何婷婷 石小榮 陸群 覃春海 羅麗婷

關(guān)鍵詞：脊髓型頸椎病;肺動脈栓塞;形成原因;護(hù)理

【中圖分類號】 ?R744【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

肺動脈栓塞（Pulmonary embolism，PE）是由于肺動脈或其分支被血栓或其他性質(zhì)的栓子阻塞引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征[1]。骨科肺栓塞是主要來源于下肢深靜脈系統(tǒng)的血栓栓塞肺動脈及其分支，引起肺血管循環(huán)及呼吸功障礙的綜合征[2]。加上手術(shù)后需臥床休養(yǎng)的周期長、肢體的活動少，很容易引起靜脈血液回流緩慢.易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成 （Deep VenousThrombOSis. DVT），而DVT是PE發(fā)生的主要病因[3]，據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，是繼冠心病和高血壓之后位于心血管疾病中的第三位，估計(jì)每年約有30～60萬人發(fā)病，病死率高達(dá)30%[4]。經(jīng)正確診斷及時治療病死率僅為2%～8%[5]。

骨科患者傷情多樣，分型眾多，同時可能合并多種增加PE風(fēng)險(xiǎn)的因素，因此對PE高風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評估、篩查、診斷、個體預(yù)防及治療。我科2018年5月30日收治一例脊髓型頸椎病并脊髓損傷并發(fā)PE形成的患者，因搶救及時，療效滿意，現(xiàn)將患者發(fā)生PE的原因、搶救措施、治療護(hù)理和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者女性，73歲，因“四肢乏力麻木10余天”于2018年5月24日16時57分到我院神經(jīng)內(nèi)科住院。MRI檢查示：C4-C5、C5-C6、C6-C7椎間盤突出，頸椎受壓明顯，診斷1.脊髓型頸椎病2.高血壓病3.甲減4.Ⅱ型糖尿病于2017年5月30日轉(zhuǎn)入骨科治療。轉(zhuǎn)入骨科后對患者再次進(jìn)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因子評估得出患者有跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、血栓風(fēng)險(xiǎn)（9分）、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分（17分）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)施護(hù)理措施：1.對患者進(jìn)行預(yù)防跌倒墜床的健康教育2.按時給予患者翻身3.指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行患肢被動鍛煉（由于患者請的是陪護(hù)對被動鍛煉的時間及次數(shù)把握不全、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行多次的指導(dǎo)）協(xié)助使用足底氣壓泵進(jìn)行下肢深靜脈血栓的預(yù)防2小時/日。既往史：無。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹查體未見明顯異常。?？茩z查：頸椎生理曲度變直，頸部肌肉無緊張，膚溫不高，頸4/5、頸5/6、頸6/7棘突間壓痛，叩痛，頸部活動可，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)均為陰性，左上肢肌力V級，右上肢I(xiàn)V級，握力Ⅲ級，雙下肢肌力0級，肚臍以下皮膚淺表感覺消失，深痛覺減弱，四肢肌張力正常，余無異常。輔助檢查： 凝血五項(xiàng)+FDP：血漿D—二聚體1722ng/mL（我院神經(jīng)內(nèi)科 2018-05-26）?；颊呷朐汉笸晟聘黜?xiàng)檢查，于6月1日8時55分在全麻下行頸椎次全切除術(shù)+頸椎間盤切除術(shù)+椎管擴(kuò)大減壓術(shù)+鈦籠鈦板內(nèi)固定術(shù)盤切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，病情穩(wěn)定后于6月2日12：00轉(zhuǎn)回我科。同時對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估：評估得出患者有跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、血栓風(fēng)險(xiǎn)（9分）、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分（17分）按照術(shù)前的各項(xiàng)護(hù)理措施給與患者進(jìn)行預(yù)防。予消腫、止痛、護(hù)胃、改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)整血糖、血壓，預(yù)防感染及持續(xù)吸氧、監(jiān)測生命體征等對癥支持治療。

患者于2018年6月3日23：15出現(xiàn)胸悶、心率快，無呼吸困難，壓榨感，體溫36.0℃，心率135次/分，血壓147/74mmHg，指脈氧93%。安撫患者情緒，開放靜脈通路，予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min）、心電監(jiān)護(hù)，急查床邊心電圖、血常規(guī)、肝腎功、心肌酶、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、凝血功能等。心電圖檢查示：快速型心房顫動，同時立即請示科室主任、二線醫(yī)師，管床醫(yī)師查看病人后指示：患者為截癱病人，長期臥床，結(jié)合癥狀體征，不除外急性肺栓塞、急性心?？赡苄?，請心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會診。行肺平掃及CTPA結(jié)果回報(bào)：肺動脈栓塞。2原因分析

2.1長期臥床：患者是下肢癱瘓及手術(shù)后臥病在床，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個圍手術(shù)期?；颊邉?chuàng)傷嚴(yán)重，圍手術(shù)期長時間禁飲禁食，術(shù)中創(chuàng)傷大，失血、失液多，術(shù)后因?yàn)槁樽砑疤弁从绊戇M(jìn)食，易發(fā)生不同程度的脫水，致使血液粘稠度增加。

2.2 患者文化程度低：患者小學(xué)文化程度，醫(yī)護(hù)人員宣教不理解。

2.3家屬配合力度不夠：家屬在患者住院后，跟醫(yī)護(hù)人員配合度不夠。

2.4 轉(zhuǎn)科次數(shù)多，前期重視度不夠：由于患者從神內(nèi)轉(zhuǎn)骨科再轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后再轉(zhuǎn)入骨科，轉(zhuǎn)科次數(shù)較多，護(hù)理不連貫，未予以重視。

3護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 患肺動脈栓塞發(fā)病時，患者會感到驚慌失措甚至是瀕死感，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼和壓抑的心理障礙，作為護(hù)理人員應(yīng)通過耐心細(xì)致的溝通、鼓勵、安慰來減輕患者的心理壓力，及時安慰患者，并向患者解釋胸悶、胸痛的原因，以便幫助患者樹立信心，積極配合治療。同時應(yīng)注意對家屬進(jìn)行溝通和引導(dǎo)，使其能夠配合醫(yī)護(hù)人員，做好患者的思想工作。并防止產(chǎn)生醫(yī)患矛盾和糾紛。

3.1.2 嚴(yán)密觀察病情變化 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，如患者突發(fā)呼吸急促、發(fā)紺、出汗和煩躁不安時，應(yīng)及時處置，并給予高流量吸氧，4-6 L/min，以糾正低氧血癥，保持呼吸道通暢，觀察缺氧狀態(tài)是否改善。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，檢測生命體征、心電圖及血?dú)?、SpO2的變化。

3.1.3休息與活動 應(yīng)絕對臥床休息，避免不必要的搬動，一般情況應(yīng)臥床休息2周。保持患者大便通暢，遵醫(yī)囑給予口服乳果糖口服液每日3次，促進(jìn)腸蠕動預(yù)防便秘。

3.1.4飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者均衡飲食，宜易消化、低脂、高蛋白、高維生素富含粗纖維的食物。鼓勵患者多飲水，降低血液粘稠度，增加血流速度。

3.1.5生活護(hù)理 責(zé)任護(hù)士要協(xié)助做好日常生活所需，交代患者家屬做好口腔、皮膚的護(hù)理。溶栓期間禁用牙刷，可用生理鹽水或漱口水漱口?；颊邞?yīng)臥床休息，保持皮膚清潔干燥，用波浪性水墊墊好骨突處，此患者為截癱病人特別是雙下肢足跟、內(nèi)外踝及骶尾處的皮膚，用翻身易定期給予翻身，防止皮膚受壓。

3.2抗凝治療護(hù)理 主要是抗凝后的護(hù)理，該患者使用低分子肝素鈣抗凝治療，應(yīng)用抗凝 藥物的主要不良反應(yīng)是出血。用藥期間密切觀察出血征象：如有無皮膚黏膜穿刺部位出血 、傷口或切口滲血有無增多、血尿、皮下淤血、柏油樣便以及嚴(yán)重頭痛、神志改變等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，凡是有各種出血傾向和凝血時間異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，可立即調(diào)整用藥，發(fā)生出血時用維生素K拮抗，避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng) 。

3.3護(hù)理技術(shù)的熟練性、規(guī)范化至關(guān)重要肺動脈栓塞患者病情急而重，搶救時急而有序，熟練掌握科室的搶救應(yīng)急預(yù)案，與護(hù)理操作技術(shù)是提高搶救質(zhì)量的重要保證，能為搶救爭得寶貴的時機(jī)。

3.4患者文化程度低，護(hù)理人員用視頻宣教和通俗易懂的話語跟患者及家屬進(jìn)行宣教。

3.5增加家屬探視時間，讓家屬積極參與患者的康復(fù)計(jì)劃。

4 小結(jié)

骨科患者手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床時間長，血液循環(huán)處于淤滯狀態(tài)，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)而發(fā)生PE。肺動脈栓塞患者病情兇險(xiǎn)，發(fā)病癥狀無特異性，發(fā)病過程較為隱匿，骨科患者的致命肺栓塞多為來源于下肢深靜脈系統(tǒng)的血栓，發(fā)病急驟 。作為臨床護(hù)理人員，全面的評估并掌握患者病情，做好急救護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理，溶栓抗凝治療護(hù)理是提高PE患者的救治成功率，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，并加強(qiáng)對骨科術(shù)后患者PE的早期預(yù)防、診斷和及時處理具有重要意義意義。護(hù)理人員應(yīng)改進(jìn)護(hù)理程序，加強(qiáng)對高危人群肺栓塞早期癥狀的識別和體征的評估[6]，做到既有的放矢，已達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期診斷、早期治療的目的，以預(yù)防骨科患者術(shù)后PE的發(fā)生，降低PE的病死率。通過對此例患者的急救、治療護(hù)理，使臨床一線人員對PE的早期判斷，及時有效的救治有了更加充分的認(rèn)識和重視。

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