王昊旻 李筱永

(首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院,北京 100069)

根據(jù)國家衛(wèi)健委公布數(shù)據(jù)顯示,截至2018年底,全國登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者已達(dá)599.4萬人[1],如此龐大群體所帶來的風(fēng)險(xiǎn)防范和人權(quán)保障問題值得關(guān)注。我國《刑事訴訟法》第306條規(guī)定了強(qiáng)制醫(yī)療解除制度,即強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的患者進(jìn)行診斷評(píng)估。對(duì)于那些已經(jīng)不具備人身危險(xiǎn)性的患者,可以不再需要進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)向相應(yīng)的法院提出解除強(qiáng)制醫(yī)療的意見,由法院批準(zhǔn)。被強(qiáng)制醫(yī)療的患者自身以及他的近親屬也有權(quán)申請(qǐng)解除強(qiáng)制醫(yī)療。強(qiáng)制醫(yī)療的解除制度作為強(qiáng)制醫(yī)療制度的法定終止程序,其重要性不言而喻,其設(shè)立之目的在于鼓勵(lì)已經(jīng)康復(fù)痊愈的患者盡早回歸社會(huì),以體現(xiàn)這一制度保障人權(quán)的立法精神。

有數(shù)據(jù)顯示患者接受強(qiáng)制醫(yī)療的平均時(shí)長達(dá)到28.5年[2]。司法實(shí)踐中,強(qiáng)制醫(yī)療的解除并非易事,解除難在各地審判工作中尤為突出,法院作為解除的決定主體壓力很大,“解除后,一旦患者再肇事肇禍,責(zé)任誰來承擔(dān)?”這類問題在實(shí)踐中嚴(yán)重制約了強(qiáng)制醫(yī)療立法價(jià)值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。究其原因是“重強(qiáng)制輕醫(yī)療”的理念影響決定主體的行為。如何實(shí)現(xiàn)社會(huì)防衛(wèi)和人權(quán)保障的共贏,通過銜接社區(qū)管理制度來破解刑事強(qiáng)制醫(yī)療“解除難”已是亟待解決的問題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

課題組于2018年11月-2019年3月進(jìn)行了研究調(diào)查,首先通過分層抽樣的方法將北京市16個(gè)區(qū)按城區(qū)和郊區(qū)分為兩層,在6個(gè)城區(qū)中通過隨機(jī)抽樣的方法抽取朝陽、西城兩個(gè)轄區(qū),在10個(gè)郊區(qū)中通過隨機(jī)抽樣的方法抽取大興、房山兩個(gè)轄區(qū)進(jìn)行問卷調(diào)研。以北京市朝陽區(qū)、西城區(qū)、大興區(qū)、房山區(qū)4個(gè)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事精神病防治管理的醫(yī)生(簡(jiǎn)稱精防醫(yī)生)為研究對(duì)象,由于精防醫(yī)生人數(shù)較少,故將轄區(qū)內(nèi)全部登記在冊(cè)的精防醫(yī)生納入調(diào)查范圍。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查法

課題組向4個(gè)轄區(qū)內(nèi)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)精防醫(yī)生發(fā)放紙質(zhì)自編問卷 《北京市精神衛(wèi)生法治狀況調(diào)查問卷(精防醫(yī)生)》。問卷內(nèi)容包括精防醫(yī)生基本情況以及對(duì)于強(qiáng)制醫(yī)療解除申請(qǐng)、決定主體、解除難的原因、與社區(qū)管理銜接等問題的看法。由精防醫(yī)生單獨(dú)填寫問卷,課題組保證通過指導(dǎo)使精防醫(yī)生盡量如實(shí)完整填寫問卷,醫(yī)生填寫完成后由課題組核對(duì)保證排除錯(cuò)填、漏填情況。共發(fā)放問卷216份,回收有效問卷214份,有效回收率99.1%。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過EpiData 3.1對(duì)于調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入,經(jīng)Excel表進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗后采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用多重響應(yīng)分析方法對(duì)于部分多選題進(jìn)行分析,對(duì)于不同選項(xiàng)的差異比較采用χ2擬合優(yōu)度檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。

1.2.3 文獻(xiàn)研究法

梳理學(xué)界對(duì)于刑事強(qiáng)制醫(yī)療解除與社區(qū)管理銜接相關(guān)問題的理論研究。通過中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫,檢索“刑事強(qiáng)制醫(yī)療解除”“精神障礙患者”“社區(qū)康復(fù)體系”“社區(qū)管理制度”等關(guān)鍵詞,閱讀相關(guān)文獻(xiàn)著作。通過閱讀研究《精神健康社區(qū)治理與法治保障研究》《精神障礙患者人身自由權(quán)的限制——以強(qiáng)制醫(yī)療為視角》等著作,了解學(xué)者們對(duì)相關(guān)問題的不同見解,為提出完善建議提供理論支持。

2 結(jié) 果

2.1 強(qiáng)制醫(yī)療解除的申請(qǐng)主體

安康醫(yī)院(公安機(jī)關(guān)下屬強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu))中被強(qiáng)制醫(yī)療的患者,如果經(jīng)過評(píng)估病情穩(wěn)定,應(yīng)該由誰提出解除強(qiáng)制醫(yī)療的申請(qǐng)最合理?接受問卷調(diào)查的精防醫(yī)生中,63.6%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由安康醫(yī)院提出申請(qǐng),27.1%的醫(yī)生認(rèn)為由患者家屬提出更為合理,僅有4.2%醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該由患者自己提出,可見精防醫(yī)生認(rèn)為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的情況掌握得最為準(zhǔn)確,由他們提出申請(qǐng)最為合理(表1)。

表1 強(qiáng)制醫(yī)療解除的申請(qǐng)主體

2.2 強(qiáng)制醫(yī)療解除的決定主體

對(duì)于安康醫(yī)院中被強(qiáng)制醫(yī)療的患者,如果經(jīng)過評(píng)估病情穩(wěn)定,最終應(yīng)該由誰決定解除強(qiáng)制醫(yī)療最合理?受訪的醫(yī)生中選擇安康醫(yī)院和司法鑒定機(jī)構(gòu)的均達(dá)到了34.1%,而選擇法院的僅有8.4%(表2)。

表2 強(qiáng)制醫(yī)療解除的決定主體

2.3 刑事強(qiáng)制醫(yī)療“解除難”的原因

對(duì)于刑事強(qiáng)制醫(yī)療“解除難”的原因探析,課題組給出5個(gè)有代表性的答案進(jìn)行選擇。由于此題為多選題,故運(yùn)用多重響應(yīng)分析方法進(jìn)行分析,采用χ2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)的方法分析精防醫(yī)生對(duì)于刑事強(qiáng)制醫(yī)療“解除難”的原因的選擇是否有區(qū)別,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0. 05。選擇“解除標(biāo)準(zhǔn)不合理”的最多,占70.6%;其次是“社區(qū)對(duì)于肇事肇禍精神障礙患者接納程度低”,占61.7%;第三位為 “與社區(qū)管理銜接不好”,占57.5%(表3)。可見問題重點(diǎn)在于解除標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)以及解除后對(duì)于患者管理的問題上,社區(qū)承擔(dān)好相應(yīng)責(zé)任是重點(diǎn)。

表3 刑事強(qiáng)制醫(yī)療“解除難”的原因比較

2.4 被解除強(qiáng)制醫(yī)療的居家患者的管理問題

對(duì)于被解除強(qiáng)制醫(yī)療的居家患者,應(yīng)該由誰進(jìn)行管理最合理這一問題,受訪醫(yī)生中選擇“衛(wèi)生部門與公安部門互相配合”的最多(占41.1%),其次選擇監(jiān)護(hù)人(占29.9%),可見這不單單是某一部門的問題,應(yīng)該各部門合作,完成好相應(yīng)工作(表4)。

表4 被解除強(qiáng)制醫(yī)療的居家患者的管理主體

2.5 強(qiáng)制醫(yī)療的解除與社區(qū)管理的銜接問題

對(duì)于強(qiáng)制醫(yī)療的解除與社區(qū)管理銜接方面的問題,課題組設(shè)計(jì)了4個(gè)選項(xiàng),列舉了各個(gè)部門的問題。由于此題為多選題,故運(yùn)用多重響應(yīng)分析方法進(jìn)行分析,采用χ2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)的方法分析精防醫(yī)生對(duì)于刑事強(qiáng)制醫(yī)療的解除與社區(qū)管理銜接方面的選擇是否有區(qū)別,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。由于P＞0.05,表明精防醫(yī)生對(duì)于刑事強(qiáng)制醫(yī)療的解除與社區(qū)管理銜接方面的看法在選擇上并無差別,4個(gè)問題均非常重要,各部門職責(zé)缺乏清晰界定,醫(yī)院、監(jiān)護(hù)人及社區(qū)之間缺少配合等都存在很大影響(表5)。

表5 刑事強(qiáng)制醫(yī)療的解除與社區(qū)管理的銜接方面存在的問題比較

3 討 論

3.1 解除強(qiáng)制醫(yī)療申請(qǐng)主體規(guī)定需細(xì)化完善

《刑事訴訟法》規(guī)定了解除強(qiáng)制醫(yī)療申請(qǐng)的主體為強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及其近親屬3種申請(qǐng)主體。由表1結(jié)果顯示,高達(dá)136(63.6%)位精防醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由安康醫(yī)院申請(qǐng)解除最為合理,僅有9(4.2%)位醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該由患者自己提出解除申請(qǐng)。過于懸殊的選擇差距說明實(shí)踐中多以強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為程序啟動(dòng)者的情形最多,而患者的申請(qǐng)權(quán)利并未被足夠重視,很容易受到忽視。從立法角度看,僅對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的患者的解除申請(qǐng)權(quán)利進(jìn)行了規(guī)定,然而怎樣行使該權(quán)利卻并未明確闡述。強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為評(píng)估主體,對(duì)于患者的病情進(jìn)行治療和判斷,對(duì)于認(rèn)為已經(jīng)符合解除條件的患者提出解除的申請(qǐng),申請(qǐng)權(quán)行使易操作。對(duì)于患者和近親屬來說,若是患者或者近親屬認(rèn)為患者已經(jīng)痊愈,無需再進(jìn)行治療,而安康醫(yī)院卻出具與申請(qǐng)人請(qǐng)求相反的意見,認(rèn)為患者還需治療;亦或是安康醫(yī)院認(rèn)為客觀實(shí)際情況顯示患者已經(jīng)痊愈,但監(jiān)護(hù)人因怠于行使監(jiān)護(hù)的義務(wù),認(rèn)為患者還需治療;這種各方意見存在沖突時(shí),法院應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)對(duì),《刑事訴訟法》及相關(guān)司法解釋亦未加以規(guī)定。決定強(qiáng)制醫(yī)療的法院能否依職權(quán)主動(dòng)解除?以及檢察院在對(duì)監(jiān)督強(qiáng)制醫(yī)療程序進(jìn)行的過程中,能否向法院申請(qǐng)解除?這些也尚無明確法律規(guī)定,可以看出相關(guān)的法律規(guī)定還需細(xì)化完善。

3.2 解除標(biāo)準(zhǔn)模糊,“人身危險(xiǎn)性”判斷依據(jù)單一

由表3結(jié)果顯示,151(70.6%)位精防醫(yī)生認(rèn)為解除標(biāo)準(zhǔn)不合理?！缎淌略V訟法》規(guī)定的解除條件為“不具有人身危險(xiǎn)性”,但界定人身危險(xiǎn)性不僅需要醫(yī)學(xué)專業(yè)的判斷,還需要其他方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。由表2結(jié)果顯示,選擇由安康醫(yī)院和司法鑒定機(jī)構(gòu)決定患者強(qiáng)制醫(yī)療的精防醫(yī)生均達(dá)到了73(34.1%)位?？梢钥隙ǖ氖?精防醫(yī)生普遍認(rèn)為安康醫(yī)院和司法鑒定機(jī)構(gòu)作出的患者病情評(píng)估報(bào)告或者鑒定結(jié)論可以作為評(píng)判患者是否還具有人身危險(xiǎn)性的一個(gè)重要依據(jù),但僅僅只依據(jù)一份報(bào)告還是失之偏頗。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的評(píng)估是病情是否穩(wěn)定、是否需要住院醫(yī)療這類醫(yī)學(xué)專業(yè)評(píng)估,他們是從醫(yī)學(xué)視角進(jìn)行的評(píng)判。然而《刑事訴訟法》規(guī)定的不具有人身危險(xiǎn)性的標(biāo)準(zhǔn)是法學(xué)標(biāo)準(zhǔn),由于這涉及到了對(duì)公民人身自由的限制,需要綜合多方面條件審查患者是否具有繼續(xù)危害社會(huì)的可能,僅僅依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)的評(píng)估尚存一定片面性。

3.3 法院審理程序需明確

由表3結(jié)果顯示,112(52.3%)位精防醫(yī)生認(rèn)為法院審理程序不合理。大家普遍認(rèn)為法院的審判過程不夠公開透明,醫(yī)院無法進(jìn)行有效的論證與反駁,也無法當(dāng)面對(duì)于證據(jù)進(jìn)行解釋說明。目前法院在實(shí)踐中多采取書面審理的方式,根據(jù)診斷評(píng)估報(bào)告直接作出最終決定[3],但這顯然存在一定局限性。在2021年3月1日起施行的《刑事訴訟法》司法解釋第647條第1、2款規(guī)定法院應(yīng)當(dāng)組成合議庭審理強(qiáng)制醫(yī)療解除的案件,在必要時(shí),可以開庭審理,并通知檢察院出庭。但并未明確哪些情況出現(xiàn)才是必須以開庭的方式進(jìn)行?除檢察院外何種人員應(yīng)當(dāng)出庭?等等。

3.4 患者社區(qū)管理模式單一,缺少相關(guān)社區(qū)銜接法律規(guī)定

由表5結(jié)果顯示,超過130(60.8%)位精防醫(yī)生認(rèn)為各機(jī)構(gòu)職責(zé)不清,相互之間不配合是刑事強(qiáng)制醫(yī)療解除與社區(qū)管理的銜接方面最突出的問題?！毒裥l(wèi)生法》第54條規(guī)定了社區(qū)康復(fù)體系模式,主要靠社區(qū)精防醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)治療和康復(fù)訓(xùn)練,但有88(41.1%)位精防醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于居家患者應(yīng)當(dāng)由衛(wèi)生部門和公安部門互相配合加以管理,僅靠單一部門難以有效保障患者權(quán)利和社區(qū)穩(wěn)定(表4)。但目前缺少患者解除強(qiáng)制醫(yī)療后的管理幫扶制度以及相關(guān)法律規(guī)定,亟須完善。

4 建 議

4.1 細(xì)化強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估制度,保障患者申請(qǐng)權(quán)利

患者在被強(qiáng)制醫(yī)療期間,由于病情的原因?qū)е虏糠謾?quán)利受到一定限制,且認(rèn)知存在一定障礙,所以患者的權(quán)利更需要明確的法律規(guī)定進(jìn)行保障。不能僅僅粗略規(guī)定享有申請(qǐng)權(quán),還應(yīng)當(dāng)規(guī)定申請(qǐng)流程等詳細(xì)制度來保障該權(quán)利的實(shí)現(xiàn)[4]。筆者認(rèn)為需要加強(qiáng)與患者的溝通,保證溝通的及時(shí)性和有效性,不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與患者定期溝通,還要保證家屬與患者的溝通。在患者自己有對(duì)自身痊愈的判斷,想傳遞申請(qǐng)解除強(qiáng)制醫(yī)療的想法時(shí),可以及時(shí)讓近親屬或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲悉。若是患者沒有監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)人怠于履行義務(wù)時(shí),可考慮由法律援助機(jī)構(gòu)及時(shí)了解患者的治療進(jìn)展和狀況以及申請(qǐng)的意愿,維護(hù)患者的權(quán)利。

對(duì)于各方意見存在沖突時(shí),建議由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過定期評(píng)估制度保證醫(yī)學(xué)評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。由于《刑事訴訟法》并沒有規(guī)定所謂的“定期”的期限是多長時(shí)間,所以沒有及時(shí)的評(píng)估就可能會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)治愈的患者被繼續(xù)過度治療的現(xiàn)象。此處的“評(píng)估”是指對(duì)于患者進(jìn)行病情全方位評(píng)估,確定是否需要繼續(xù)進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療,而并非日常一般性的病情評(píng)估。實(shí)踐中,安康醫(yī)院數(shù)量不足、規(guī)模有限、床位緊缺,如果強(qiáng)制醫(yī)療難以解除,極有可能造成對(duì)于資源的浪費(fèi),需要治療的患者沒有床位進(jìn)行安排。從人權(quán)保障的角度來說,也是對(duì)患者人身權(quán)利的侵害。所以為了保證強(qiáng)制醫(yī)療解除程序能夠順利進(jìn)行,需要明確合理的定期評(píng)估制度。國際上英國等國家會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于評(píng)估的行為采取行政處罰的方式加以限制,而俄羅斯以及我國臺(tái)灣地區(qū)都會(huì)明確規(guī)定3個(gè)月或6個(gè)月的定期評(píng)估的期限。檢察機(jī)關(guān)也可以定期行使檢察權(quán),了解患者的治療情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行過程中存在的問題,對(duì)于已經(jīng)不需要繼續(xù)治療的患者進(jìn)行解除的申請(qǐng),可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)怠于對(duì)于患者進(jìn)行評(píng)估的情況發(fā)生,也可以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)解除申請(qǐng)的濫用,上述內(nèi)容都可以在定期評(píng)估制度中完善。

4.2 彌合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的裂痕,綜合評(píng)價(jià)解除標(biāo)準(zhǔn)

《刑事訴訟法》第306條明確規(guī)定了提出解除申請(qǐng)后,報(bào)決定強(qiáng)制醫(yī)療的法院批準(zhǔn)。實(shí)踐中醫(yī)生大部分認(rèn)為對(duì)于患者病情狀況的評(píng)價(jià)是醫(yī)學(xué)專業(yè)問題,需要專業(yè)的醫(yī)院或者鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)估,但他們忽略了解除強(qiáng)制醫(yī)療是對(duì)于患者人身自由權(quán)利的限制與恢復(fù)問題,需要綜合性的評(píng)價(jià),只有法院有此權(quán)力,醫(yī)院和司法鑒定機(jī)構(gòu)均沒有,所以各機(jī)構(gòu)應(yīng)該各司其職,醫(yī)院和司法鑒定可以提供醫(yī)學(xué)專業(yè)的科學(xué)意見。筆者認(rèn)為法院應(yīng)當(dāng)主動(dòng)會(huì)見患者,并與患者主治醫(yī)生進(jìn)行詢問溝通,了解患者目前的真實(shí)狀態(tài),服藥情況、是否服從監(jiān)管以及有無其他傷害自身或是傷害他人的情況等等。不能僅依靠一方的評(píng)估結(jié)果作為最終的決定標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是患者的治療主體,還是解除的申請(qǐng)主體,

如此既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員的情況也會(huì)影響其評(píng)估報(bào)告的權(quán)威性與準(zhǔn)確性。法院應(yīng)當(dāng)綜合多方面因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),首先就需要根據(jù)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià),在醫(yī)學(xué)上目前根據(jù)精神病患者的類型可以分為3類,即沖動(dòng)攻擊型、極度妄想型和社會(huì)功能衰退型。其中危害性最高的就是沖動(dòng)攻擊型,患者需要在一定的監(jiān)管和服藥下才能降低危險(xiǎn)性,每類患者的人身危險(xiǎn)性大小,再犯可能性的高低,情況均不同。除此之外還需要評(píng)估患者的身體狀況、年齡、既往病史等狀況,類似身體殘疾或者高齡患者這樣不具備客觀危險(xiǎn)行為能力的繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療也沒有必要性。除此之外,筆者認(rèn)為還需要考慮到患者出院后的生活條件、家庭狀況、周圍環(huán)境等是否有利于患者重新回歸社會(huì)。法院對(duì)于有關(guān)強(qiáng)制醫(yī)療解除與否的決定,在評(píng)估當(dāng)前患者的人身危險(xiǎn)性是否已經(jīng)消失的基礎(chǔ)上,還需要對(duì)于患者回歸社會(huì)后的情況進(jìn)行合理科學(xué)的預(yù)測(cè)判斷,要充分考慮患者近親屬的監(jiān)護(hù)能力和意愿。所以不僅要多方面評(píng)估患者的病情恢復(fù)情況是否可以出院、是否可能危害自身或他人的風(fēng)險(xiǎn),而且要綜合考慮患者的社區(qū)管理能力、家庭監(jiān)管情況等條件,對(duì)于社區(qū)、近親屬有意愿和能力對(duì)于患者進(jìn)行有效的看護(hù)和治療的,就可以酌情解除強(qiáng)制醫(yī)療措施。

4.3 細(xì)化強(qiáng)制醫(yī)療解除的開庭審理程序,保障多方主體實(shí)質(zhì)參與

筆者認(rèn)為需要細(xì)化庭審的過程以保證患者的權(quán)利受到公平對(duì)待,即使不采用正式開庭審理的方式,也應(yīng)該通過聽證會(huì)的方式,充分保障患者及其近親屬的參與,確保多方主體充分參與并表達(dá)意見,保證審理過程的公開透明[5]。由于大部分法官不具備醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),如果參與庭審的其他人員也不具備相關(guān)專業(yè)知識(shí),那么對(duì)于強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的評(píng)估報(bào)告或者司法鑒定結(jié)果的依賴會(huì)大大加強(qiáng),影響決定的準(zhǔn)確性,所以有必要讓精神醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)專家參與庭審?？梢匝?qǐng)相關(guān)專業(yè)專家作為人民陪審員組成合議庭,在審查強(qiáng)制醫(yī)療解除程序中若法官對(duì)于一些專業(yè)問題無法作出認(rèn)定時(shí),相關(guān)專業(yè)專家可以發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì),提出專業(yè)意見,更有利于作出合理的決定[6]。由于法院的決定結(jié)論關(guān)系到患者監(jiān)護(hù)人的利益,所以監(jiān)護(hù)人也應(yīng)當(dāng)出席庭審,監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)能力是綜合評(píng)價(jià)是否解除強(qiáng)制醫(yī)療的一個(gè)重要參考因素,法庭應(yīng)當(dāng)對(duì)于監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)能力有合理的評(píng)估,綜合各種因素最終作出是否解除的決定。

4.4 將被解除強(qiáng)制醫(yī)療的患者納入社區(qū)康復(fù)體系,防止再次肇事肇禍

由表4結(jié)果顯示,有88(41.1%)位精防醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該由衛(wèi)生部門與公安部門協(xié)同合作對(duì)于患者進(jìn)行管理,有64(29.9%)位精防醫(yī)生選擇了由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé),還有19(8.9%)位精防醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該由社區(qū)負(fù)責(zé)。社區(qū)康復(fù)體系正是一種多方協(xié)作的制度,包括居民委員會(huì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、監(jiān)護(hù)人、政府衛(wèi)生行政部門等。根據(jù)精防醫(yī)生的反饋還需要公安部門的協(xié)同合作才能更好對(duì)于患者進(jìn)行有效的幫扶與管理,筆者認(rèn)為可以由民警陪同社區(qū)精防醫(yī)生對(duì)于患者進(jìn)行定期隨訪,在組織一些再社會(huì)化培訓(xùn)活動(dòng)時(shí)也可以由民警在場(chǎng)組織安保,以確定患者及社區(qū)工作人員的安全[7]。由公安部門加入到刑事強(qiáng)制醫(yī)療制度與社區(qū)康復(fù)體系的銜接過程中,不僅可以有效避免患者再次危害社會(huì),還可以通過社區(qū)康復(fù)體系作為強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者家庭之間的橋梁緩沖區(qū)為患者帶來更多的保護(hù)與治療[8]。

目前實(shí)踐中,由于制度缺失導(dǎo)致對(duì)于解除強(qiáng)制醫(yī)療的患者進(jìn)行管理效果并不理想,筆者認(rèn)為若是由較為完善的社區(qū)康復(fù)體系將這一階段的患者納入管理范圍,同時(shí)增加公安部門協(xié)同合作,無疑更有利于患者的治療康復(fù)與回歸社會(huì)。

參考域外制度設(shè)計(jì),患者解除強(qiáng)制醫(yī)療之后大多需要伴隨進(jìn)一步的社區(qū)治療。以美國、英國等國家為例,法院采取附條件的解除強(qiáng)制醫(yī)療模式,并銜接社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療,根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度隨時(shí)調(diào)整回歸強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療還是繼續(xù)社區(qū)治療[9]。強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)患者繼續(xù)進(jìn)行定期隨訪治療,彈性制定恢復(fù)計(jì)劃。社區(qū)康復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)主要在于可以提供專業(yè)有效一對(duì)一心理輔導(dǎo),對(duì)于精神障礙患者緩解負(fù)性心理情緒康復(fù)是極為重要的[10]。其次社區(qū)康復(fù)工作人員可以隨時(shí)聯(lián)系安康醫(yī)院,方便安康醫(yī)院及時(shí)掌握患者狀況及疾病治療、復(fù)查結(jié)果等情況及時(shí)提供更為專業(yè)的康復(fù)建議,也方便定期隨訪治療。社區(qū)可以提供適應(yīng)社會(huì)的工作技能的教學(xué)幫助,患者先適應(yīng)社區(qū)生活,才能更快速回歸正常社會(huì)生活。

實(shí)踐中,由于精神障礙患者病情發(fā)作時(shí)容易發(fā)生毀物、傷人等危險(xiǎn)行為,成為威脅社會(huì)治安的一大不確定因素[11]。而患者家庭監(jiān)護(hù)能力一般有限,往往難以很好地承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé),筆者認(rèn)為將被解除強(qiáng)制醫(yī)療的患者納入社區(qū)康復(fù)體系,可以有效避免完全由患者家庭照顧患者所面臨的能力有限問題,由社區(qū)管理可以將再次肇事肇禍的可能性降到最低。具體而言,可以在《刑事訴訟法》第306條規(guī)定的強(qiáng)制醫(yī)療解除制度中明確與《精神衛(wèi)生法》社區(qū)康復(fù)體系的銜接,可以增加“將被解除強(qiáng)制醫(yī)療的人納入社區(qū)康復(fù)體系管理制度”。同時(shí)對(duì)于《精神衛(wèi)生法》的相關(guān)規(guī)定也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行細(xì)化,例如第55條建立健康檔案的范圍就不應(yīng)僅限于嚴(yán)重精神障礙患者,還應(yīng)當(dāng)包括解除強(qiáng)制醫(yī)療的精神障礙患者,同時(shí)相關(guān)文書也應(yīng)當(dāng)隨患者回歸社區(qū)而送達(dá)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,隨后一系列社區(qū)康復(fù)工作就應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王昊旻:提出研究思路,實(shí)施研究及可行性分析,文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集及整理,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,撰寫論文;李筱永:修改論文,總體把關(guān),審訂論文