藍(lán)苑甄

【摘要】 目的 分析產(chǎn)后出血的原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而有針對(duì)性地預(yù)防產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率。方法 回顧性分析2019年01月至2020年12月在我院住院分娩的3120例產(chǎn)婦臨床資料。結(jié)果 其中出現(xiàn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦160例，占 5.12% ，其中宮縮乏力占 97 例，胎盤和胎膜因素占33例，軟產(chǎn)道損傷占26例，凝血功能障礙占4例 ;分析產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素為 ：產(chǎn)婦年齡、孕次超過3次、剖宮產(chǎn)分娩、妊娠合并癥、新生兒體重超4000 g 等因素有關(guān)。結(jié)論 導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)閷m縮乏力、胎盤和胎膜因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，而產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素表現(xiàn)為多樣，故應(yīng)該強(qiáng)化產(chǎn)前的宣傳和孕期管理工作，對(duì)高危因素進(jìn)行篩查，做好相關(guān)的妊娠干預(yù)措施，可以更好的保證產(chǎn)婦的安全。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血;相關(guān)危險(xiǎn)因素;臨床分析

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)者≥1000 ml。是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。嚴(yán)重產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥1000 ml，難治性產(chǎn)后出血指經(jīng)過宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。由于臨床上估計(jì)的產(chǎn)后出血往往比實(shí)際出血量低，因此產(chǎn)后出血的實(shí)際發(fā)病率更高?，F(xiàn)對(duì)160例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年01月至2020年12月在我院分娩3120例的產(chǎn)婦，其中發(fā)生產(chǎn)后出血160例（5.12 %）作為研究對(duì)象，均符合產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。孕產(chǎn)婦分娩年齡16～46歲，平均年齡（28.5±3.6）歲 ，分娩孕周28～43周，平均孕周（37.6±3.2）周;初產(chǎn)婦 103 例（64.37%）， 經(jīng)產(chǎn)婦 57例（35.63%）。

1.2 研究方法

采用稱重法、容積法、面積法及休克指數(shù)法測(cè)量產(chǎn)后出血量。回顧性分析其出血原因，并按分娩年齡、分娩方式（ 自然分娩、剖宮產(chǎn)）、新生兒體重，是否多胎以及是否具有合并癥及并發(fā)癥進(jìn)行分組比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集到的全部孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)資料利用SPSS 11.5進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 產(chǎn)后出血原因? 160 例患者的產(chǎn)后出血原因中宮縮乏力居首位，占患者總數(shù)的97例（60.63 %），其次為胎盤、胎膜因素 33例（20.62%），軟產(chǎn)道損傷26例（ 16.25%），凝血功能障礙 4例（2.50%） 。

2. 2 影響產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素? 由表1可見，產(chǎn)后出血與分娩年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式、妊娠合并癥及并發(fā)癥、多胎妊娠、新生兒體重有關(guān) （ P<0.01; P<0.05） 。

2.3? 產(chǎn)后出血的失血量及孕母結(jié)局? 160例產(chǎn)后出血患者中，出血最多達(dá)5200 ml。出血量500～1000 ml 108例（ 67.50% ） ，1000～1500 ml 26例 （16. 25% ），1500～2000 ml 19例（ 11.87% ） ，2000 ml 以上7例（ 4.37% ） 。次全或全子宮切除3例，其中胎盤胎膜因素有2例，妊娠期糖尿病、巨大兒 1 例; 繼發(fā)貧血（ 產(chǎn)后 Hb<110 g /L）93例。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院ICU 4例，為妊娠期重度子癇前期、產(chǎn)后大出血，導(dǎo)致急性彌散性血管內(nèi)凝血等。

3 討論

傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24 h出血量達(dá)到或超過500 ml，雖然各指南對(duì)產(chǎn)后出血的定義有一定的區(qū)別，但大多都以500 ml為最低標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)指南認(rèn)為出血≥1000 ml即為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。雖然產(chǎn)后出血量的方法多種多樣，但尚無(wú)足夠證據(jù)推薦任何一種估計(jì)方法，尤其應(yīng)重視低估出血量可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果。因此，不建議以估計(jì)出血量作為指導(dǎo)臨床處理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際與我國(guó)的指南都推薦結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)估計(jì)產(chǎn)后出血量。

我院產(chǎn)后出血發(fā)生率為 5.12% ，研究中因子宮收縮乏力出現(xiàn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦占總?cè)藬?shù)的60.63 %，其致病機(jī)理為：胎兒娩出后胎盤與子宮壁分離時(shí)，子宮壁胎盤剝離面上的血竇處于開放狀態(tài)，血液會(huì)從血竇中流出，等到胎盤完全排除后，子宮肌肉就會(huì)收縮，壓迫血竇關(guān)閉，同時(shí)子宮收縮也會(huì)使血流速度減慢凝固成血栓堵塞血竇，如果子宮收縮乏力就會(huì)導(dǎo)致血竇持續(xù)開放而出血。在臨床上，產(chǎn)婦分娩完畢之后，醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注其是否產(chǎn)生宮縮乏力現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)這一現(xiàn)象，就應(yīng)該及時(shí)采取產(chǎn)后出血的預(yù)防措施，并在產(chǎn)婦確實(shí)出現(xiàn)產(chǎn)后出血現(xiàn)象時(shí)予以及時(shí)的處置，從而在最大限度上保護(hù)產(chǎn)婦的健康和生命安全。羅培欣等研究認(rèn)為，患者年齡結(jié)構(gòu)偏大，生產(chǎn)時(shí)心理壓力較大，同時(shí)合并妊娠并發(fā)癥，容易導(dǎo)致宮縮乏力、凝血功能異常等多種病癥，進(jìn)而易引發(fā)產(chǎn)后出血。另外，多胎妊娠、巨大兒、多次生育或者羊水過多等會(huì)導(dǎo)致子宮肌纖維過度拉伸，子宮肌瘤導(dǎo)致子宮收縮不協(xié)調(diào)，也會(huì)造成子宮收縮乏力。胎盤因素包括胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤胎膜殘留等，多由子宮內(nèi)膜受損所致，胎盤因素不僅本身會(huì)增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且胎盤異常也會(huì)造成宮縮乏力，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。研究資料中胎盤、胎膜因素導(dǎo)致出血占20.62%，軟產(chǎn)道損傷導(dǎo)致出血占16.25%，凝血功能異常導(dǎo)致出血占2.5%。高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、多次懷孕、多次生產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)或者引產(chǎn)都是導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率較高。雖然剖宮產(chǎn)能避免陰道分娩中的眾多風(fēng)險(xiǎn)，但剖宮產(chǎn)需要切斷子宮纖維，破壞子宮肌層的完整性，使子宮收縮乏力，子宮壁胎盤床上的血竇關(guān)閉受到影響，會(huì)增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。多次流產(chǎn)或者引產(chǎn)都會(huì)在不同程度上損傷子宮內(nèi)膜，容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血。 研究說明產(chǎn)婦產(chǎn)后出血與孕婦年齡、多次妊娠等具有關(guān)系，說明高齡與多次妊娠可能引發(fā)反復(fù)宮腔操作，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血通常由病理妊娠導(dǎo)致，需對(duì)孕期高危妊娠篩查和管理充分重視。巨大兒很容易導(dǎo)致軟產(chǎn)道撕裂傷出現(xiàn)，使產(chǎn)后出血危險(xiǎn)增加。因此，需對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)充分重視，對(duì)孕期營(yíng)養(yǎng)與體重有效指導(dǎo)與管理。伴隨剖腹產(chǎn)技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療糾紛的增加，剖腹產(chǎn)越來(lái)越多，使母嬰并發(fā)癥明顯增多。

有85%產(chǎn)婦均有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。因此產(chǎn)婦分娩前，臨床醫(yī)生應(yīng)提前了解產(chǎn)婦的基本信息、生產(chǎn)次數(shù)、是否有妊娠期合并癥，對(duì)于有可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血情況的產(chǎn)婦，應(yīng)提前采取預(yù)防措施 ，尤其要重視同時(shí)存在多種產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，臨床醫(yī)生應(yīng)該預(yù)先想到可能出現(xiàn)的意外情況，并提前做好應(yīng)急方案，以便在發(fā)生意外時(shí)能夠及時(shí)解決，在產(chǎn)婦分娩過程中，根據(jù)分娩的狀況，對(duì)發(fā)生的危險(xiǎn)情況采取不同的處理措施，確保產(chǎn)婦順利完成分娩。在產(chǎn)婦完成分娩后，將可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血的情況告訴產(chǎn)婦，給產(chǎn)婦一定的心理準(zhǔn)備。因此，臨床應(yīng)將所有產(chǎn)婦當(dāng)作可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦對(duì)待。對(duì)合并妊娠期高血壓疾病，妊娠合并貧血、脫水或身材矮小等血容量?jī)?chǔ)備不足的產(chǎn)婦，其對(duì)失血耐受極差，極易發(fā)生失血性休克，而且一旦發(fā)生大出血，因其不能耐受快速輸血、輸液，臨床處理極為棘手。根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際需要，有針對(duì)性地對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康知識(shí)教育，讓產(chǎn)婦盡早地了解相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)防范意識(shí)，從而提高健康知識(shí)教育的有效性。

建議，①、醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)孕前宣傳教育，做好育齡婦女避孕工作，減少流產(chǎn)，避免多次宮腔操作，這樣可大大減少胎盤、胎膜粘連引起的產(chǎn)后出血。同時(shí)針對(duì)有流產(chǎn)史的產(chǎn)婦，分娩過程中，要警惕胎盤殘留的可能，應(yīng)注意檢查胎盤的完整性，最大程度地避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。②、孕期檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，囑其控制飲食、控制孕期體重增長(zhǎng)，使胎兒體重控制在合理的范圍內(nèi)，減少巨大兒的發(fā)生。因此對(duì)超重、肥胖的患者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后出血的防范措施，嚴(yán)格孕期體重管理，控制體重增長(zhǎng)。③、因此應(yīng)提高對(duì)貧血患者出血的警惕性，分娩過程中積極處理，及時(shí)給予宮縮劑，并采取止血新術(shù)式干預(yù)，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

綜上所述 ， 宮縮乏力、胎膜和胎盤、軟產(chǎn)道損傷以及凝血功能障礙可能是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因。產(chǎn)婦的年齡、分娩方式、是否患有妊娠合并癥、新生兒體重、懷孕周期、生產(chǎn)次數(shù)則是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)這些危險(xiǎn)因素的管理，告訴產(chǎn)婦懷孕期間的注意事項(xiàng)，重視產(chǎn)婦孕期保健的工作，避免產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，減少產(chǎn)后出血的情況發(fā)生。

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