王東

梁山縣人民醫(yī)院普外二科，山東濟(jì)寧 272600

手術(shù)修補(bǔ)術(shù)作為臨床上唯一治療腹股溝疝效果較好的方法，由于保守治療所需時(shí)間較長(zhǎng)，一般采用手術(shù)的方法進(jìn)行治療， 目前常用的手術(shù)方法為開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，可一次性治愈疾病，但復(fù)發(fā)率較高[1-2]。 對(duì)于開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)疝的修補(bǔ)手術(shù)操作較為困難， 不僅要求手術(shù)操作者有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，還需對(duì)腹股溝區(qū)的結(jié)構(gòu)非常了解，因此此種手術(shù)成為了臨床上關(guān)注的重點(diǎn)[3-4]。當(dāng)前對(duì)于開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)疝常用的術(shù)式有腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù) （Tapp） 與無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein），但哪種術(shù)式效果更為理想，尚未有具體報(bào)道[5-6]。 該次研究選取該院 2017 年 10 月—2020 年10 月收治的50 例開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)疝患者為例， 探討Tapp 與Lichtenstein 兩種術(shù)式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50 例開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)疝患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，對(duì)照組 25 例，觀察組 25 例。 對(duì)照組男 13 例，女 12例；年齡 58~74 歲，平均（66.34±1.27）歲；復(fù)發(fā)時(shí)間：半年內(nèi) 6 例，1~2 年 10 例，2~4 年 9 例。 觀察組男 14 例，女 11 例；年齡 59~75 歲，平均（66.51±1.30）歲；復(fù)發(fā)時(shí)間：半年內(nèi) 7 例，1~2 年 10 例，2~4 年 8 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。該次研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加該次研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者能夠接受全麻；②患者凝血功能正常；③患者無(wú)精神病史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心功能障礙者；②意識(shí)模糊，無(wú)法正常溝通者。

1.3 方法

對(duì)照組采用Lichtenstein 術(shù)式，采用持續(xù)硬膜外麻醉，剝離疝囊，若疝囊較大，從近端橫斷疝囊，經(jīng)自內(nèi)環(huán)口推回腹腔，利用荷包縫合的方法，縫合疝囊頸部。游離精索，將補(bǔ)片覆于腹橫筋膜前、精索后方，包繞精索，縫合網(wǎng)片[7-8]。

觀察組采用Tapp 術(shù)式，采用氣管插管靜脈全麻的麻醉方式，氣腹壓為 9~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臍孔下緣做10 mm trocer 觀察孔，于側(cè)臍、髂前上之棘間置入5 mm trocer。 在腹腔鏡下，切開腹膜，分離腹膜前間隙，疝囊拉入腹腔[9-10]。 游離腹膜，解剖腹壁下血管、聯(lián)合腱、腹橫肌弓狀緣等結(jié)構(gòu)。 于10 mm trocer內(nèi)植入補(bǔ)片，置于腹膜前間隙，采用內(nèi)鏡下連發(fā)縫合釘，將補(bǔ)片固定于腹橫筋膜，縫合腹膜瓣。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后情況、住院費(fèi)用等， 其中術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0~10 分，分值越高，疼痛越劇烈。

②并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組血清腫、尿潴留、肺部感染、暫時(shí)性神經(jīng)異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

③患者滿意度：采用該院自制量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，非常滿意：100 分， 基本滿意：80~99 分， 一般：60~79分，不滿意：＜60 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間（45.67±2.31）min、術(shù)中出血量（12.44±1.54）mL、術(shù)后疼痛評(píng)分（2.33±0.41）分、術(shù)后局部皮膚感覺障礙 1 例（4.00%）、術(shù)后復(fù)發(fā)率 0 例（0.00%），各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間（2.08±0.62）d、術(shù)后陰囊血清腫或積液 8 例（32.00%）、住院費(fèi)用（1.25±0.31）萬(wàn)元，均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1、表 2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

組別觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）45.67±2.31 47.56±2.40 2.837 0.007術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后疼痛評(píng)分（分）12.44±1.54 14.34±1.46 4.477＜0.001 2.33±0.41 2.89±0.55 4.082<0.001術(shù)后肛門排氣時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元）2.08±0.62 1.67±0.59 2.395 0.021 1.25±0.31 0.89±0.22 4.732＜0.001

表2 兩組患者術(shù)后情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者血清腫、尿潴留、肺部感染、暫時(shí)性神經(jīng)異常等并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組患者總滿意度高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

3 討論

腹股溝疝形成原因有腹壁強(qiáng)度降低、 腹內(nèi)壓力增高及年齡增長(zhǎng)等， 多發(fā)于嬰兒、 青年及年老體弱者，男性高于女性，誘發(fā)因素有長(zhǎng)期慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、舉重等，典型癥狀有可復(fù)性腫塊、絞窄性疝等，部分患者伴有惡心、嘔吐、便秘等癥狀。而開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)疝發(fā)病原因復(fù)雜，除了患者全身、局部因素外，與手術(shù)操作程序有很大關(guān)系，全身、局部因素有年齡增長(zhǎng)、體弱等，另外術(shù)后過快參加體力勞動(dòng)也會(huì)引起疾病復(fù)發(fā)[11-12]。且復(fù)發(fā)疝患者腹股溝區(qū)解剖關(guān)系層次感不清晰， 手術(shù)易造成周圍組織結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連， 再次手術(shù)必然會(huì)給機(jī)體帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p傷，增加治療風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。 Lichtenstein 術(shù)一般采取前入路方式， 對(duì)于避開原來(lái)的瘢痕粘連效果不理想。 Tapp 術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，患者的接受程度較高， 但與Lichtenstein 術(shù)的直接比較較少，該研究在此基礎(chǔ)上展開了研究。

該研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)于開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)疝患者而言，與Lichtenstein 術(shù)相比，Tapp 術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。 Tapp 術(shù)可以在手術(shù)過程中行側(cè)疝探查和修補(bǔ)治療，直接修補(bǔ)恥骨肌孔，能夠降低對(duì)機(jī)體的損傷，增加手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，廣泛應(yīng)用于臨床上。 Tapp 術(shù)臍孔下緣做觀察孔，分離腹膜前間隙，將補(bǔ)片置于腹膜前間隙，內(nèi)鏡下連發(fā)縫合釘，將補(bǔ)片固定于腹橫筋膜，縫合腹膜瓣，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)價(jià)值更高。 Tapp 術(shù)在腹腔鏡的輔助下可更清晰地觀察腹股溝區(qū)的病變情況， 在不加大手術(shù)切口的同時(shí)，減少誤診、漏診情況，也可降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分[15-16]。且由于在腹腔鏡輔助下操作視野變大，可清晰、準(zhǔn)確地確定病灶位置，快速切除病灶，減少手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，觀察組手術(shù)時(shí)間為（45.67±2.31）min、術(shù)中出血量為（12.44±1.54）mL，均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 陸晶晶等[17]的研究中術(shù)中出血量為（14.56±3.44）mL，低于常規(guī)手術(shù)方法（P＜0.05），與該研究相似。 另外由于Tapp 術(shù)采取后入路方式， 可降低對(duì)原手術(shù)造成的組織粘連及瘢痕的損傷，避免了對(duì)腹股溝管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的損傷，從而降低術(shù)后局部皮膚感覺障礙及術(shù)后復(fù)發(fā)率， 觀察組術(shù)后局部皮膚感覺障礙及術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為4.00%、0.00%，低于對(duì)照組（P＜0.05）。 而對(duì)照組肛門排氣時(shí)間、術(shù)后陰囊血清腫或積液、住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明Lichtenstein 術(shù)完整剝離疝囊，降低了陰囊血清腫或積液的發(fā)生情況及肛門排氣時(shí)間[18]。 當(dāng)患者疾病恢復(fù)速度加快，住院時(shí)間減少，讓其可早日恢復(fù)正常生活，可提高患者滿意度。另外對(duì)照組手術(shù)費(fèi)用低于觀察組，說(shuō)明Tapp 術(shù)會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 而兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)方式相比，各具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述， 對(duì)于開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)疝患者，Lichtenstein 術(shù)、Tapp 術(shù)各具優(yōu)勢(shì)，但 Tapp術(shù)效果更為理想。