梁汝圓

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，河南 洛陽(yáng) 471000

腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊，脊髓或神經(jīng)根，從而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類(lèi)疾?。?］。該病是骨科的常見(jiàn)病，其發(fā)病原因十分復(fù)雜，且前期臨床表現(xiàn)不明顯，病程緩慢，好發(fā)于40～50歲之間的男性［2］。腰椎管狹窄癥輕型及早期病例以非手術(shù)療法為主，無(wú)效者則需行手術(shù)椎管減壓或固定融合術(shù)［3］。目前，國(guó)內(nèi)外采用椎間孔鏡精準(zhǔn)技術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥患者有較好的療效。該技術(shù)利用人體自身的生理通道作為手術(shù)入路，有效避免了手術(shù)入路對(duì)腰椎穩(wěn)定性及軟組織平衡的破壞，損傷較?。?］現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)分為椎間孔鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組各40例。

椎間孔鏡組40例，男26例、女14例，年齡60～82歲，平均年齡（70.3±8.1）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)21例；突出部位：L3～4 22例、L4～5 10例、L5S1 8例，平均病程（5.5±2.1）年。傳統(tǒng)手術(shù)組40例，男22例、女18例，年齡60～85歲，平均年齡（71.1±9.8）歲， ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)23例；突出部位：L3～4 24例、L4～5 11例、L5S1 5例，平均病程（4.9±2.4）年。兩組患者的年齡、性別、突出節(jié)段、平均病程、ASA分級(jí)等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考黃家駟《外科學(xué)》和衛(wèi)生部《腰痛防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)根性癥狀，伴有馬尾受壓表現(xiàn)。（3）患者年齡≥60歲。（4）病變節(jié)段≤2個(gè)。（5）患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的保守治療措施效果不佳、疼痛未能緩解。（6）術(shù)前與患者簽署知情同意書(shū)，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）馬尾神經(jīng)損傷、大小便功能障礙。（2）合并脊柱結(jié)核、腫瘤疾病、椎間不穩(wěn)、骨性感染。（3）先天性椎管狹窄癥、腰椎滑脫、椎板肥厚。（4）既往具有腰椎手術(shù)病史。（5）合并嚴(yán)重的心肺功能障礙、精神性疾病、認(rèn)知功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

椎間孔鏡組：患者采取側(cè)臥位，用消毒、鋪巾，定位病變節(jié)段，確定病變節(jié)段后，相應(yīng)節(jié)段棘突連線旁開(kāi)12～14 cm作為穿刺點(diǎn)，在C型臂X線機(jī)透視下穿刺相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突。平椎間盤(pán)水平進(jìn)入椎間孔。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲作長(zhǎng)約0.7 cm的皮膚切口，逐級(jí)置入3級(jí)擴(kuò)張管，磨除部分上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔。后置入直徑為7.5 mm的工作套管，固定好后置入椎間孔鏡，調(diào)整通道方向鏡頭等進(jìn)行手術(shù)，切除突出的椎間盤(pán)、肥厚的黃韌帶，磨除骨贅，同時(shí)等離子射頻消融止血，沿神經(jīng)根走行充分減壓，顯露神經(jīng)根，觀察其搏動(dòng)恢復(fù)情況，必要時(shí)做直腿抬高試驗(yàn)確認(rèn)試驗(yàn)變?yōu)殛幮?，則手術(shù)完畢，移除工作套管。

傳統(tǒng)手術(shù)組：患者采取俯臥位，全麻，C形臂X線機(jī)透視下定位，以病變節(jié)段為治療點(diǎn)，取正中入口切口，切口7～15 cm。椎板下剝離椎旁肌肌肉，分離暴露病變節(jié)段，椎板切除減壓，保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突，切除突出的間盤(pán)及病變?cè)龊竦狞S韌帶，擴(kuò)大神經(jīng)根管，并固定融合該節(jié)段，沖洗，依次關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的術(shù)后ODI功能評(píng)分，術(shù)后6個(gè)月采用日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

Oswestry（ODI）功能障礙指數(shù)是用于腰腿痛患者自我評(píng)價(jià)功能障礙的問(wèn)卷調(diào)查表，共有10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案(0～5分，0分表示無(wú)功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個(gè)項(xiàng)目的選擇答案得分累加后，計(jì)算其與10項(xiàng)最高分合計(jì)(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。指數(shù)越接近100%則表示功能障礙越嚴(yán)重，0%為正常。量表中一共包括10項(xiàng)內(nèi)容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、效游或者旅行。0～20分為優(yōu)，21～40分為良，41以上為差。

采用JOA評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，神經(jīng)功能改善率（JOA評(píng)分）=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。當(dāng)JOA評(píng)分改善率＞75%時(shí)，神經(jīng)功能為優(yōu)；JOA評(píng)分改善率50%～74%為良；JOA評(píng)分改善率25%～49%為可；JOA評(píng)分改善率＜25%為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間等計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析法，同一時(shí)間點(diǎn)組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同時(shí)間組內(nèi)前后比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

椎間孔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別椎間孔鏡組（n=40）傳統(tǒng)手術(shù)組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）70.3±9.2 90.5±11.4 8.721＜0.01出血量（mL）14.8±5.0 200.5±35.8 32.491＜0.01住院時(shí)間（d）5.1±1.2 9.3±2.7 8.99＜0.01

2.2 兩組患者手術(shù)后不同時(shí)間的ODI評(píng)分情況

兩組患者在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)的ODI評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；椎間孔鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組在術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的ODI評(píng)分與本組術(shù)前比較均顯著的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的ODI評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者的ODI評(píng)分情況（±s） 分

a表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別椎間孔鏡組（n=40）傳統(tǒng)手術(shù)組（n=40）F值P值術(shù)前7.42±1.16 7.67±1.30 1.109 0.514術(shù)后1周3.79±0.88a 3.92±0.93a術(shù)后1個(gè)月2.87±0.77a 3.01±0.78a術(shù)后3個(gè)月2.45±0.68a 2.53±0.70a F值62.098 P值＜0.01

2.3 兩組患者術(shù)后JOA功能評(píng)價(jià)情況

術(shù)后6個(gè)月，椎間孔鏡組的JOA功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率88.00%，傳統(tǒng)手術(shù)組患者JOA功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率83.00%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的JOA功能評(píng)價(jià)情況

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率情況

椎間孔鏡組的術(shù)后疼痛率27.50%低于傳統(tǒng)手術(shù)組65.00%（P＜0.05），兩組間切口感染發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥情況 例（%）

2.5 典型病案分析

某男性患者76歲，腰痛7年以上，左下肢疼痛及跛行5年，近1年病情加重，雙下肢無(wú)力、麻木感、行走困難；入院后接受MRI檢查顯示患者L4～5、L5S1椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥（圖1A、圖1B所示）；圖1C為椎間孔鏡下所見(jiàn)，可見(jiàn)髓核壓迫神經(jīng)根、椎管狹窄，圖1D為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)切除髓核，神經(jīng)根壓迫解除；圖1E、圖1F為患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI情況，可見(jiàn)椎管無(wú)狹窄存在、神經(jīng)根未被壓迫，患者功能康復(fù)良好。

圖1 患者影像

3 討論

腰椎椎管狹窄癥是骨科的常見(jiàn)病，其發(fā)病原因十分復(fù)雜，先天畸形、脊柱退行性變、外傷及腰部手術(shù)均可導(dǎo)致該病的發(fā)生［5］。依據(jù)其臨床狹窄部位的不同，患者典型的癥狀可包括：長(zhǎng)期腰骶部痛、腿痛，雙下肢漸進(jìn)性無(wú)力、麻木，間歇性跛性，行走困難［6］。其中麻木可由腳部逐漸向上發(fā)展到小腿、大腿及腰骶部，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)大小便異常等，做腰部過(guò)伸動(dòng)作可引起下肢麻痛加重，此為過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，是診斷椎管狹窄癥的重要體征［7］，治療可以采用傳統(tǒng)常規(guī)治療方式，也可以采用微創(chuàng)技術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療是對(duì)病變關(guān)節(jié)進(jìn)行融合、固定，這將引起腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的喪失，加速臨近節(jié)段的退變，患者經(jīng)常需要進(jìn)行二次手術(shù)才能達(dá)到治療效果，同時(shí)會(huì)造成肌萎縮等副作用，嚴(yán)重者將喪失部分功能［8］。椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)切口小，手術(shù)選擇人體自身的生理通道，不破壞腰椎重要的關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，保留腰椎運(yùn)動(dòng)的節(jié)段，保護(hù)腰椎的穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)少，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中的缺點(diǎn)［9］。

據(jù)其他文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示[10-12]，椎間孔鏡精準(zhǔn)治療腰椎管狹窄有較好的臨床療效。為進(jìn)一步探究椎間孔鏡技術(shù)對(duì)腰椎管狹窄癥患者各方面指標(biāo)的影響，本研究結(jié)果表明，椎間孔鏡組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量均遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)手術(shù)組。且術(shù)后恢復(fù)期椎間孔鏡組ODI評(píng)分逐漸降低。通過(guò)兩種手術(shù)方式的比較，椎間孔鏡組的手術(shù)并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組，說(shuō)明椎間孔鏡技術(shù)對(duì)患者的損傷小，恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)良好。傳統(tǒng)手術(shù)容易破壞腰椎周?chē)恼＝M織，出血量大，易造成術(shù)后神經(jīng)組織粘連，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)。椎間孔鏡精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)能有效減少該情況的發(fā)生。腰椎病變過(guò)程中，間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚等一些病理變化使腰椎活動(dòng)范圍相對(duì)減小，導(dǎo)致神經(jīng)根受到壓迫或化學(xué)刺激，導(dǎo)致下肢跛行、疼痛、麻木等一系列癥狀，因此研究中應(yīng)利用椎間孔鏡技術(shù)達(dá)到精準(zhǔn)治療、減壓的目的，同時(shí)也要避免盲目大范圍減壓，以免破壞腰椎其他正常組織結(jié)構(gòu)，損傷其功能。

綜上所述，椎間孔鏡技術(shù)精準(zhǔn)治療腰椎管狹窄與傳統(tǒng)治療相比在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥等均具有明顯優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)手術(shù)損傷小，值得臨床推廣。