師云柯 代安琪 張 檸

(首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理研究所,北京 100069)

根據(jù)2020年統(tǒng)計數(shù)據(jù),通州區(qū)醫(yī)療資源配置水平低于北京市平均水平?！笆澜缪酃?、國際標準、中國特色、高點定位”的城市副中心建設(shè)標準對通州區(qū)醫(yī)療資源配置水平與資源布局提出新要求,在15 min社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈布局完成的基礎(chǔ)上[1],三級醫(yī)療資源配置與布局關(guān)系著高質(zhì)量城市副中心功能的完善程度與居民健康的保障程度。

隨著非首都功能疏解,一批三級醫(yī)院被疏解至通州區(qū)并將逐步開放。地理信息系統(tǒng)(geographic information system, GIS)是綜合了計算機科學(xué)、地圖學(xué)以及信息科學(xué)于一身的一種綜合處理空間數(shù)據(jù)的技術(shù),憑借其精確、智能、網(wǎng)絡(luò)化及可視化程度高等諸多優(yōu)勢,GIS在醫(yī)療資源優(yōu)化布局研究中的應(yīng)用越來越廣泛[2-4]?！笆奈濉睍r期是北京市非首都功能疏解和城市副中心建設(shè)的關(guān)鍵階段,本文借助GIS技術(shù),重點研究“十四五”前后通州區(qū)三級醫(yī)院的空間可達性,試圖為分析三級醫(yī)療資源配置的適宜性提供判斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究使用的醫(yī)療資源數(shù)據(jù)來源于《北京市衛(wèi)生健康工作統(tǒng)計資料匯編》《北京市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施專項規(guī)劃(2020-2035年)》[5]和訪談?wù){(diào)查。人口數(shù)據(jù)源自課題組的實地調(diào)研?？臻g數(shù)據(jù)來源于全國地理信息資源目錄服務(wù)系統(tǒng)和高德地圖開放平臺,通州區(qū)位于北京市東南部,面積906 km2,北京城市副中心位于通州區(qū)潞城鎮(zhèn),總面積約155 km2,通州區(qū)地勢平坦,平均海拔高度20 m,故分析中無需考慮高程對交通時間的影響。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

本文借助Arcgis10.4軟件和R語言完成相關(guān)計算,得到可視化的空間可達性分析結(jié)果。

1.2.1數(shù)據(jù)矢量化

本研究將常住人口對應(yīng)到街道和行政村的行政中心,借助Arcgis10.4軟件,創(chuàng)建醫(yī)療機構(gòu)和居民點的點要素數(shù)據(jù),得到通州區(qū)三級醫(yī)院和人口分布的矢量化數(shù)據(jù)。

1.2.2 建立地圖網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)集

基于CGCS2000 3 Degree GK CM 117E坐標系統(tǒng),建立包含通州區(qū)行政區(qū)、交通路網(wǎng)、居民點和三級醫(yī)院的矢量化地圖網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)集。

1.2.3 服務(wù)區(qū)分析

利用Arcgis10.4軟件中Network Analysis的服務(wù)區(qū)功能,以醫(yī)療機構(gòu)為服務(wù)設(shè)施點,得到按不同就醫(yī)路途時間劃分的服務(wù)區(qū),直觀反映不同地區(qū)居民的最短就醫(yī)時間。

1.2.4 空間可達性分析——引力潛能模型

1959年,美國學(xué)者Hansen首次提出了(空間)可達性概念并將其定義為交通網(wǎng)絡(luò)中各節(jié)點相互作用的機會大小[6]。后來空間可達性被廣泛用于評價公共服務(wù)設(shè)施布局的合理性,早在2003年已有國外學(xué)者借助空間可達性分析研究醫(yī)療資源布局問題[7]。引力潛能模型是空間可達性測度的常用模型,該模型通過模擬萬有引力定律的公式來計算空間可達性指數(shù)。引力潛能模型的公式如式(1)～式(3)所示[8]:

i表示居民點,j表示醫(yī)療機構(gòu),m為居民點數(shù)量,n為醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。Ai表示居民點i的醫(yī)療資源可達性指數(shù),Mj表示醫(yī)療機構(gòu)j的服務(wù)能力(一般以床位數(shù)或衛(wèi)技人員數(shù)表示,相比于衛(wèi)技人員數(shù),床位數(shù)更容易獲得且更準確,故本研究以實有床位數(shù)表示),Dij表示居民點i和醫(yī)療機構(gòu)j之間的出行阻抗(一般以出行距離或出行時間表示,在就醫(yī)行為中,患者更關(guān)注出行時間而非出行距離,故本研究以出行時間表示);Vj為人口規(guī)模調(diào)整因子,Pi為居民點i的常住人口數(shù);Sij為醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù),Dj為對應(yīng)等級醫(yī)療機構(gòu)的極限出行距離或出行時間(本研究中為極限出行時間),且設(shè)定當Sij＜0時Sij=0。β為阻抗系數(shù),相關(guān)文獻已證明在國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)可達性的研究中β取2更合適[9]。

1.2.5 局部空間自相關(guān)

空間自相關(guān)是理論地理學(xué)的基本方法之一,用于分析某種屬性在空間上的統(tǒng)計分布規(guī)律,包括全局空間自相關(guān)和局部空間自相關(guān),本文應(yīng)用局部空間自相關(guān)反映某空間單元與其鄰域某種屬性的相關(guān)程度[10-11]。局部空間自相關(guān)分析可以識別出不同的相關(guān)類型,正相關(guān)類型包括HH(高-高型)和LL(低-低型),負相關(guān)類型包括HL(高-低型)和LH(低-高型)。

2 結(jié) 果

2.1 通州區(qū)醫(yī)療資源供給現(xiàn)狀與三級醫(yī)院疏解計劃

截至2020年底,通州區(qū)擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)599所,編制床位6 491張,實有床位4 155張,衛(wèi)技人員10 486人,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師4 062人,注冊護士4 241人[12]。擁有醫(yī)院22所,其中三級醫(yī)院5所、二級醫(yī)院9所。2020年底,通州區(qū)擁有常住人口184萬人[13],每千常住人口編制床位數(shù)3.53張,每千常住人口實有床位數(shù)2.26張,每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)2.21人,每千常住人口注冊護士數(shù)2.30人,均低于全市平均水平。

三級醫(yī)院承擔(dān)著向區(qū)域居民提供疑難、急危重癥醫(yī)療服務(wù)的重任[14],三級醫(yī)院配置與空間布局關(guān)系著區(qū)域居民急危重癥救治水平與生命健康安全。當前通州區(qū)擁有的5家三級醫(yī)院中,包含已經(jīng)疏解到位的北京友誼醫(yī)院通州院區(qū)、北京潞河醫(yī)院、東直門醫(yī)院通州院區(qū)、北京胸科醫(yī)院和一家民營醫(yī)院。根據(jù)非首都功能疏解與相關(guān)建設(shè)規(guī)劃,預(yù)計“十四五”末期即2025年將有北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院等幾家三級醫(yī)院完成疏解任務(wù),具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 通州區(qū)2020和2025年三級醫(yī)院及實有床位數(shù)

2.2 通州區(qū)三級醫(yī)院服務(wù)區(qū)分析

根據(jù)15 min基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈和《北京城市副中心控制性詳細規(guī)劃(街區(qū)層面)(2016年-2035年)》(以下簡稱《城市副中心控規(guī)》)“構(gòu)建5-15-30 min生活圈”的建設(shè)要求,分別以通州區(qū)2020年和2025年的三級醫(yī)院為服務(wù)設(shè)施點,以機動車行駛15 min和30 min為劃分線,基于通州區(qū)路網(wǎng)情況進行服務(wù)區(qū)分析,結(jié)果如圖1、圖2,圖中藍色區(qū)域中的居民15 min內(nèi)可到達最近的三級醫(yī)院,綠色區(qū)域中的居民30 min內(nèi)可到達最近的三級醫(yī)院,而黃色區(qū)域中的居民到達最近的三級醫(yī)院需要30 min以上。不同路程時間下,服務(wù)區(qū)覆蓋面積和覆蓋人口占比情況見表2。

表2 疏解任務(wù)落實前后通州區(qū)三級醫(yī)院服務(wù)區(qū)覆蓋面積和覆蓋人口占比

由表2結(jié)果顯示,2020年全區(qū)37.99%的區(qū)域范圍能夠?qū)崿F(xiàn)15 min內(nèi)到達最近的三級醫(yī)院,覆蓋全區(qū)62.00%的居民;2025年全區(qū)67.53%的區(qū)域范圍能夠?qū)崿F(xiàn)15 min內(nèi)到達最近的三級醫(yī)院,覆蓋全區(qū)79.58%的居民,全區(qū)94.39%的居民30 min內(nèi)可以到達最近的三級醫(yī)院。

2.3 通州區(qū)三級醫(yī)院空間可達性分析

利用引力潛能模型分別計算疏解前后2020年和2025年通州區(qū)三級醫(yī)院的空間可達性指數(shù),并做可視化處理,結(jié)果如圖3、圖4。

圖3、圖4中顏色越淺的區(qū)域,空間可達性指數(shù)越高,顏色越深的區(qū)域,空間可達性指數(shù)越低。2020年通州區(qū)三級醫(yī)院空間可達性指數(shù)較高的區(qū)域集中于城市副中心,其他地區(qū)尤其是東南部空間可達性指數(shù)較低。到2025年,除城市副中心區(qū)域外,漷縣鎮(zhèn)附近區(qū)域也具有較高的空間可達性指數(shù),此外,全區(qū)三級醫(yī)院空間可達性指數(shù)整體有所提升。

2.4 通州區(qū)三級醫(yī)院空間可達性指數(shù)局部空間自相關(guān)分析

對2020年和2025年通州區(qū)三級醫(yī)院空間可達性指數(shù)進行局部空間自相關(guān)分析,結(jié)果如圖5、圖6。2020年城市副中心地區(qū)聚集了3個HH型區(qū)域,到2025年,HH型區(qū)域增加至10個,HH型代表該區(qū)域和周邊區(qū)域三級醫(yī)院空間可達性指數(shù)均較高,提示城市副中心地區(qū)三級醫(yī)院資源過度聚集。

3 討 論

3.1 疏解任務(wù)落實后通州區(qū)三級醫(yī)療資源可達性明顯提升

非首都功能疏解任務(wù)下,3所三級醫(yī)院預(yù)期在2025年前開放。2025年近80%的通州區(qū)居民能夠在15 min內(nèi)到達三級醫(yī)院,較疏解任務(wù)完成前的2020年提高18個百分點,近95%的居民可在30 min內(nèi)到達三級醫(yī)院。到三級醫(yī)院就醫(yī)的在途時間反映了居民疑難、急危重癥醫(yī)療服務(wù)可及程度,距三級醫(yī)院較遠的居民主要分布于西部和南部鄉(xiāng)鎮(zhèn),但該區(qū)域居民距離周邊區(qū)域(大興區(qū)、朝陽區(qū))優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較近。同時,《城市副中心控規(guī)》提出構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的基礎(chǔ)設(shè)施體系,大幅提升鎮(zhèn)村交通服務(wù)水平,隨著通州區(qū)交通路網(wǎng)的不斷優(yōu)化,居民就醫(yī)在途時間將進一步縮減,三級醫(yī)院服務(wù)區(qū)覆蓋范圍將進一步擴大。

3.2 三級醫(yī)院集中布局匹配了城市副中心高質(zhì)量發(fā)展新需求

三級醫(yī)院空間可達性與可達性指數(shù)局部空間自相關(guān)分析結(jié)果表明,城市副中心三級醫(yī)院布局較為集中,這也符合城市副中心高水平建設(shè)的定位與目標。并且,通州區(qū)作為服務(wù)業(yè)擴大開放綜合試點中的先導(dǎo)區(qū),以及中國(北京)自由貿(mào)易試驗區(qū)國際商務(wù)服務(wù)片區(qū)的重要組成,一方面,三級醫(yī)療資源是高端醫(yī)療服務(wù)供給的基礎(chǔ),加大高端醫(yī)療資源供給,優(yōu)化高端醫(yī)療資源布局,是“兩區(qū)”建設(shè)需要落實的重點任務(wù)之一;另一方面,“兩區(qū)”建設(shè)勢必吸引越來越多的高端人才聚集,這些人才對個性化、多層次醫(yī)療服務(wù)供給也提出了更高的要求。未來一段時期,在城市副中心運河商務(wù)區(qū)與張家灣設(shè)計小鎮(zhèn)等高端人才聚集區(qū)域,宜持續(xù)加強資源投入保障,發(fā)揮三級醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢,提供高水平醫(yī)療服務(wù),發(fā)揮三級醫(yī)院衛(wèi)生人力資源優(yōu)勢,提供個性化服務(wù),逐步匹配北京城市副中心和“兩區(qū)”建設(shè)對醫(yī)療服務(wù)的新需求。

3.3 三級醫(yī)院集中布局對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提出新要求

2025年城市副中心155 km2區(qū)域?qū)R集8所或更多所三級醫(yī)院,這些醫(yī)院勢必會在區(qū)域范圍內(nèi)形成一定的競爭態(tài)勢,因此,三級醫(yī)院既要保持差異化醫(yī)療服務(wù)能力,又要探索內(nèi)涵式發(fā)展路徑,提升醫(yī)院自身的核心競爭力。在行業(yè)層面,衛(wèi)生行政管理部門一要引導(dǎo)醫(yī)院完善發(fā)展規(guī)劃,契合城市副中心發(fā)展目標導(dǎo)向,探索醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新;二要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀,明確每所醫(yī)院功能定位與特色專科發(fā)展方向,以差異化醫(yī)療服務(wù)滿足區(qū)域居民健康服務(wù)需求。在醫(yī)院層面,改革完善管理制度,以制度建設(shè)賦能醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展,加強運營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細化[15];開展成本管控,實施預(yù)算績效管理,提升醫(yī)院運營效率,在質(zhì)量安全前提下,探索既不增加患者費用負擔(dān)又能夠提升服務(wù)收益的可持續(xù)發(fā)展路徑。從而使三級醫(yī)院布局既能與城市副中心高質(zhì)量建設(shè)要求相匹配,又能夠保證每所醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展。

3.4 持續(xù)推動三級醫(yī)療資源的擴容

到2025年,城市副中心地區(qū)將出現(xiàn)10個HH型區(qū)域,表明城市副中心存在三級醫(yī)療資源過度聚集的情況。然而,城市副中心僅占通州區(qū)總面積的17.1%,全區(qū)一半以上區(qū)域醫(yī)療資源供給以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主,為避免因三級醫(yī)療資源聚集導(dǎo)致的大城市病,宜借助醫(yī)聯(lián)體、托管等多種形式的機構(gòu)合作[16],發(fā)揮三級醫(yī)院對區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的指導(dǎo)帶動作用,持續(xù)推動三級醫(yī)療資源的擴容,發(fā)揮通州區(qū)在京津冀協(xié)同發(fā)展中的橋頭堡作用,通過提高周邊區(qū)域其他醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力,引導(dǎo)區(qū)域內(nèi)外患者合理流動,避免由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集引發(fā)新的“城市病”。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明師云柯:提出研究思路,設(shè)計研究方案,獲取、分析數(shù)據(jù),撰寫論文;代安琪:設(shè)計研究方案,調(diào)研數(shù)據(jù);張檸:提出研究思路,整體把關(guān),審訂論文