林 瑩

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 471000

隨著國(guó)家二胎政策的執(zhí)行，我國(guó)二胎人數(shù)逐年增加，而如果一胎是剖宮產(chǎn)，下次妊娠則會(huì)出現(xiàn)瘢痕妊娠的潛在風(fēng)險(xiǎn)［1］。剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠（CSP）指胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)由于國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)率居高不下，最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示為36.7%，且發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)［2-3］。而瘢痕妊娠可引起子宮大出血，破裂甚至導(dǎo)致孕婦死亡的潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以一經(jīng)確診CSP應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行治療［4-5］。目前子宮動(dòng)脈的主要治療方法包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加上后期的激素治療，促進(jìn)子宮的恢復(fù)［6］。常用的激素主要包括雌激素，其可有效地促進(jìn)子宮功能的恢復(fù)，但效果不甚滿意［7］。而作為避孕藥物的屈螺酮炔雌醇片，其含有孕激素，在避孕方面具有良好的效果，同時(shí)有研究表明，屈螺酮炔雌醇片可以降低人流術(shù)后患者的子宮反復(fù)受損，促進(jìn)子宮功能的恢復(fù)，縮短月經(jīng)周期恢復(fù)時(shí)間［8-9］。國(guó)內(nèi)外對(duì)屈螺酮炔雌醇片促進(jìn)人流術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)的報(bào)道及相關(guān)文獻(xiàn)較多，國(guó)內(nèi)外大量研究指出，雌孕激素為性成熟女性機(jī)體中重要性激素，可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜周期性變化，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，而孕激素可促使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化，但對(duì)于子宮動(dòng)脈栓塞后月經(jīng)減少的研究較少［10］?；诖?，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)探究瘢痕妊娠患者行子宮動(dòng)脈栓塞結(jié)合口服屈羅酮炔雌醇片月經(jīng)恢復(fù)情況，為其提供子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者月經(jīng)恢復(fù)提供更好的藥物治療，成為新的研究靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取單中心前瞻性的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，選取2018年9月—2019年9月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例瘢痕妊娠患者，根據(jù)患者的住院序列號(hào)，隨機(jī)原則分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20～35周歲女性，術(shù)前月經(jīng)正常。超聲檢查確診為瘢痕妊娠，孕周在5～10周，入院后行盆腔核磁檢查，確定分型為2～3型，需行子宮動(dòng)脈栓塞后行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。無(wú)口服屈螺酮炔雌醇片禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)屈螺酮炔雌醇片過(guò)敏。肝、腎功能異常：AST、ALT或血清肌酐值大于正常值上限。免疫功能低下。惡性腫瘤或其它慢性感染。吸煙。根據(jù)研究者判斷，受試者不可信或依從性差。研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈栓塞法 兩組患者于放射介入科DSA室局麻下完成雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，常規(guī)2%利多卡因5 m L局麻。Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，置入5F短鞘。經(jīng)鞘插入5F益心達(dá)子宮動(dòng)脈導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲至左側(cè)髂外動(dòng)脈，導(dǎo)管成袢后插管至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以明膠海綿條栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈，將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動(dòng)脈，左側(cè)子宮動(dòng)脈造影劑滯留。同法處理右側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)畢，拔除導(dǎo)管及鞘管，壓迫止血，患者右下肢伸直制動(dòng)至少10 h。子宮動(dòng)脈栓塞后24 h后在超聲引導(dǎo)下由有資質(zhì)的醫(yī)生行負(fù)壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)。

1.2.2 術(shù)后服用藥物法 兩組患者術(shù)后服用激素輔助治療，對(duì)照組術(shù)后第1 d開(kāi)始服用戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038，1 mg）口服，1片/次，2次/d，連續(xù)服藥21 d后停藥7 d為1個(gè)周期，共服藥3個(gè)周期。觀察組的患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服屈螺酮炔雌醇片（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171071，屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg），方法及服用周期與對(duì)照組一樣，共服藥3個(gè)周期。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

1.3.1 子宮功能恢復(fù)指標(biāo) 本研究監(jiān)測(cè)子宮功能指標(biāo)包括：測(cè)量患者治療兩周后宮內(nèi)膜厚度（采用Philips iE33彩色多普勒超聲儀檢測(cè)）、術(shù)后陰道出血量（采用產(chǎn)婦墊測(cè)量法估算患者術(shù)后24 h的出血量，出血毫升數(shù)=含血產(chǎn)婦墊-產(chǎn)婦墊凈重）、出血持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.3.2 不良反應(yīng) 本研究不良反應(yīng)包括：消化癥狀、頭痛、頭暈及乳房腫脹，均與對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在孕周、年齡、懷孕次數(shù)及瘢痕妊娠分級(jí)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組患者具有同質(zhì)性可比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者術(shù)后子宮功能恢復(fù)時(shí)間情況

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者陰道出血時(shí)間、出血量及復(fù)潮時(shí)間均少于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），初步證實(shí)了屈螺酮炔雌醇片促進(jìn)子宮動(dòng)脈栓塞后子宮功能的恢復(fù)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后子宮功能恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)后子宮功能恢復(fù)時(shí)間情況（±s）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值陰道流血量（m L）48.32±6.39 53.33±10.38 2.249 0.028陰道流血持續(xù)時(shí)間（d）4.53±0.51 7.43±0.50 22.209 0月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（d）26.70±0.51 37.47±1.51 36.975 0

2.3 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度變化情況

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療后，在術(shù)后第3周時(shí)觀察患者的子宮內(nèi)膜厚度較治療前均有增加，且觀察組患者厚度較對(duì)照組增加更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在一定程度上說(shuō)明了屈螺酮炔雌醇片可增加內(nèi)膜厚度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化情況（±s）

表3 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化情況（±s）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前3.45±0.50 3.13±1.00 1.737 0.088治療后6.97±0.35 5.61±1.96 3.738 0

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)情況

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)的發(fā)生率與對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)，屈螺酮炔雌醇片并未增加在促進(jìn)子宮功能恢復(fù)的同時(shí)并未增加治療不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有安全性，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)情況 例

3 討論

屈螺酮炔雌醇片是一種臨床較常用的單相短效口服避孕藥，其主要成分為屈螺酮和炔雌醇，炔雌醇能調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸的功能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，減少術(shù)后陰道出血時(shí)間及出血量，而屈螺酮具有抗雄激素、抗鹽皮質(zhì)激素及孕激素等多種作用，避孕效果較好，且能對(duì)月經(jīng)周期予以調(diào)節(jié)，減少皮脂分泌，預(yù)防水鈉潴留，降低痤瘡及脂溢性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于減輕腹部或乳房脹痛，緩解經(jīng)前期焦慮及緊張情緒。而瘢痕妊娠患者行子宮動(dòng)脈栓塞后口服短效避孕藥屈螺酮炔雌醇片，人為補(bǔ)充體內(nèi)雌孕激素，調(diào)控月經(jīng)周期，調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸功能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而促進(jìn)月經(jīng)的恢復(fù)。對(duì)行子宮動(dòng)脈栓塞后口服短效避孕藥屈螺酮炔雌醇片與雌激素，可達(dá)到協(xié)同的作用效果，最終促進(jìn)子宮功能的恢復(fù)，夯實(shí)了既往關(guān)于屈螺酮炔雌醇片可促進(jìn)子宮功能恢復(fù)的結(jié)論［11］。

子宮功能恢復(fù)的影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度的改變，因此，觀察患者的內(nèi)膜變化是可靠的評(píng)估臨床藥物治療效果的指標(biāo)。兩組患者經(jīng)過(guò)治療后子宮內(nèi)膜厚度較治療前均明顯增厚，而觀察組患者增厚更明顯。說(shuō)明了屈螺酮炔雌醇片在促進(jìn)子宮內(nèi)膜厚度的恢復(fù)，佐證了既往的研究結(jié)論［12］。在不良反應(yīng)方面，觀察組患者的發(fā)生率與對(duì)照組的差異，說(shuō)明了屈螺酮炔雌醇片在提高臨床促進(jìn)瘢痕妊娠術(shù)后子宮功能恢復(fù)的有效性，同時(shí)并未增加不良反應(yīng)是相對(duì)安全的，而臨床藥物治療的不良反應(yīng)主要包括頭痛、頭暈、消化道反應(yīng)及乳房腫脹，經(jīng)過(guò)有效的對(duì)癥處理，均可獲得良好的效果，既往的研究也證實(shí)了屈螺酮炔雌醇片的安全性［13］。

綜上所述，臨床上使用屈螺酮炔雌醇片改善瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮功能恢復(fù)，減少陰道出血時(shí)間，恢復(fù)復(fù)潮，且安全性較好，可以在臨床推薦使用。但本研究結(jié)果為單中心研究結(jié)果，且樣本量少，需今后前瞻性的多合作大樣本臨床研究來(lái)進(jìn)一步研究證實(shí)。