膽道術(shù)后行T管引流是膽道外科常見的手術(shù)之一，利用T管支撐膽道、引流膽汁及膽內(nèi)殘余結(jié)石，以防止膽汁淤積、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生

。常規(guī)術(shù)后14～16 d拔管，但有研究顯示適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間可降低膽漏的發(fā)生率

。但隨著T管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，大部分病人需要帶T管出院。然而不恰當(dāng)?shù)腡管護(hù)理很有可能導(dǎo)致膽道出血、膽漏、膽道感染、T管脫落而致膽汁性腹膜炎等，不利于病人預(yù)后

。為了保證病人安全出院，增強(qiáng)病人自我管理能力，病人的出院準(zhǔn)備度至關(guān)重要。出院準(zhǔn)備度是醫(yī)務(wù)人員綜合住院病人的生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況，分析判斷病人是否具備離院條件，是對(duì)出院準(zhǔn)備的感受或判斷

。有研究顯示健康心理控制源可影響病人的自我管理能力

，同時(shí)自我管理能力對(duì)出院準(zhǔn)備度有積極影響

。健康心理控制源是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己的性格特點(diǎn)或行為，與周圍環(huán)境相互作用的過程中，個(gè)體意識(shí)到控制自己行為的心理力量

。根據(jù)社會(huì)支持的作用模型

可知，一方面社會(huì)支持具有普遍的增益作用，只要社會(huì)支持提高，必然導(dǎo)致健康狀況的改善；另一方面社會(huì)支持可以對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體提供保護(hù)，減輕應(yīng)激事件的反應(yīng)，同時(shí)維持病人良好的情緒體驗(yàn)。有研究顯示社會(huì)支持會(huì)影響健康心理控制源、出院準(zhǔn)備度

。但目前研究報(bào)道中很少提及健康心理控制源、社會(huì)支持與出院準(zhǔn)備度的關(guān)系。因此，本研究通過調(diào)查膽道術(shù)后帶T管出院病人出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀，并探討三者之間的關(guān)系，為建立病人出院準(zhǔn)備度干預(yù)措施提供參考與借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法，選取2020年1月—2021年7月在成都市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院肝膽胰外科住院的123例膽道術(shù)后帶T管出院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，意識(shí)清楚，無認(rèn)知及語(yǔ)言功能障礙；病人可以進(jìn)行語(yǔ)言或文字溝通，且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽道腫瘤或伴有其他嚴(yán)重的身體疾病的病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料

根據(jù)研究目的及參考相關(guān)文獻(xiàn)

自行編制，通過專家咨詢及預(yù)調(diào)查修改形成。包括病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、住院時(shí)間、自理能力情況等。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

由Weiss等

于2006年編制而成，本研究所采用的量表是臺(tái)灣Lin等

漢化修訂的中文版RHDS量表，包含12個(gè)條目、3個(gè)維度(個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持)，研究顯示該量表與原量表具有極高的效標(biāo)關(guān)聯(lián)度(

=0.96，

<0.05)，且具有較好的信效度，可用于國(guó)內(nèi)臨床病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)價(jià)。

1.2.3 多維度健康心理控制源量表(Mental Health Locus of Control Scale，MHLC)

于1994 年由 Wallston編制而成，用于處于醫(yī)療情景的個(gè)體

。MHLC 共18個(gè)條目，分為3個(gè)子量表，即健康內(nèi)部控制型量表(Internality Health Locus of Control Scale，IHLC)、健康權(quán)威人士控制量表(Powerful Others Health Locus of Control，PHLC)、健康機(jī)遇控制量表(Chance Health Locus of Control，CHLC)，均從健康疾病管理方面評(píng)定個(gè)體的認(rèn)知，幫助研究者判斷個(gè)體健康心理控制源的類型。每個(gè)子量表均有 6 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用 Likert 6 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)子量表總分均為 6～36 分，常模分別是：IHLC(26.0±5.0)分、PHLC(20.0±5.5)分、CHLC(15.0±6.0)分。量表引進(jìn)我國(guó)后，被廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其信效度較好。

擬合指數(shù)是判斷擬合模型與樣本數(shù)據(jù)吻合程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

。常見的擬合指數(shù)有

/自由度(

)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、遞增擬合指數(shù)(IFI)、比較擬合指數(shù)(CFI)、近似殘差均方根(RMSEA)。其中GFI、NFI、IFI、CFI值越大表示模型擬合度越好，在界值的選取上，

/

<5，GFI>0.95則認(rèn)為模型擬合較好，RMSEA值越低越好，當(dāng)其≤0.08時(shí)表示模型擬合良好。本研究中該模型擬合較好，表明中介效應(yīng)模型假設(shè)合理，見表6。

本研究中帶T管出院病人出院準(zhǔn)備度條目均分為(7.5±0.9)分，低于Weiss等

測(cè)得的成人術(shù)后出院準(zhǔn)備度平均分(8分)，處于中等水平。與周春芬等

研究的冠心病病人支架植入術(shù)、周不畏等

研究的慢性阻塞性肺疾病病人結(jié)果相一致，高于周玥等

研究的腸造口病人。Weiss等

將出院準(zhǔn)備度總條目均分<7分界定為出院準(zhǔn)備度不足，本研究中有112例(91.05%)帶T管出院病人已準(zhǔn)備好出院，略低于Weiss等

調(diào)查成人術(shù)后病人的93%。分析原因可能為：其一，可能是由于本觀察中研究對(duì)象年齡為(64.62±9.11)歲，70%的病人文化程度為初中及以下水平，接受相關(guān)知識(shí)與信息的渠道較少，對(duì)疾病相關(guān)健康指導(dǎo)接受能力較差，自我照護(hù)能相對(duì)較低，相反對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度較高。其二，有研究顯示出院指導(dǎo)可以提高病人的自我護(hù)理能力

，帶T管出院病人出院后不僅需要指導(dǎo)病人飲食起居，還需要對(duì)T管的護(hù)理及癥狀的檢測(cè)進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)方式對(duì)病人的出院準(zhǔn)備度有積極重要的影響。其三，帶T管出院病人由于帶管或帶管引流可能使病人的生活不便，要承受自我形象紊亂帶來的心理壓力，從而導(dǎo)致病人自身準(zhǔn)備不足。

1.3 調(diào)查方法

健康心理控制源是從概括化期望中發(fā)展而來的，是在個(gè)體因素及社會(huì)因素影響下逐漸形成的對(duì)一般情景的概括化期望，屬于心理認(rèn)知學(xué)研究領(lǐng)域

，社會(huì)支持屬于社會(huì)因素，對(duì)病人的身心健康有顯著的影響

。本研究結(jié)果顯示領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制呈正相關(guān)(

=0.723，0.709，

<0.01)，與健康機(jī)遇控制呈負(fù)相關(guān)(

=-0.653，

<0.01)。社會(huì)支持較好，即物質(zhì)支持及精神支持較多，病人面對(duì)自身疾病也更加積極，愿意主動(dòng)尋求方法及資源來促進(jìn)自身健康或疾病的恢復(fù)，因此，心理控制源更偏向于健康內(nèi)部控制與健康權(quán)威人士控制；社會(huì)支持較低的病人，缺乏物質(zhì)和精神上的支持，在生活中不能被尊重、支持、理解，得不到物質(zhì)和精神上的滿足，對(duì)健康心理狀態(tài)上缺乏正確的認(rèn)知，病人對(duì)疾病的重視程度也會(huì)相對(duì)較低，通常采用消極的心態(tài)來面對(duì)疾病，不愿意聽從別人的建議，也不主動(dòng)尋求幫助，因此，心理控制源更偏向于機(jī)遇控制。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察兩組患者術(shù)后有無肺部感染，并檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及動(dòng)脈指末氧變化情況。血?dú)夥治?分別于手術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后第4天在靜息狀態(tài)下取股動(dòng)脈血行血?dú)夥治鰷y(cè)定及攝胸片。動(dòng)脈指末氧:分別于手術(shù)前及手術(shù)后1周每日上午8點(diǎn)測(cè)指末氧含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 帶T管出院病人的臨床資料

本研究共入選帶T管出院病人123例，年齡為(64.62±9.11)歲，住院時(shí)間為(10.91±2.64)d，其他資料詳見表1。

2.2 帶T管出院病人出院準(zhǔn)備度、健康心理控制源、領(lǐng)悟社會(huì)支持得分

本研究采用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫(Kolmogorov-Smimov Z)對(duì)帶T管出院病人出院準(zhǔn)備度、健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制、健康機(jī)遇控制、領(lǐng)悟社會(huì)支持得分情況進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示其均呈正態(tài)分布，Pearson相關(guān)分析顯示領(lǐng)悟社會(huì)支持、健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制、健康機(jī)遇控制、出院準(zhǔn)備度4者間呈兩兩相關(guān)(

<0.05)，具備中介效應(yīng)分析的基本條件，詳見表3。

2.3 帶T管出院病人出院準(zhǔn)備度、領(lǐng)悟社會(huì)支持、健康心理控制源的相關(guān)分析

本研究中，帶T管出院病人出院準(zhǔn)備度條目均分為(7.5±0.9)分，以出院準(zhǔn)備度總條目均分<7分界定為出院準(zhǔn)備度不足，有112例(91.5%)病人已準(zhǔn)備好出院。各維度得分見表2。

2.4 健康心理控制源在領(lǐng)悟社會(huì)支持與出院準(zhǔn)備度中的中介效應(yīng)

以帶T管出院病人的基本情況為控制變量，由逐步線性回歸分析可得，帶T管出院病人領(lǐng)悟社會(huì)支持能正向預(yù)測(cè)健康內(nèi)部控制(

<0.001)、健康權(quán)威人士控制(

<0.001)、負(fù)向預(yù)測(cè)健康機(jī)遇控制(

<0.001)。帶T管出院病人健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制、領(lǐng)悟社會(huì)支持能正向預(yù)測(cè)出院準(zhǔn)備度(

<0.05)，健康機(jī)遇控制能負(fù)向預(yù)測(cè)出院準(zhǔn)備度(

<0.05)。詳見表4。

由檢驗(yàn)可知，健康心理控制源在領(lǐng)悟社會(huì)支持與出院準(zhǔn)備度之間的部分中介效應(yīng)顯著，其中間接效應(yīng)為0.551(

<0.01)，直接效應(yīng)為0.195(

<0.01)，總效應(yīng)為0.746(

<0.01)。詳見表5。

2.5 健康心理控制源在領(lǐng)悟社會(huì)支持與出院準(zhǔn)備度中的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型

經(jīng)中介效應(yīng)分析，建立領(lǐng)悟社會(huì)支持、健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制、健康機(jī)遇控制與出院準(zhǔn)備度的路徑圖，經(jīng)AMOS 23.0進(jìn)行檢驗(yàn)，評(píng)估方法選擇極大釋然法(maximum likelihood estimation)，將Bootstrap自抽樣次數(shù)設(shè)置為1 000，作用效果圖見圖1。

周愷的嘴唇抖動(dòng)著，想說什么，卻最終沒有說出口。孟麗拿起水杯，說：“什么都不用說了，回來就好，先喝了這杯水，我去給你弄吃的?！敝軔鸷鴾I，接過來一飲而盡……

廢水中有機(jī)物的降解方法需要更加深入的實(shí)驗(yàn)研究，尋找降解效果更好的氧化劑，結(jié)合選礦廢水處理的實(shí)際情況，提高降解效率將是后一步實(shí)驗(yàn)方向。

1.2.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)

3 討論

3.1 帶T管出院病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

由Zimet等編制，姜乾金等修訂而成

。量表包括12個(gè)條目，3個(gè)維度(家庭支持、朋友支持、其他支持)，采用Likert 7 級(jí)評(píng)分(1表示極不同意，7表示極同意)，總分84分。得分越高強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)擁有社會(huì)支持源的自我理解及自我感受越高。該量表的Cronbach′s α 條數(shù)為0.921，家庭支持、朋友支持和其他支持維度的Cronbach′s α條數(shù)分別為0.882，0.886，0.793。

3.2 帶T管出院病人健康心理控制源、領(lǐng)悟社會(huì)支持及出院準(zhǔn)備度間的關(guān)系

嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇即將帶T管出院病人，向病人解釋調(diào)查的目的、內(nèi)容、意義，取得病人的同意。量表由病人自行填寫，發(fā)放問卷前用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向病人解釋每個(gè)問卷的填寫方法，以確保病人能正確理解問卷的項(xiàng)目。如果病人不便閱讀和填寫，研究者以中性語(yǔ)氣復(fù)述問題及選項(xiàng)，由病人回答，研究者協(xié)助填寫。所有調(diào)查問卷填寫完成后，研究者立即檢查填寫情況，對(duì)于漏項(xiàng)和明顯錯(cuò)誤的及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤，以確保資料的有效性。

近年來工業(yè)控制系統(tǒng)信息安全事件數(shù)量呈上升趨勢(shì)，一直被認(rèn)為相對(duì)安全、相對(duì)封閉的工業(yè)控制系統(tǒng)已經(jīng)逐步開放，成為黑客的攻擊目標(biāo)。據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)美國(guó)工業(yè)控制系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急響應(yīng)小組(ICS-CERT)發(fā)布的工控網(wǎng)絡(luò)安全數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)表明，自2010年起，工業(yè)控制系統(tǒng)信息安全事件大幅增長(zhǎng)，由2010年的39起增長(zhǎng)至2015年的295起，ICS-CERT工業(yè)控制系統(tǒng)信息安全事件統(tǒng)計(jì)如圖1所示。

(1)FRP布加固裂紋的等效旋轉(zhuǎn)彈簧剛度和裂紋閉合臨界載荷依賴于裂紋深度和FRP的材料參數(shù)等,FRP布加固裂紋的等效旋轉(zhuǎn)彈簧剛度值隨裂紋深度的減小以及FRP材料彈性模量和含量增加而增大.

1964年由群眾出版社出版，是清朝末代皇帝愛新覺羅·溥儀在撫順戰(zhàn)犯看管所中所寫的“反省式”自傳，記錄了他從登基到流亡到接受新中國(guó)“改造”的過程，是一部回憶錄，更是一本特定歷史環(huán)境下的自省書。

4.吃粗 就是經(jīng)常吃一些未經(jīng)過精細(xì)加工制成的各種天然食品，如粗米、粗鹽、紅薯、蜂蜜和各種蔬菜、水果等，因?yàn)檫@些粗食物尚未經(jīng)過精細(xì)加工，其所含的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比經(jīng)過精細(xì)加工的食物高很多，對(duì)身體有益，而吃得過細(xì)、過精，反而會(huì)使人體攝入的營(yíng)養(yǎng)成分失調(diào)，可導(dǎo)致疾病?？梢姡顺允澄镆欢ㄒ旨?xì)搭配，不能因細(xì)糧好吃而忘了吃粗糧。

有研究顯示健康心理控制源可影響出院準(zhǔn)備度

。本研究結(jié)果也顯示健康內(nèi)部控制、健康權(quán)威人士控制與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)(

=0.608，0.542，

<0.01)，健康機(jī)遇控制與出院準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)(

=-0.698，

<0.01)，與楊蘭等

研究結(jié)果相一致。健康內(nèi)部控制病人會(huì)主動(dòng)需求健康相關(guān)知識(shí)，提高自我管理能力。健康權(quán)威人士控制的病人可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性越強(qiáng)，此類病人依從性較高，能夠接受和理解醫(yī)護(hù)人員給予的建議，適應(yīng)能力較強(qiáng)，出院準(zhǔn)備度較好。健康機(jī)遇控制病人認(rèn)為健康、運(yùn)氣等是由外部不可控制的因素決定，對(duì)康復(fù)缺乏信心，不相信他人，對(duì)于疾病的恢復(fù)處于被動(dòng)、消極。

本研究顯示領(lǐng)悟社會(huì)支持與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，提示病人的領(lǐng)悟社會(huì)支持越高，病人對(duì)出院準(zhǔn)備的越充分。Lerret等

研究結(jié)果顯示院外社會(huì)支持對(duì)病人出院準(zhǔn)備度有積極重要的影響。王芳等

研究顯示病人家庭、朋友等能夠增加病人的自信和安全感，病人對(duì)社會(huì)利用程度越高，病人感受到支持越多，出院準(zhǔn)備度越好。

本研究中介效應(yīng)分析顯示健康心理控制源在領(lǐng)悟社會(huì)支持和出院準(zhǔn)備度之間存在部分中介作用，間接中介效應(yīng)為0.551(

<0.01)，這一作用路徑提示醫(yī)護(hù)人員在病人出院健康指導(dǎo)的過程中不僅要注意評(píng)估病人的領(lǐng)悟社會(huì)支持現(xiàn)狀，還需要評(píng)估病人的健康心理控制源的類型，根據(jù)病人不同的健康心理控制源的類型制定個(gè)性化的健康宣教方式。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于帶T管出院病人護(hù)理中應(yīng)評(píng)估病人的領(lǐng)悟社會(huì)支持和健康心理控制源的類型，制定個(gè)體化的干預(yù)策略。首先，臨床工作中應(yīng)充分調(diào)動(dòng)病人社會(huì)支持源泉(親人、朋友、工作單位等)，形成社會(huì)-醫(yī)院-社區(qū)-家庭支持體系；在進(jìn)行健康宣教時(shí)，讓家屬、朋友等成員積極地參與其中，以保證病人獲得較高的社會(huì)支持；同時(shí)工作中多關(guān)心病人，注意病人的情緒變化，鼓勵(lì)病人積極利用身邊的社會(huì)支持。其次，不同病人健康心理控制源也不相同，在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)心理控制源的不同，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)化的干預(yù)。對(duì)于健康內(nèi)部控制的病人，醫(yī)護(hù)人員要激發(fā)病人內(nèi)在的學(xué)習(xí)動(dòng)力，鼓勵(lì)病人積極學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識(shí)，積極獲取幫助和建議來管理自身疾??；對(duì)于健康權(quán)威人士控制的病人，醫(yī)護(hù)人員要利用自身的權(quán)威性，加強(qiáng)疾病的知識(shí)宣教，強(qiáng)制要求病人實(shí)施健康相關(guān)行為；對(duì)健康機(jī)遇控制的病人則需要糾正病人對(duì)疾病管理的信念，引導(dǎo)病人正確對(duì)待疾病管理。

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