許鎮(zhèn)斌 楊小雄 莊燕云 席艷君 陳鵬 巫琪 袁美蓉 紀(jì)楚蓮

東莞市長安醫(yī)院耳鼻咽喉科，東莞 523843

作為耳鼻咽喉科常見多發(fā)疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）廣泛發(fā)病于任何年齡段人群，其中以中年肥胖男性發(fā)病率最高，患者主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾、呼吸反復(fù)短暫暫停，伴隨白天嗜睡、注意力下降、易怒、食欲不振等，嚴(yán)重可導(dǎo)致高血壓、腦卒中、缺血性心臟病等疾?。?］。現(xiàn)在診斷OSAHS多通過多導(dǎo)睡眠圖，查看患者最低血氧和睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）進行判斷。臨床上治療OSAHS主要以手術(shù)為主，其中擴大軟腭切除范圍的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（HUPPP）是治療OSAHS的主流術(shù)式，該術(shù)式在國內(nèi)已開展有數(shù)十年，相關(guān)報道亦不少，但其療效評價主要為術(shù)后患者的主觀感受，少有客觀評價依據(jù)，特別是對患者近期及遠期療效客觀評價更少［2-3］。本研究是對行HUPPP手術(shù)患者進行術(shù)前與術(shù)后1個月、3個月、6個月多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果進行對比分析，研究HUPPP手術(shù)對患者近期及遠期最低血氧飽和度（LSaO2）和AHI影響，為臨床OSAHS患者進行術(shù)后療效評價提供科學(xué)準(zhǔn)確依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年1月東莞市長安醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的108例OSAHS患者臨床資料，將患者以隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各54例。試驗組男28例、女26例，年齡25～53（38.84±3.54）歲，病程0.8～7.0（4.27±0.56）年；對照組男26例、女28例，年齡23～56（39.34±3.26）歲，病程1.2～7.3（4.35±0.66）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東莞市長安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者通過多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測認(rèn)為重度OSAHS患者且AHI為重度患者并行HUPPP手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因中樞性疾病導(dǎo)致呼吸低通氣患者；（2）有其他影響正常通氣功能的肺部疾病或無法進行手術(shù)者；（3）患有嚴(yán)重肝、腎、心血管疾??；（4）長期服用有損肺功能藥品；（5）患有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或甲狀腺功能損傷等。

2、方法

（1）對照組采取單純腭咽成形術(shù)。術(shù)中需切除雙側(cè)扁桃體，所有患者術(shù)后需繼續(xù)攜帶麻醉插管返回病房，于次日早晨拔除。（2）試驗組采取HUPPP。即在單純腭咽成形術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用鼻腔擴容術(shù)。手術(shù)方如下：患者平臥位，常規(guī)全身麻醉后，采用開口器將患者口咽部充分暴露，扁桃體間隙內(nèi)及兩側(cè)腭舌經(jīng)1%利多卡因浸潤，針對扁桃體肥大給予常規(guī)切除，并咽峽內(nèi)的腭咽弓切斷，將咽側(cè)黏膜下多余組織進行切除，并將懸雍垂側(cè)及懸雍垂多余脂肪切除，隨后縫合黏膜，常規(guī)止血。HUPPP完成后行鼻腔擴容術(shù)，如進行鼻息肉切除、中下鼻甲部分切除、鼻中隔黏膜下部分切除等，手術(shù)結(jié)束后于鼻腔內(nèi)塞入海綿以止血。

3、調(diào)查內(nèi)容

所有患者均進行隨訪，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月臨床效果、AHI、Epworth嗜睡量表（ESS）、LSaO2、用力呼出75%肺活量時的瞬間呼氣流量（MEF75）、第1秒用力呼吸容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會制定的關(guān)于OSAHS患者療效評定標(biāo)準(zhǔn)對患者臨床療效進行評價，其中治愈：AHI＜5次∕h；顯效：AHI＜20次∕h，且降低幅度≥50%；有效：AHI降低幅度≥50%；無效：AHI降低幅度＜50%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

4、統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、手術(shù)前后AHI和ESS評分比較

術(shù)前，兩組OSAHS患者AHI和ESS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1個月、3個月、6個月，試驗組AHI和ESS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組OSAHS患者手術(shù)前后AHI和ESS評分比較（±s）

表1 兩組OSAHS患者手術(shù)前后AHI和ESS評分比較（±s）

注：對照組行單純腭咽成形術(shù)，試驗組行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)；OSAHS為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，AHI為呼吸暫停低通氣指數(shù)，ESS為Epworth嗜睡量表

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)54 54 AHI（次∕h）ESS評分（分）術(shù)后6個月8.01±0.54 5.67±0.35 4.369＜0.001術(shù)前24.08±2.41 24.85±2.30 0.635 0.225術(shù)后1個月20.95±1.74 18.36±1.89 6.352＜0.001術(shù)后3個月18.63±1.42 15.24±1.35 3.854＜0.001術(shù)后6個月16.34±1.08 14.09±1.25 4.524＜0.001術(shù)前10.29±1.35 10.24±1.37 0.847 0.186術(shù)后1個月9.29±1.47 7.24±1.56 3.746＜0.001術(shù)后3個月8.33±0.72 6.95±0.69 5.246＜0.001

2、手術(shù)前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后1個月，兩組OSAHS患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3個月、術(shù)后6個月，試驗組MEF75、FEV1、PEF、LSaO2指標(biāo)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組OSAHS患者手術(shù)前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（%，±s）

表2 兩組OSAHS患者手術(shù)前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（%，±s）

注：對照組行單純腭咽成形術(shù)，試驗組行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)；OSAHS為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，MEF75為用力呼出75%肺活量時的瞬間呼氣流量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼吸容積，PEF為呼氣峰流速，LSaO2為最低血氧飽和度

組別對照組試驗組t值P值MEF75術(shù)前78.86±6.38 79.46±6.84 0.352 0.692 PEF術(shù)前80.42±3.25 80.95±3.77 0.263 0.749例數(shù)54 54術(shù)后1個月82.74±7.36 82.63±7.02 0.475 0.529術(shù)后3個月84.29±7.30 89.85±7.69 3.385＜0.001術(shù)后6個月89.36±7.95 96.34±8.44 4.424＜0.001術(shù)后1個月87.25±5.33 88.09±5.74 0.135 0.857術(shù)后3個月92.34±6.71 95.30±7.41 2.176 0.032術(shù)后6個月94.24±6.03 99.20±7.25 3.865＜0.001組別對照組試驗組t值P值例數(shù)54 54術(shù)后3個月87.63±5.01 91.29±4.36 4.050＜0.001術(shù)后1個月83.41±3.69 84.02±4.13 0.358 0.647術(shù)后6個月91.24±5.24 95.37±5.88 3.853＜0.001 FEV1術(shù)前84.36±3.85 84.20±3.55 0.428 0.569 LSaO2術(shù)前71.52±4.26 71.05±4.02 0.475 0.614術(shù)后6個月84.39±6.33 89.01±7.42 3.481＜0.001術(shù)后1個月75.29±5.04 75.96±5.43 0.529 0.448術(shù)后3個月80.63±5.96 85.01±6.34 3.699＜0.001

3、臨床療效比較

試驗組臨床總有效率為96.30%（52∕54），顯著優(yōu)于對照組85.19%（46∕54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.967，P=0.046）。具體見表3。

表3 兩組OSAHS患者臨床療效比較[例（%）]

討 論

OSAHS作為耳鼻咽喉科常見疾病和多發(fā)疾病，患者在各個年齡段人群中廣泛分布，其中以中年肥胖男性為主［4］，患者主要表現(xiàn)為打鼾和呼吸短暫暫停，往往人們對其重視程度不夠。OSAHS是一種嚴(yán)重的潛在性致死病，會對人體多個器官和系統(tǒng)造成嚴(yán)重損傷，且發(fā)病率較高［5-6］。目前臨床主要通過多導(dǎo)睡眠圖對患者進行確診，其中以最低血氧和AHI為主要指標(biāo)［7］。OSAHS發(fā)病機制為患者下頜畸形、鼻中隔異位、扁桃體腫大或口咽部腫瘤均會造成上氣管阻塞，患者會出現(xiàn)白天精神不振、注意力下降、情緒波動較大等癥狀，因睡眠時會出現(xiàn)短暫呼吸暫停導(dǎo)致患者缺氧，體內(nèi)血液中的酸性物質(zhì)會不斷累積，長期會導(dǎo)致患者代謝紊亂，嚴(yán)重可能導(dǎo)致患者組織器官缺氧甚至缺血等情況［8］。1980年Fujita介紹了一種新的手術(shù)方法懸雍垂腭咽成形術(shù)，但是早期UPPP的治療效果并不理想，之后許多學(xué)者對該術(shù)式進行多次改良［9-11］。有學(xué)者首先報道了保留懸雍垂，HUPPP提高了療效和安全性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，并成為目前OSAH患者主流術(shù)式［12-16］。該術(shù)式在國內(nèi)開展也有數(shù)十年，相關(guān)報道亦不少，但其療效評價主要為術(shù)后患者的主觀感受，少有客觀評價依據(jù)，特別是對患者近期及遠期療效客觀評價更少。

HUPPP在UPPP的基礎(chǔ)上針對患者的軟腭形態(tài)進行個體化改良，通過切斷腭舌肌、腭咽肌部分肌纖維［16-18］，對咽側(cè)及咽后壁黏膜松弛者，去除部分黏膜以恰好使腭咽弓黏膜向腭舌弓翻轉(zhuǎn)進行覆蓋［19-22］，將腭咽肌切斷端和腭舌肌切斷端帶扁桃體咽肌與腭帆張肌中點處進行縫合，以改變腭咽肌、腭舌肌與腭帆張肌肌張力支點，形成向上向前的牽拉作用［23］；依靠術(shù)后懸雍垂肌、腭帆張肌、腭帆提肌運動及腭咽肌、腭舌肌與腭帆張肌肌張力支點改變引起的向上向前的牽拉作用，使懸雍垂逐漸回縮至正常生理水平，有效擴大了咽腔及鼻咽腔［24］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后AHI、MEF75、FEV1、PEF、LSaO2相較于術(shù)前有明顯改善，術(shù)后試驗 組AHI指 標(biāo) 顯著 低 于 對 照 組，MEF75、FEV1、PEF、LSaO2顯著高于對照組，AHI和LSaO2主要反映患者肺功能的重要指標(biāo)，OSAHS患者由于鼻腔通氣功能障礙，睡眠時呼吸暫停和低通氣癥狀反復(fù)出現(xiàn)，刺激迷走神經(jīng)張力增加引起反射性支氣管收縮，持續(xù)低氧狀態(tài)也會刺激頸動脈體提高對乙酰膽堿的反應(yīng)性從而進一步刺激氣管，鼻腔狹窄導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生，炎性分泌物進入呼吸道引發(fā)呼吸道炎癥［25-27］，對患者肺容量、通氣功能以及小氣管造成損傷，手術(shù)后咽腔面積擴大增加有效的通氣量，氣管通氣功能得到改善，氣管炎癥癥狀減輕，通氣阻力減小，睡眠時呼吸暫停和低通氣癥狀得到緩解，睡眠時氧氣相對充足，試驗組患者肺功能得到明顯改善［28-31］。術(shù)后試驗組ESS評分顯著低于對照組，這提示隨著氣管通氣功能的改善，患者睡眠質(zhì)量得到提升。試驗組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組患者，這提示HUPPP能夠更有效的擴大鼻腔通氣面積，減少通氣阻力，緩解患者呼吸道阻塞，臨床療效更加優(yōu)秀。

綜上所述，HUPPP能更有效的擴大鼻腔通氣面積，減少通氣阻力，緩解患者呼吸道阻塞，患者近期及遠期療效均優(yōu)于單純腭咽成形術(shù)，對改善OSAHS患者的生活質(zhì)量有重要意義。