiàn)，影響資料的全面性。

4 小結(jié)

綜上所述，年齡、受傷至入院時(shí)間、受傷至檢查時(shí)間、股骨粗隆間骨折、D-聚體、白蛋白、纖維蛋白原、缺血性腦血管疾病、高脂血癥、靜脈血栓栓塞癥病史、骨折前長期臥床為老年髖部骨折病人術(shù)前發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。此外，由于各研究間樣本量的差異，部分文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量有待提高，故今后仍需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)行論證。

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