靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的預(yù)防是一個國際的病人安全性問題

，靜脈血栓栓塞包括深靜脈靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，是圍術(shù)期嚴(yán)重且危及病人生命的并發(fā)癥及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因

。目前，全球每年新發(fā)靜脈血栓栓塞癥病例約1 000萬例，主要并發(fā)癥為猝死，其原因通常無法識別；有50%的靜脈血栓栓塞癥于手術(shù)中開始形成，術(shù)中進行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防至關(guān)重要

。臨床護理人員對于血栓栓塞的預(yù)防基于工作經(jīng)驗，沒有制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程，缺乏相關(guān)預(yù)防循證實踐方案

。本研究旨在通過證據(jù)提取與系統(tǒng)化證據(jù)評價，獲取國內(nèi)外高質(zhì)量的證據(jù)，完善預(yù)防成人術(shù)中靜脈血栓栓塞癥，為臨床醫(yī)護人員提供參考

。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

中文檢索主題詞包括：“圍手術(shù)期*/手術(shù)室/手術(shù)/術(shù)中*/術(shù)中”“靜脈血栓栓塞/深靜脈血栓形成/肺血栓栓塞”“護理/預(yù)防/防止/管理”。英文檢索主題詞包括：“perioperati*/operatingroom/surgery/intraoperati*/during operation”“venous thromboembolism/deep vein thrombosis/pulmonary thromboembolism”“care/prevention/prevention/management”。按照6S金字塔依據(jù)

，從上往下開始證據(jù)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫包括：Up To Date、the Cochrane Library、蘇格蘭大學(xué)校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Networks，SIGN)、英國國家健康與保健優(yōu)化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)、英國醫(yī)學(xué)期刊(British Medical Journal，BMJ)、Cochrane Systematic Revirew、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、英國指南網(wǎng)、PubMed、EMbase、醫(yī)脈通、萬方數(shù)據(jù)庫等。采用主題詞與自由詞相結(jié)合，兩人共同檢索的方法，檢索時限為建庫至2021年4月25日。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究方法是循證方法構(gòu)建的證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機對照試驗；②納入的對象為手術(shù)病人，且年齡>18歲，要涉及靜脈血栓栓塞癥的護理與預(yù)防的研究；③文獻語種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與研究主題及文獻類型不符合、信息不全、研究摘要；②文獻為摘要、草案，文獻質(zhì)量低的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

進行指南評價，該量表原有23個指南項目，附加指南條目2個，包含了六大領(lǐng)域。由2名循證研究者對領(lǐng)域條目按7分標(biāo)準(zhǔn)進行評價(1分為非常不同意，7分為非常同意)，最后利用公式得到目標(biāo)值，標(biāo)準(zhǔn)百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)量表

是國外新研發(fā)的評價系統(tǒng)評價/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的測量工具，系統(tǒng)評價利用其量表評價，含有11個評價項目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”；澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)

對系統(tǒng)評價論文的真實性評價工具包含11個條目。證據(jù)總結(jié)追溯到文獻中相關(guān)證據(jù)系統(tǒng)評價采用AMSTER量表進行評價，隨機對照試驗及類試驗研究采用JBI(2016)

對類實驗的真實性與隨機對照試驗的真實性評價原則進行評價。

1.4 文獻質(zhì)量評價過程

經(jīng)過護理系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得循證護理資質(zhì)的2名研究員對文獻進行獨立評判，評判過程中出現(xiàn)分歧或者意見不統(tǒng)一時，由本院成立的專業(yè)循證醫(yī)學(xué)組進行裁決。本研究納入文獻獲取證據(jù)發(fā)生矛盾時，獲取的證據(jù)最佳原則是：循證證據(jù)首先選擇、最新發(fā)表質(zhì)量高首先選擇。

本研究納入1篇

專家共識，來自醫(yī)脈通。循證研究員根據(jù)澳大利亞JBI對1篇專家共識進行評價，評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計準(zhǔn)確度高，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本信息

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的文獻質(zhì)量評價

2.2.3 系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價(見表3)

4月16—19日，長江委水利抗震救災(zāi)水質(zhì)應(yīng)急監(jiān)測組對玉樹城區(qū)水源進行了應(yīng)急調(diào)查監(jiān)測。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，地震前后水源無明顯變化。

2.2.2 專家共識的文獻質(zhì)量評價

融入語境設(shè)想，讓學(xué)生有更多對話文本的機會。如在《天游峰的掃路人》教學(xué)中，針對天游峰的奇特景象，不妨建議學(xué)生思考：如果你在游覽天游峰的時候，見到了這些掃路人，你想與他們暢談什么呢？很顯然，這樣的開放性話題，讓學(xué)生能夠有更多自我對話文本的機會，能夠讓他們在主動融入文本中形成更多的深刻感知。很多同學(xué)在設(shè)想中認(rèn)為，自己真想與掃路人一起掃路，體驗其中的生活，感受他們的艱辛。有的同學(xué)說，掃路人每日登山不是為了賞風(fēng)景，而是專門尋找敗筆，我們游客應(yīng)該換位思考，不能再隨手亂丟垃圾。有的同學(xué)說，閱讀了此文，讓自己感受到勞動最偉大，只有尊重別人的勞動果實，才能收到別人的尊重，等等。

胡樹平[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，粒重的高低取決于籽實庫容的大小、灌漿持續(xù)期的長短和灌漿速度的快慢。本研究結(jié)果表明，向日葵的灌漿速率和起始生長勢、生長速率有重要關(guān)系，影響向日葵籽粒灌漿速率和達到最大灌漿速率的時間。深松增密后，深松有效降低了向日葵高低密度間的差值，促進向日葵籽粒的灌漿從而進一步提高產(chǎn)量。

通過檢索各大網(wǎng)站，最后可以作為最佳證據(jù)獲取，納入需要的文獻14篇，其中指南4篇

，證據(jù)總結(jié)1篇

，專家共識1篇

，系統(tǒng)評價8篇

，納入文獻的基本信息見表1。

本研究共納入4篇

指南，由2名循證質(zhì)量員通過AGREEⅡ 的標(biāo)準(zhǔn)對指南進行評價，見表2。

以上試樣的基材必須要有一定厚度，以防用力切割時底材變形造成漆膜的損壞，一般要求軟底材（木材）最小厚度為10 mm，硬底材（金屬）最小厚度為0.25 mm。[2]

追溯該證據(jù)的原始文獻，最終得到1篇指南NICE等

，系統(tǒng)評價3篇

，該3篇系統(tǒng)評價文獻與本研究中納入的文獻重復(fù)，總體評價質(zhì)量為A級。

2.3 證據(jù)匯總與生成

隨著證據(jù)推薦級別系統(tǒng)GRADE(2014版

)的推廣與普及，2014年制定了JBI證據(jù)預(yù)分級與GRADE系統(tǒng)，從而確定證據(jù)分級及推薦強度。預(yù)分級對單個文獻進行嚴(yán)格評價，將證據(jù)等級劃分為Ⅰ～Ⅴ級，并根據(jù)研究設(shè)計多元化與可行性，將推薦強度分為A級推薦與B級推薦。最終由本研究循證小組對137條證據(jù)評價，剔除了109條，包括涉及7個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，最終形成了28條最佳證據(jù)(見表4)。

利用情景教學(xué)法開展教學(xué)的方式多種多樣，應(yīng)在能力范圍內(nèi)結(jié)合學(xué)生的實際情況，將教學(xué)內(nèi)容進行合理的設(shè)計的運用，為學(xué)生創(chuàng)造出合適的、富有情感特色的教學(xué)情境，讓學(xué)生在情境的交融中體驗科學(xué)的魅力，積極的進行探索理解科學(xué)知識。例如在教學(xué)《陽光下的影子》時，教師可以用猴子撈月的故事進行導(dǎo)入，向?qū)W生提問：在生活中怎樣可以產(chǎn)生影子，產(chǎn)生的影子有什么區(qū)別？請同學(xué)畫一畫自己心目中的影子，帶領(lǐng)同學(xué)操場上驗證看看自己畫的影子是否準(zhǔn)確，請學(xué)生尋找還有哪些物體有影子，使學(xué)生認(rèn)識到只有在有光線的地方才能產(chǎn)生影子。生活中處處都有科學(xué)，從實際生活入手創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，改變原來沉悶的課堂氛圍，提高學(xué)生實際運用科學(xué)理論的能力。

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應(yīng)用需多科共同制定執(zhí)行，提高預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的臨床護理質(zhì)量

本研究應(yīng)用最佳證據(jù)的最大障礙因素是大部分證據(jù)來自西方國家，關(guān)于物理預(yù)防與藥物預(yù)防，還是很大程度上需要多學(xué)科協(xié)商，共同討論制定一套符合我國國情的預(yù)防措施

。如指南中間歇充氣壓力泵與分級加壓彈力襪來自國外，購買需要相關(guān)部門決策、實施，證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中需要投入更多的時間、人力、多科室共同協(xié)作，做好相應(yīng)調(diào)整

。對于病人靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防由多科室共同制定流程，符合我國國情的標(biāo)準(zhǔn)，制作宣傳冊，信息宣傳平臺，做好術(shù)前評估、宣教、健康教育，為醫(yī)護人員提供預(yù)防流程圖，提高臨床護理質(zhì)量，改善病人預(yù)后

。

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用加強了醫(yī)護對靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險預(yù)防策略，規(guī)范了預(yù)防措施

本研究中證據(jù)表明，國內(nèi)外關(guān)于預(yù)防靜脈血栓栓塞癥有很多指南與專家共識，因此，關(guān)于醫(yī)護對預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生成為關(guān)注點與焦點，但是國內(nèi)外并沒有特別注重或者沒有規(guī)范的預(yù)防策略與流程，導(dǎo)致醫(yī)患依從性差、認(rèn)識不足

。最佳證據(jù)的應(yīng)用可以提高醫(yī)患的依從性，術(shù)前通過量表評估病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險，進行術(shù)前宣教，基礎(chǔ)預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的重要性，相互督促，后續(xù)預(yù)防治療提高依從性

?？剖覒?yīng)加強預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的培訓(xùn)考核，所有護士都應(yīng)該學(xué)習(xí)預(yù)防血栓相關(guān)知識，加強醫(yī)護對靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險預(yù)防策略，規(guī)范預(yù)防措施

。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了預(yù)防成人術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護人員提供病人術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險識別，為護理措施及健康教育的實施提供參考

。本研究中文獻主要來源于國外，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施在醫(yī)院實施有相應(yīng)的效果，但是在國內(nèi)，證據(jù)需結(jié)合與臨床科室決策者的意愿、環(huán)境、經(jīng)濟基礎(chǔ)、現(xiàn)有情況、病人與家屬的意愿與其證據(jù)結(jié)合的促進、障礙因素；根據(jù)每一條證據(jù)是否具有可行性、適宜性，找到符合病人的最佳預(yù)防措施并應(yīng)用于臨床，提高護理質(zhì)量

。

[1] AVERIL A.Proactivity in VTE prevention:a concept analysis[J].British Journal of Nursing(Mark Allen Publishing),2015,24(1):20-25.

[2] SHARMA S Y,SUMMEY R D,BARBARA S,

.Surgical venous thromboembolism prophylaxis:clinical practice update[J].Hospital Practice(1995),2020,48(5):248-257.

[3] KAKKOS S K,GOHEL M,BAEKGAARD N,

.Editor′s Choice-European Society for Vascular Surgery(ESVS)2021 clinical practice guidelines on the management of venous thrombosis[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2021,61(1):9-82.

[4] DI NISIO M，VANES N，BULLER H R.Deep vein thrombosis an pulmonary embolism[J].Lance(London，England)，2016，388(10063)：3060-3073.

[5] NANCY D,REBECCA R.Preventing venous thromboembolism:the role of nursing with intermittent pneumatic compression[J].American Journal of Critical Care:an Official Publication,American Association of Critical-Care Nurses,2017,26(2):164-167.

[6] 謝煜,包倪榮,劉云,等.骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防策略研究[J].中華護理雜志,2017,52(7):773-779.

[7] ALBA D,LIZ B,BRIAN H R.Accessing pre-appraised evidence:fine-tuning the 5S model into a 6S model[J].Evidence-Based Nursing,2009,12(4):99-101.

[8] 韋當(dāng),王聰堯,肖曉娟,等.指南研究與評價(AGREEⅡ)工具實例解讀[J].中國循證兒科雜志,2013,8(4):316-319.

[9] 熊俊,陳日新.系統(tǒng)評價/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的評價工具AMSTAR[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(9):1084-1089.

[10] 胡雁,郝玉芳.循證護理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:56-70.

[11] FITALL E,MP H,KENDALL K,

.Making healthcare safer practices:venous thromboembolism[J].NGC,2020,20(29):1-42.

[12] BALK E M,ELLIS A G,DI M Y,

.Venous thromboembolism prophylaxis in major orthopedic surgery:systematic review update[J].NGC,2017,17(29):1-457.

[13] Scottish Intercollegiate Guidelines Networks(SIGN).Prevention and management of venous thromboembolism a national clinical guideline[EB/OL].(2010-10-28)[2020-09-20].http://www.sign.ac.uk/.media122pdf.

[14] National Institute for Health and Care Excellence.Venous thromboembolism in adults:diagnosis and management[EB/OL].(2013-03-28)[2021-01-25].http:www.nice.org.uk/guidance/qs29.

[15] MCCORMACK T,HARRISINGH M C,HOENER D,

.Venous thromboembolism in adults:summary of updated NICE guidance on diagnosis,management,and thrombophilia testing[J].BMJ,2020,369:m1565.

[16] 植艷茹,李海燕,陳燕青.梯度壓力襪用于靜脈血栓栓塞癥防治專家共識[J].介入放射學(xué)雜志,2019,28(9):811-818.

[17] CARLA P,JORGE C,GUSTAVO B,

.Interventions for preventing venous thromboembolism in adults undergoing knee arthroscopy[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2020,5(5):CD005259.

[18] STAVROS K,GEORGE K,CAPRINI J A,

.Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2016,1:CD005258.

[19] RAVIKUMAR R,WILLIAMS K J,BABBER A,

.Neuromuscular electrical stimulation for the prevention of venous thromboembolism[J].Phlebology,2018,33(6):367-378.

[20] LINDSAY R,JAMES S.Subcutaneous unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2017,2:CD006771.

[21] RACHEL F,MARLENE S.Anticoagulants(extended duration)for prevention of venous thromboembolism following total hip or knee replacement or hip fracture repair[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2016,3:CD004179.

[22] SASKIA M,PRINS M H,HUTTEN B A.Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2014(8):CD001367.

[23] ZHANG L,CAO H X,CHEN Y Z,

.Risk factors for venous thromboembolism following spinal surgery:a Meta-analysis[J].Medicine,2020,99(29):e20954.

[24] FAIZAN Z M,HASSAN M M,LITZOW M R,

.Venous thromboembolism following hematopoietic stem cell transplantation--a systematic review and Meta-analysis[J].Annals of Hematology,2016,95(9):1457-1464.

[25] 王春青,胡雁.JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[J].護士進修雜志,2015,30(11):964-967.

[26] YI Y H,GONG S,GONG T L,

.New oral anticoagulants for venous thromboembolism prophylaxis in total hip and knee arthroplasty:a systematic review and network Meta-analysis[J].Front Pharmacol,2021,12:775126.

[27] LIN H M,MING X Z,MING L,

.Continuous passive motion for preventing venous thromboembolism after total knee arthroplasty[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2014(7):CD008207.

[28] JACQUES D,SILVIO T F,PETER V,

.European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis:intensive care[J].European Journal of Anaesthesiology,2018,35(2):142-146.

[29] BALACHANDRAN R,JENSEN K K,BURCHARTH J,

.Incidence of venous thromboembolism following major emergency abdominal surgery[J].World Journal of Surgery,2020,44(3):704-710.

[30] RAZZANO L.Preventing venous thromboembolism in the ambulatory surgical setting[J].AORN Journal,2015,101(5):567-570.

[31] MOGHADAMYEGHANEH Z,ALIZADEH R F,HANNA M H,

.Post-hospital discharge venous thromboembolism in colorectal surgery[J].World Journal of Surgery,2016,40(5):1255-1263.

[32] PRERNA M,TOBIAS H,RICHTER D F,

.Venous thromboembolism(VTE)prophylaxis after abdominoplasty and liposuction:a review of the literature[J].Aesthetic Plastic Surgery,2020,44(2):473-482.

[33] SHERROD B A,MCClLUGAGE S R,MORTELLARO V E,

.Venous thromboembolism following inpatient pediatric surgery:analysis of 153,220 patients[J].J Pediatr Surg,2019,54(4):631-639.

[34] EMOTO S,NOZAWA H,KAWAI K,

.Venous thromboembolism in colorectal surgery:incidence,risk factors,and prophylaxis[J].Asian J Surg,2019,42(9):863-873.

[35] GOLEMI I,ADUM J P S,TAFUR A,

.Venous thromboembolism prophylaxis using the Caprini Score[J].Disease-a-Month,2019,65(8):249-298.

[36] KIMON B,NICOS L,SHANNON C.Risk of venous thromboembolism and operative duration in patients undergoing neurosurgical procedures[J].Neurosurgery,2017,80(5):787-792.

[37] FRANK B,MAHER Z,HAZELTON J P,

.Venous thromboembolism after major venous injuries:competing priorities[J].J Trauma Acute Care Surg,2017,83(6):1095-1101.

[38] 劉曉黎,王泠,魏彥姝,等.預(yù)防成人術(shù)中獲得性壓力性損傷的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護理雜志,2020,55(10):1564-1570.

[39] 吳洲鵬,趙紀(jì)春,馬玉奎.《歐洲血管外科學(xué)會(ESVS)2021年靜脈血栓管理臨床實踐指南》解讀[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2021,28(2):165-170.

[40] 郝敏江,付秀榮.圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估工具的研究進展[J].護理學(xué)雜志,2020,35(5):109-112.

[41] 劉婷,趙順瑩,王靈聰,等.腦出血患者靜脈血栓栓塞機械預(yù)防的證據(jù)總結(jié)[J].中華護理雜志,2019,54(6):935-939.

[42] ANDERSON D R,PAOLO M G,CAROLE B,

.American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism:prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients[J].Blood Advances,2019,3(23):3898-3944.

[43] NAIR S,GARZA N,GEORGE M,

.Treatment of acute venous thromboembolism[J].Medical Clinics of North America,2020,104(4):631-646.

[44] 鄧博,劉寧,譚靜.糖尿病足潰瘍護理管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].循證護理,2021,7(16):2186-2191.

[45] 童慧,劉麗麗,朱麗娜.婦科術(shù)后早期下床活動的最佳證據(jù)總結(jié)[J].循證護理,2022,8(5):594-599.