王云云 林肖肖 唐 東 倪狄榮 朱雨秋 周 慶

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院教育培訓(xùn)處,南通 226001;2. 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2020級(jí)研究生班,南通 226001)

醫(yī)學(xué)是一門永無止境的科學(xué),面對(duì)紛繁復(fù)雜的疾病,醫(yī)療效果往往也有一定程度的不確定性,特別是當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療結(jié)局欠佳或者達(dá)不到患者和家屬的期望值時(shí),很容易會(huì)引起醫(yī)療糾紛,而這個(gè)時(shí)候考驗(yàn)更多的是臨床醫(yī)生的溝通能力,而不僅僅是個(gè)人診治水平的問題了[1]。住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力是崗位勝任力重要組成部分,也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必由之路,我國(guó)自2014年實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來,頒布了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn),明確提出住院醫(yī)師職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)與科研能力等崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)。為檢驗(yàn)規(guī)范化培訓(xùn)過程中住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)成效,南通大學(xué)附屬醫(yī)院在2019級(jí)住院醫(yī)師年度考核中采用醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表(SEGUE framework scale, SEGUE)進(jìn)行醫(yī)患溝通能力考評(píng),對(duì)考評(píng)中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行反饋和針對(duì)性整改,以確保住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)質(zhì)量。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2019級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員79名,其中男36名,女43名,平均年齡26.4歲。培訓(xùn)專業(yè)分別為內(nèi)科8人,外科5人,外科(胸心外科方向)4人,外科(神經(jīng)外科方向)2人,外科(泌尿外科方向)1人,骨科5人,神經(jīng)內(nèi)科4人,急診科11人,全科39人。

1.2 研究方法

在對(duì)2019級(jí)住院醫(yī)師進(jìn)行年度考核過程中,由2名考核專家采用SEGUE量表從準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診等5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和25個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)[2],對(duì)住院醫(yī)師接診標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients,SP)過程中醫(yī)患溝通能力進(jìn)行共同量化打分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照溝通內(nèi)容單項(xiàng)只要出現(xiàn)相近的表現(xiàn)或行為就給分,總分 25 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照溝通內(nèi)容項(xiàng)(量表的第1～4,6～11,16～18,20～21,24～25)只要出現(xiàn)1次就給分,溝通技巧項(xiàng)(量表的第5,12～15,19,22～23)只要有1次沒有做到就不給分[3]。得分越高,意味著該學(xué)生溝通技能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各條目的得分采用得分率表示,得分率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)和多重比較,兩組間的多重比較采用Bonferroni矯正檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院醫(yī)師SEGUE量表得分情況

SEGUE量表學(xué)員總平均得分16.58±1.80分,平均得分率66.32%;準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診5個(gè)維度得分率分別 為 67.80%、 72.90%、49.00%、91.75%、13.50%;信息給予、結(jié)束問診兩個(gè)指標(biāo)的平均得分率低于50%(表1)。

表1 79名學(xué)員SEGUE量表測(cè)評(píng)結(jié)果

2.2 住院醫(yī)師SEGUE量表總得分以及二級(jí)指標(biāo)得分率結(jié)果

SEGUE量表總得分各二級(jí)指標(biāo)得分率比較顯示,建立個(gè)人信任關(guān)系等8個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分率低于50%。準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予以及理解患者二級(jí)指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表總得分各維度條目間的得分率比較(按得分率排序) [n(%)]

2.3 住院醫(yī)師SEGUE量表總得分性別間得分率的比較

男性學(xué)員平均得分率67.24%;女性學(xué)員平均得分百分率65.58%。男女住院醫(yī)師“讓患者講述對(duì)其健康問題或疾病發(fā)展的看法”“保護(hù)患者隱私”2個(gè)二級(jí)指標(biāo)得分率P＜0.01,男女間得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表各條目在性別間得分率的比較 (n=79)

3 討 論

3.1 住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)

高效的醫(yī)患溝通是解決醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的有效方法,也是新時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果[4-5]。因此在臨床帶教中進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的強(qiáng)化訓(xùn)練,對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)非常重要[6]。本研究應(yīng)用由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)從美國(guó)引進(jìn)并進(jìn)行中文版修訂與試用的SEGUE 量表[7],該量表由國(guó)外學(xué)者M(jìn)akoul根據(jù)科學(xué)心理學(xué)理論設(shè)計(jì)的,可以有效地測(cè)量和評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力,在較多地區(qū)已經(jīng)應(yīng)用于住院醫(yī)師、臨床實(shí)習(xí)生和醫(yī)學(xué)生的教學(xué)和培養(yǎng)[8]。本研究顯示,住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力總體良好,但在準(zhǔn)備階段、信息收集、信息給予、理解患者等二級(jí)指標(biāo)溝通環(huán)節(jié)之間男女住院醫(yī)師存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)缺少系統(tǒng)性,個(gè)別環(huán)節(jié)如保護(hù)患者隱私、讓患者講述對(duì)其健康問題或疾病發(fā)展的看法存在性別差異。而在建立個(gè)人信任關(guān)系(如適當(dāng)自我介紹)方面,男女住院醫(yī)師完成度均低于40%,顯示拉近醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)生自我介紹意識(shí)還不夠強(qiáng)。信息收集階段讓患者講述對(duì)其健康問題或疾病發(fā)展的看法、系統(tǒng)詢問社會(huì)心理情感因素(如生活水平、生活壓力等)、與患者討論健康的生活方式/疾病預(yù)防措施(如疾病危險(xiǎn)因素)等方面,信息給予部分的診斷性操作的解釋、檢查結(jié)果的告知、安慰鼓勵(lì)患者,以及結(jié)束問診后問患者是否還有其他的問題需要探討、進(jìn)一步說明下一步的診治方案等方面,住院醫(yī)師得分率均較低,說明對(duì)住院醫(yī)師“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)患溝通技巧培養(yǎng)的重視度不夠,生物醫(yī)學(xué)模式下的“只見病不見人”現(xiàn)象仍有存在。

3.2 加強(qiáng)師資醫(yī)患溝通教學(xué)能力系統(tǒng)性培訓(xùn)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,患者對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)要求越來越高。第三代醫(yī)學(xué)教育改革將醫(yī)生的崗位勝任力作為醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo),其中醫(yī)患溝通能力是住院醫(yī)師勝任力的重要組成部分,也是構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。有研究顯示,對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng),可以提高住院醫(yī)師的職業(yè)責(zé)任感[9]。培訓(xùn)基地和專業(yè)基地應(yīng)在臨床技能培訓(xùn)過程中,首先要加強(qiáng)帶教師資對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)工作的重視;其次,要在各級(jí)各類師資帶教能力培訓(xùn)項(xiàng)目中增加“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)患溝通帶教能力培訓(xùn);最后,為避免考官主觀評(píng)判誤差,需加強(qiáng)教師間的集體備課,統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn),建立科學(xué)、可控的考核評(píng)價(jià)體系[10]。只有帶教老師重視并具備醫(yī)患溝通帶教意識(shí)與能力,以及在帶教老師言傳身教的影響下,通過增加人文溝通情景教學(xué)培訓(xùn),如采用CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)模式[11],確保住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力系統(tǒng)培訓(xùn)質(zhì)量。管理部門和帶教老師對(duì)于住院醫(yī)師溝通能力培養(yǎng)的薄弱環(huán)節(jié)需要及時(shí)針對(duì)性地調(diào)整培訓(xùn)方案,增加更具引導(dǎo)性的醫(yī)患溝通教學(xué)措施,帶教老師要重視溝通經(jīng)驗(yàn)傳授,幫助住院醫(yī)師轉(zhuǎn)變理念,從臨床診療思維觀念層面改變住院醫(yī)師思想認(rèn)識(shí),提高住院醫(yī)師對(duì)提升醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重視。

3.3 改革傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核內(nèi)容

目前對(duì)住院醫(yī)師出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核主要從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與操作技能兩個(gè)方面進(jìn)行考核,這種考核方式雖然可以客觀評(píng)價(jià)住院醫(yī)師理論知識(shí)與技能掌握情況,但忽視了醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐能力的考核。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)不是培養(yǎng)只知道病理機(jī)制的醫(yī)生,而是要培養(yǎng)同時(shí)具備人文情懷的醫(yī)生,傳統(tǒng)的理論考試和技能考核方式不利于住院醫(yī)師的全面發(fā)展[12]。SEGUE量表對(duì)醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)是國(guó)際上已較為成熟的有效方法[10]。評(píng)價(jià)結(jié)果具有共通性和可比性,可較為客觀地反映住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)成效,發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)過程中存在的薄弱環(huán)節(jié),便于臨床帶教老師和培管理部門進(jìn)行有效的針對(duì)性整改。管理部門和專業(yè)基地應(yīng)在出科考試、年度考試中增加醫(yī)患溝通能力考核,并將考核結(jié)果與住院醫(yī)師評(píng)先評(píng)優(yōu),以及帶教導(dǎo)師教學(xué)績(jī)效考核與評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤,提升住院醫(yī)師和帶教老師對(duì)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重視度,增強(qiáng)教學(xué)雙方主觀能動(dòng)性,切實(shí)提升住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)質(zhì)量[13]。

4 結(jié) 語

由于本次研究?jī)H對(duì)同一期學(xué)員評(píng)價(jià)進(jìn)行了橫斷面測(cè)評(píng),反映出薄弱環(huán)節(jié),需通過師資培訓(xùn)、課程優(yōu)化、考核反饋等多項(xiàng)措施,提升醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)實(shí)效性。醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)貫穿于住培開始至結(jié)業(yè)的全過程,動(dòng)態(tài)的測(cè)評(píng)可提取更全面的學(xué)員能力評(píng)價(jià)數(shù)據(jù),有助于課程的準(zhǔn)確設(shè)置,提高帶教老師和學(xué)員對(duì)醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)的重視,通過更加規(guī)范化、科學(xué)化的專項(xiàng)培訓(xùn),加強(qiáng)住培醫(yī)師人文培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力的提升。

良好的醫(yī)患溝通是減少醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑,也是確保臨床診療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)。我國(guó)目前醫(yī)患糾紛中 80%是由于醫(yī)患溝通不夠?qū)е耓14]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)與科研能力等崗位勝任力,能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。醫(yī)患溝通能力的實(shí)效性培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段尤為重要,探討和加強(qiáng)培養(yǎng)住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)與醫(yī)患溝通能力培養(yǎng),以及建立住院醫(yī)師考核內(nèi)容與方式的改革與評(píng)價(jià)體系,對(duì)于確保和提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。并且對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展也具有積極的意義[15]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王云云:提出研究思路,撰寫論文;林肖肖、唐東、倪狄榮、朱雨秋:課題實(shí)施,數(shù)據(jù)收集;周慶:指導(dǎo)、審訂論文