王麗玲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入室，福建 泉州 362000

急性心肌梗死（Acutemyocardial infarction，AMI）是心內(nèi)科常見急癥，病情發(fā)展迅速，若處理不及時，具有極高的死亡率［1］。目前，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是AMI首選治療方法，效果穩(wěn)定可靠，特別適合癥狀發(fā)生12 h以內(nèi)的患者。PCI可以迅速打通血管，恢復(fù)缺血心肌的血流灌注，解決AMI患者心肌缺血缺氧不足的問題［2］。研究表明，越早給予PCI，AMI患者預(yù)后越好［3］。盡管PCI可以使多數(shù)患者度過危險期，但PCI術(shù)后患者仍需要很長時間來恢復(fù)健康，部分患者可能會出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)［4］。為了縮短康復(fù)周期，減少疾病復(fù)發(fā)，目前不少學(xué)者采用PCI術(shù)后早期康復(fù)護理來提高AMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后和生活質(zhì)量。本研究將近年來外科康復(fù)領(lǐng)域的“快速康復(fù)”理念應(yīng)用于PCI術(shù)后患者的康復(fù)治療，探討其對此類患者心功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年2月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的148例接受PCI術(shù)的急性心肌梗死患者作為研究對象，隨機分為對照組73例和觀察組75例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖、心肌酶譜檢查或冠脈造影檢查等確診的AMI病例［5］。（2）患病時間在12 h內(nèi)完成PCI術(shù)。（3）生命征平穩(wěn)，Killip心功能分級I-II級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大面積心肌梗死，PCI治療后仍存在惡性心律失?；蚍磸?fù)心源性休克。（2）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓疾病等。（3）嚴(yán)重精神障礙，不能配合研究。（4）有PCI禁忌，未行PCI術(shù)。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。其中觀察組男性45例，女性30例，年齡44～64歲，平均年齡（43.6±3.2）歲，心功能為I級48例，II級27例，發(fā)病時間2～12 h，平均患病時間（4.2±0.9）h。對照組男性44例，女性29例，年齡43～65歲，平均年齡（43.5±3.1）歲，心功能為I級47例，II級26例，發(fā)病時間2～10 h，平均患病時間（4.4±1.1）h。兩組患者基線性別、年齡、心功能分級和發(fā)病時間等資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組患者接受PCI術(shù)后常規(guī)護理，包括術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和宣教，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)患者休息、飲食、適當(dāng)早期運動及服藥等注意事項，介紹出院后如何進行康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。觀察組患者在對照組護理的基礎(chǔ)上，接受快速康復(fù)護理。具體內(nèi)容（1）有副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名、高年資護理人員2名及低年資護士2名組成專業(yè)心臟快速康復(fù)小組。由護士長擔(dān)任組長，康復(fù)小組共同商議并制定AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)計劃，康復(fù)計劃應(yīng)系統(tǒng)、全面，并在實施過程中個體化應(yīng)用?？祻?fù)小組中，醫(yī)師負(fù)責(zé)心臟康復(fù)知識的講解，護士負(fù)責(zé)患者日常用藥、飲食及康復(fù)活動的宣教與實施。（2）快速康復(fù)計劃的實施。①術(shù)前宣教：PCI術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師詳細評估患者的病情、心功能情況及心理狀況，告知患者及其家屬PCI前后不同階段心理和生理可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對患者，告知PCI相關(guān)知識，術(shù)后配合注意事項等。②術(shù)中麻醉及鎮(zhèn)痛：操作前充分麻醉，以減少患者的疼痛，適當(dāng)遮擋患者的視線，減少心理應(yīng)激創(chuàng)傷。術(shù)后給予自控式鎮(zhèn)痛泵。③手術(shù)當(dāng)日將患者送入CCU病房，密切監(jiān)護生命征，股動脈穿刺的患者應(yīng)制動下肢12 h，協(xié)助患者翻身預(yù)防褥瘡，適當(dāng)活動其他肢體，預(yù)防深靜脈血栓形成。安排?？谱o理人員協(xié)助患者被動按摩上下肢，夜間指導(dǎo)患者家屬陪護，指導(dǎo)患者協(xié)助患者進行床上大小便。術(shù)后第二日即開始指導(dǎo)患者自主活動上下肢關(guān)節(jié)，包括指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等重要關(guān)節(jié)活動，3～5 min/次。術(shù)后3～4日協(xié)助患者起床活動，保證2～5 min/次自主站立。待患者可以維持站立后，進行坐立訓(xùn)練。術(shù)后5～6日開始攙扶患者在走廊、病區(qū)內(nèi)活動，并給予閱讀訓(xùn)練。術(shù)后7日進一步增加活動量，讓患者早日開始自主活動，逐步增加患者活動量、步行距離。④術(shù)后進食：術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況給予流質(zhì)飲食，并逐步增加到普通飲食，囑咐患者低脂肪、高蛋白、高纖維素飲食，戒煙禁酒。⑤出院指導(dǎo)：將出院康復(fù)訓(xùn)練計劃編制成冊子，出院后交給患者家屬，囑咐患者家屬協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練。⑥康復(fù)小組負(fù)責(zé)定期電話回訪，指導(dǎo)患者用藥，監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練是否按時進行。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者于術(shù)后1月完成隨訪，復(fù)查指標(biāo)及問卷調(diào)查內(nèi)容如下。（1）血漿B型-鈉尿肽（BNP）：術(shù)后1個月完成采血并復(fù)查血漿BNP水平。（2） 6 min步行距離（6 MWD）：記錄患者6 min內(nèi)平路步行距離，了解患者心臟功能及康復(fù)情況。（3）西雅圖心絞痛問卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）：本問卷由美國學(xué)者Spertus等開發(fā)，量表包含了19個條目，涉及軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作次數(shù)、治療滿意程度、對疾病的認(rèn)知程度等5個維度。每個維度最高得分100分，評分越高，說明患者的生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿BNP情況

觀察組治療后1個月BNP水平為（69.6±6.6）mg/L，而對照組為（73.8±7.5） mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.619，P＜0.05）。

2.2 兩組患者6min步行距離情況

觀察組治療后1個月6 MWD為（323.5±23.1）m，而對照組為（302.6±24.5）m，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.341，P＜0.05）。

2.3 兩組患者SAQ生活質(zhì)量情況

觀察組活動受限程度（69.3±8.7）分、心絞痛穩(wěn)定程度（35.9±7.2）分、治療滿意程度（67.3±8.1）分，而對照組分別為（66.4±8.1）分、（33.3±5.6）分、（64.4±8.4）分，兩組患者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者心絞痛發(fā)生情況和疾病認(rèn)知程度兩項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者SAQ生活質(zhì)量情況（±s） 分

表1 兩組患者SAQ生活質(zhì)量情況（±s） 分

組別觀察組（n=75）對照組（n=73）t值P值活動受限程度69.3±8.7 66.4±8.1 2.097 0.019心絞痛穩(wěn)定程度35.9±7.2 33.3±5.6 2.448 0.008心絞痛發(fā)生情況68.2±8.1 66±8.8 1.583 0.058治療滿意程度67.3±8.1 64.4±8.4 2.138 0.017疾病認(rèn)知程度73.5±8.7 72.2±8.1 0.940 0.174

3 討論

急性心肌梗死是冠脈性心臟病的重癥類型，屬于心內(nèi)科常見的急重癥，發(fā)病后往往病情進展迅速［7］。若患者發(fā)病后不能及時疏通堵塞的冠脈，恢復(fù)缺血心肌的血流供應(yīng)，患者極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如心臟破裂、心臟驟停等，約有30～40%患者發(fā)生心源性猝死［8］。急性心肌梗死發(fā)病后，快速恢復(fù)受損心肌的血流供應(yīng)可以明顯改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量［7］。PCI術(shù)是目前臨床上恢復(fù)堵塞冠脈血流供應(yīng)最常用的方法，可以降低50～70%死亡風(fēng)險［9］。然而PCI是一種有創(chuàng)性手術(shù)，術(shù)后可能合并血管損傷、出血、栓塞等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克等情況。為了保證患者順利度過術(shù)后危險期，通常要求患者長時間臥床休息［10］，而長期臥床休息，又可能增加了褥瘡、血栓的發(fā)生風(fēng)險。因此，如何實現(xiàn)PCI術(shù)后患者的整體護理，提高護理效果，降低并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量是護理學(xué)研究重點。

快速康復(fù)護理是近年來外科護理領(lǐng)域的研究熱點，它是指基于循證護理學(xué)理念，對接受手術(shù)治療患者的圍手術(shù)期護理進行優(yōu)化處理，其目的是減少手術(shù)治療對患者造成的各種心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量［11］。快速康復(fù)護理在外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛。PCI雖然是一種操作，但通常有心內(nèi)科醫(yī)師操作。目前快速康復(fù)護理在心內(nèi)科應(yīng)用較少。本研究將外科領(lǐng)域的快速康復(fù)護理理念，應(yīng)用于PCI術(shù)的圍手術(shù)期護理，達到了較好的護理效果。

本研究從BNP角度評價了快速康復(fù)護理對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心功能的影響。目前研究認(rèn)為，血漿BNP水平與急性心肌梗死發(fā)生后的心功能呈負(fù)相關(guān)［12］，BNP越高，則預(yù)后越差，再住院率越高，是一個反映心功能的間接實驗室指標(biāo)［13］。因此，采用這一間接指標(biāo)評價快速康復(fù)護理的效果研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后心功能恢復(fù)更優(yōu)。6 min步行距離也是一個常用的心功能評價指標(biāo)，但其測量往往受實際條件限制，如場地、測量條件等影響。本研究結(jié)果表明，患者術(shù)后行走能力明顯提升，康復(fù)效果更優(yōu)。

采用西雅圖心絞痛問卷調(diào)查兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量。SAQ量表是美國學(xué)者Spertus等制定的冠心病特異性機體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量自測量表，在評價冠心病心功能及生活質(zhì)量方面具有較好的敏感性和特異性，被推薦是一種有效的冠心病患者生活質(zhì)量的調(diào)查工具。在本文中，我們發(fā)現(xiàn)，觀察組活動受限程度得分優(yōu)于對照組，提示患者術(shù)后活動能力更優(yōu)，這與6 min步行距離的評價結(jié)果一致。觀察組心絞痛穩(wěn)定程度優(yōu)于對照組，提示早康復(fù)患者，心絞痛復(fù)發(fā)幾率小于對照組。最后，SAQ通過第四個維度評價了患者住院期間的治療滿意程度，在本研究的數(shù)據(jù)中，觀察組的治療滿意度明顯優(yōu)于對照組。

總之，急性心肌梗死患者實施快速康復(fù)護理，可以明顯提高患者術(shù)后的心功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，并提高治療滿意度，應(yīng)值得推廣應(yīng)用。