茅迪敏　王海明　張萍萍

[摘要] 目的 探討中藥內(nèi)服外敷治療下肢丹毒所致淋巴水腫的臨床效果。 方法 選擇杭州市第三人民醫(yī)院2020年1～10月外科和急診外科接診的60例下肢丹毒引起淋巴水腫患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，對(duì)照組給予阿莫西林克拉維酸鉀序貫抗感染治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予大黃牡丹湯內(nèi)服外敷治療，兩組患者均連續(xù)治療2周。治療2周后，比較兩組治療前、治療2周后，血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體（DD）、收縮期速度峰值（PSV），舒張末期血流速度（EDV），阻力指數(shù)（RI）、血流量、血液黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平變化情況及不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療后，觀察組血清CRP、DD指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組PSV、EDV、血流量水平均明顯高于對(duì)照組，RI、血液黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)的水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合西藥治療下肢丹毒引起淋巴水腫能明顯降低血清CRP、DD的表達(dá)，提高PSV、EDV、血流量的水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，在臨床中值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 下肢丹毒;淋巴水腫;大黃牡丹湯;阿莫西林克拉維酸鉀;血液動(dòng)力學(xué);血液流變學(xué)

[中圖分類號(hào)] R753.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）15-0140-04

Clinical efficacy of internal and external application of Chinese materia medica in the treatment of lower extremity erysipelas-induced lymphedema

MAO Dimin WANG Haiming ZHANG Pingping

1.Department of Emergency Surgery， Hangzhou Third People′s Hospital，Hangzhou? ?310000， China;2.Department of Surgery， Hangzhou Third People′s Hospital，Hangzhou? ?310000， China;3.Department of Emergency Medicine，Hangzhou Third People′s Hospital，Hangzhou? ?310000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of internal and external application of Chinese materia medica （CMM） in the treatment of lower extremity erysipelas-induced lymphedema. Methods A total of 60 patients with lower extremity erysipelas-induced lymphedema admitted to the Department of Surgery and Department of Emergency Surgery in Hangzhou Third People′s Hospital from January 2020 to October 2020 were selected as study subjects，and they were divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 30 patients in each group. The control group was given sequential anti-infection treatment with amoxicillin and clavulanate potassium， while the observation group was given internal and external application of Dahuang Mudan decoction on the basis of the treatment in the control group. Patients in both groups were treated for 2 consecutive weeks. After 2 weeks of treatment， the two groups were compared in terms of the changes in the levels of serum C-reactive protein （CRP）， D-dimer （DD）， peak systolic velocity （PSV）， end-diastolic velocity （EDV）， resistance index （RI）， blood flow， blood viscosity， plasma viscosity， hematocrit and erythrocyte aggregation index， as well as the occurrence of adverse reactions before and after 2 weeks of treatment. Results After treatment， the levels of serum CRP and DD in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. After treatment， the levels of PSV， EDV and blood flow were significantly higher and the levels of RI，blood viscosity，plasma viscosity， hematocrit and erythrocyte aggregation index were significantly lower in the observation group than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.There were no statistically significant differences between the two groups in the occurrence of adverse reactions（P>0.05）. Conclusion In the treatment of lower extremity erysipelas-induced lymphedema， internal and external application of CMM combined with western medicine can significantly reduce the expression levels of serum CRP and D-D， increase the levels of PSV， EDV and blood flow， and improve the blood rheological indexes， which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Lower extremity erysipelas; Lymphedema; Dahuang Mudan decoction; Amoxicillin and clavulanate potassium; Hemodynamics; Blood rheology

下肢丹毒是一種淋巴感染，多由溶血性鏈球菌等感染引起的，導(dǎo)致病菌進(jìn)入淋巴管引起淋巴水腫[1-2]。阿莫西林克拉維酸鉀是一種β-內(nèi)酰胺類抗生素，可以作用于細(xì)菌的細(xì)胞壁，阻礙細(xì)菌的合成，能夠有效的增強(qiáng)藥物的抗菌活性[3]。大黃牡丹湯來源于中國古典醫(yī)書《金匱要略》，它的功效是清熱通腑、祛瘀止痛，作用主要是治療腸癰，還可以起到逆轉(zhuǎn)炎癥的作用[4]。現(xiàn)代研究提示大黃牡丹湯能促進(jìn)巨噬細(xì)胞（Mφ）活化并分泌細(xì)胞因子，而對(duì)已活化的Mφ分泌炎癥因子的活性具有明顯抑制效應(yīng)[5]。有學(xué)者將之應(yīng)用于炎性疾病而顯效[6]。目前關(guān)于阿莫西林克拉維酸鉀和大黃牡丹湯內(nèi)服外敷對(duì)比性鮮有研究報(bào)道。

因此本研究旨在探討中藥內(nèi)服外敷治療下肢丹毒所致淋巴水腫的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇杭州市第三人民醫(yī)院2020年1～10月外科和急診外科接診的60例下肢丹毒引起淋巴水腫患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合下肢丹毒引起淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：局部紅赤灼熱、腫脹疼痛，紅斑邊緣微撬起，偶有化膿或皮膚壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、皮膚病變、肢體血管病變者;②妊娠或哺乳期婦女;③惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者按1∶1隨機(jī)分入觀察組和對(duì)照組，每組各30例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過杭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)實(shí)施，且患者知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用接受阿莫西林克拉維酸鉀針劑（華北制藥股份有限公司，規(guī)格：0.6 g，國藥準(zhǔn)字H2005-4213）及片劑（魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格：0.375 g，國藥準(zhǔn)字H20053424）序貫抗感染方案治療，針劑：將1.8 g凍干針劑溶解于生理鹽水100 ml，靜脈滴注，于40 min內(nèi)滴注完畢，每12小時(shí)一次。片劑：患者感染基本控制后，口服，1片/次，3次/d。

觀察組患者采用大黃牡丹湯內(nèi)服外敷治療，方劑為：冬瓜仁30 g、大黃12 g、芒硝和桃仁各9 g，丹皮6 g，湯劑由醫(yī)院藥學(xué)部煎煮，200 ml/袋，3次/d，飯后服用。外敷方法：中藥煎劑，常溫棉墊浸濕，敷料范圍大于紅腫皮膚，敷于患處的時(shí)間在20 min以上直至干燥，早晚2次/d。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、D-二聚體（D-Dimer，DD）：治療前、治療2周后抽取靜脈血5 ml，血清CRP和PCT均由檢驗(yàn)科采集并報(bào)告;②血流動(dòng)力學(xué)：治療前、治療2周后，采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：ACUSON S2000，德國西門子醫(yī)療器械有限公司）觀察患處軟組組內(nèi)血管走行及足背動(dòng)脈血流參數(shù)：收縮期速度峰值（peake systolic flow velocity，PSV），舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）），阻力指數(shù)（resistance index，RI）、血流量;③血液流變學(xué)指標(biāo)：治療前、治療2周后抽取患者靜脈血5 ml檢測(cè)血液黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)的指標(biāo)水平;④治療2周后，記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的血清CRP、DD水平比較

治療后，觀察組血清CRP、DD指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組的血流動(dòng)力學(xué)比較

治療后，觀察組PSV、EDV、血流量水平均明顯高于對(duì)照組，RI水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組的血液流變學(xué)比較

治療后，觀察組患者的血液黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)的水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組的不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

下肢淋巴水腫現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于下肢淋巴液障礙而引起軟組織腫脹的一種病理狀態(tài)[8-9]。中醫(yī)因其病損部位色赤如丹，故稱之為丹毒;下肢丹毒，又稱“流火”?！吨T病源候論·丹毒病諸候》云：“丹者，人身忽然掀赤，如丹涂之狀，故謂之丹?；虬l(fā)于足，或發(fā)腹上，如手掌大，皆風(fēng)熱惡毒所為。重者，亦有疽之類，不急治，則痛不可堪，久乃壞爛[10]?！?/p>

阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林和克拉維酸這兩種有效的成分，阿莫西林屬于青霉素類抗生素，是在天然青霉素的基礎(chǔ)上人工加工而成的抗生素，克服了青霉素抗菌范圍窄、口服容易被胃酸和消化酶分解的特點(diǎn)[11-12]。臨床上阿莫西林克拉維酸鉀主要用來治療呼吸道感染、膽道系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染，以及皮膚軟組織的感染[13-14]。大黃牡丹湯為瀉下劑，寒下，具有瀉熱破結(jié)，散結(jié)消腫之功效。主治腸癰初起，濕熱瘀滯證。證見右下腹腫痞，疼痛拒按，按之痛如淋，小便自調(diào)，自汗惡寒，或右足屈而不伸，苔黃膩，脈滑數(shù)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，采用加味大黃牡丹湯外敷聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀序貫抗感染治療后的患者CRP、DD、RI、血液黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)的水平均明顯低于對(duì)照組，PSV、EDV、血流量水平均明顯高于對(duì)照組，通過分析是由于阿莫西林克拉維酸鉀中的有效成分阿莫西林可能會(huì)被病原菌所產(chǎn)生的酶所水解或破壞掉，此時(shí)阿莫西林不能充分發(fā)揮的抗菌消炎作用，而克拉維酸鉀作為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，能夠抑制細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的活性，兩種藥物相互促進(jìn)發(fā)揮協(xié)同的作用，從而有效抑制細(xì)菌在局部的生長，甚至殺滅局部細(xì)菌[17-18]。大黃牡丹湯內(nèi)服外敷中的冬瓜仁具有清熱利濕、消癰排膿、涼血解毒的功效，冬瓜仁當(dāng)中含有豐富的維生素和果膠，而果膠具有很強(qiáng)的粘附性能，夠去除體內(nèi)的細(xì)菌;大黃通腑泄熱、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，提取物游離性蒽醌，能抑菌、止血;芒硝具有瀉熱、潤燥、清火、消腫、鎮(zhèn)痛的作用;桃仁屬于活血化瘀之藥，具有抗凝血、抗直栓、改善血流、抗炎、鎮(zhèn)痛和抗過敏等作用;丹皮的作用是清熱涼血，消炎鎮(zhèn)痛，活血化瘀;縱觀全方用藥嚴(yán)謹(jǐn)，五味中藥合用引藥達(dá)病，發(fā)揮抗炎、抗?jié)?、增?qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫、擴(kuò)張血管，增加血流量、抑制血小板凝集、抗菌的作用[19-20]。本研究未對(duì)機(jī)體免疫、創(chuàng)面恢復(fù)、生活質(zhì)量的指標(biāo)水平進(jìn)行分析，因此還需進(jìn)行開拓性深入研究。

綜上所述，中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合西藥治療下肢丹毒引起淋巴水腫能明顯降低血清CRP、DD的表達(dá)，提高PSV、EDV、血流量的水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，在臨床中值得推廣。

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（收稿日期：2021-10-21）