許行艷 周友弟

桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科，桂林 541199

暴露性角膜炎是指角膜暴露于外周環(huán)境中，失去了眼瞼的保護(hù)，引起角膜上皮脫落，水分丟失，從而發(fā)生角膜感染［1］。常見發(fā)病原因有瞼外翻、上瞼滯留、瞼閉合不全、眼球酸堿燒傷、瞼缺損等。另外，在面神經(jīng)痙攣、昏迷、外傷時(shí)也有發(fā)生的可能。病變部位大多位于角膜的下1∕3，病變開始時(shí)結(jié)膜上皮、角膜比較干燥，暴露處的結(jié)膜變肥大、結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫，角膜上皮及角膜基質(zhì)淺層出現(xiàn)大面積潰爛，導(dǎo)致潰爛面發(fā)生上皮缺損，從而出現(xiàn)角膜感染及角膜潰瘍。若眼瞼關(guān)閉不全所引起的暴露性角膜炎，常常不出現(xiàn)繼發(fā)感染情況，也不會(huì)出現(xiàn)化膿現(xiàn)象。因暴露性角膜炎是對(duì)視力有嚴(yán)重威脅的疾病，有視力下降甚至失明的風(fēng)險(xiǎn)。下面就暴露性角膜炎的臨床治療現(xiàn)狀、方法、治療進(jìn)展作一綜述。

治療現(xiàn)狀

暴露性角膜炎的治療原則是從根本上去除導(dǎo)致角膜暴露的因素，持續(xù)保持眼表濕潤(rùn)和避免角膜上皮受損。在治療的同時(shí)要兼顧顏面美容，通常采取對(duì)患者受益最大、并發(fā)癥最少的治療方法。

1、手術(shù)治療

眼瞼的瞬目運(yùn)動(dòng)對(duì)眼球有重要的保護(hù)作用，每次眨眼動(dòng)作，在眼球表面都會(huì)濕潤(rùn)眼球，眼瞼部閉合不全就容易出現(xiàn)水分缺乏引發(fā)的角膜上皮損傷［1］，角膜暴露在空氣中更易導(dǎo)致暴露性角膜炎。產(chǎn)生眼瞼閉合不全病因有多種，而最常見的是面部神經(jīng)癱瘓。對(duì)此類暴露性角膜炎的治療多采用手術(shù)方式治療，但保守治療有時(shí)也能有一定效果。

在國(guó)外文獻(xiàn)中，面神經(jīng)癱瘓出現(xiàn)后72 h內(nèi)口服類固醇有可能加快面部功能的恢復(fù)［2］，處理周圍性面部神經(jīng)癱引起的暴露性角膜炎手術(shù)方法有較多種，其中以金種植體植入術(shù)、上瞼彈簧植入術(shù)、瞼緣縫合術(shù)及外側(cè)瞼板條懸吊術(shù)等方法較為常用［3］。瞼緣縫合術(shù)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單及花費(fèi)較少的一種手術(shù)治療方式，在醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)的基層醫(yī)院常有應(yīng)用，通?？煞譃闀簳r(shí)性瞼緣縫合和永久性瞼緣縫合術(shù)。但此手術(shù)方式會(huì)對(duì)視野和外觀有影響，因此，此手術(shù)方式一般不作為首選，但仍要根據(jù)患者具體情況評(píng)估后再?zèng)Q定。

對(duì)預(yù)防和治療暴露性角膜炎的發(fā)生、發(fā)展有作用的手術(shù)方式有很多種，但眼瞼閉合的手術(shù)方式一直受到多數(shù)學(xué)者的重視，對(duì)于面神經(jīng)受損后面神經(jīng)修復(fù)或移植手術(shù)對(duì)恢復(fù)對(duì)稱性的療效確切，但最終手術(shù)結(jié)果很難預(yù)測(cè)［4］。如果出現(xiàn)了肌肉萎縮的患者，往往還需要進(jìn)行股薄肌移植手術(shù)，有學(xué)者應(yīng)用顳肌轉(zhuǎn)移手術(shù)治療，但可能影響面部骨骼的發(fā)育［5］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過采用皮膚移植物糾正眶周脂肪缺損治療眶周脂肪萎縮導(dǎo)致的眼瞼閉合不全，療效滿意［6］。對(duì)合并有感染的暴露性角膜炎患者，采用角膜膠原交聯(lián)術(shù)治療療效確切［7］。注射透明質(zhì)酸于上眼瞼可幫助上眼瞼下垂，若將其注射于下眼瞼則起到托起作用，對(duì)下瞼退縮及下瞼外翻都有良好的治療效果，對(duì)眼瞼閉合不全有治療作用［8］，這種方法價(jià)格昂貴，具有可逆性。有學(xué)者將金種植體植入瞼板，閉合眼瞼，減少暴露，但有的患者在仰臥位時(shí)眼瞼閉合不全又會(huì)加重。另外，在手術(shù)中對(duì)金種植體的重量選擇及術(shù)后出現(xiàn)炎癥等并發(fā)癥也阻礙了臨床應(yīng)用［9］。有學(xué)者認(rèn)為鉑種植體植入較金種植體植入瞼板更有優(yōu)勢(shì)，局部鼓起較小，對(duì)周圍組織擠壓更少［10］。

2、維持眼表的濕潤(rùn)

現(xiàn)在比較簡(jiǎn)便的治療方法是使用眼科潤(rùn)滑劑和眼用凝膠［4］，在ICU病房中應(yīng)用會(huì)有一定的效果。維持眼表濕潤(rùn)更為重要，在臨床工作中通常使用的是人工淚液。它是人體淚液的替代品，用于緩解角膜干燥。常用人工淚液所用成分包括右旋糖酐、透明質(zhì)酸、玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸、羧甲基纖維素、羥丙基甲基纖維素、乙二醇藥物和重組人表皮生長(zhǎng)因子等［11］。八寶眼膏對(duì)治療角膜和結(jié)膜的損傷效果明顯［12］，局部注射維生素C對(duì)角膜炎癥也有治療作用［13］。治療療效參差不齊。Ezra等［14］對(duì)英國(guó)ICU患者的統(tǒng)計(jì)分析，其中75%的患者使用了透明凝膠敷料、25%的患者使用了眼部潤(rùn)滑劑進(jìn)行眼部護(hù)理，應(yīng)用普拉洛芬滴眼液與小牛血去蛋白提取物眼用凝膠對(duì)暴露性角膜炎的發(fā)生與發(fā)展有預(yù)防作用［15-16］。有學(xué)者取一片透明薄膜敷料放置于損傷的角膜面，并在上面涂抗生素眼膏治療暴露性角膜炎取得良好效果［17］，對(duì)面神經(jīng)癱瘓患者因缺乏貝爾現(xiàn)象引起的暴露性角膜炎，在縫合瞼緣后的縫合部位涂抗生素眼膏，能夠促進(jìn)角膜上皮愈合［18］。

3、眼表覆蓋物的應(yīng)用

角膜上皮受到損傷后，角膜與周圍環(huán)境接觸容易導(dǎo)致微生物的感染。因此，保護(hù)角膜上皮、促進(jìn)角膜愈合對(duì)治療暴露性角膜炎尤為重要。國(guó)內(nèi)常使用生理鹽水清洗眼球并保持其潤(rùn)滑［19］。利用聚乙烯薄膜也可減少角膜上皮的損傷和保持眼部濕潤(rùn)［20］，因其具有使用成本低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，臨床工作中被廣泛應(yīng)用。但較頑固的暴露性角膜炎還需要特殊方法治療，臨床工作中有結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、羊膜移植術(shù)、眼瞼植皮術(shù)、濕房鏡、配戴角膜接觸鏡等方法。

3.1、 結(jié)膜瓣遮蓋術(shù) 結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)是取周圍健康的結(jié)膜覆蓋在病損部位。遮蓋后能使結(jié)膜固有的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)送到角膜表面，更利于角膜炎癥的消退和潰瘍的愈合。濕房鏡對(duì)角膜上皮愈合及淚膜穩(wěn)定性也有一定的作用［21］。在ICU病房中應(yīng)用醫(yī)護(hù)品管圈也可降低暴露性角膜炎的發(fā)生率［22］。

3.2、 羊膜移植術(shù) 羊膜具有促進(jìn)上皮分化和增殖、抗新生血管、減輕纖維化和控制炎癥作用［23］，羊膜移植術(shù)可用于角膜潰瘍穿孔后的角膜修補(bǔ)。羊膜取材方便、容易保存，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)治療暴露性角膜炎有良好的療效［24］。也不存在免疫排斥問題［25］，在診療時(shí)還需要注意羊膜融化情況和發(fā)生的真菌、病毒、細(xì)菌感染。在治療不同深度和病因的非愈合性角膜潰瘍患者，使用羊膜移植同樣有很好的治療效果［26］。

3.3、 角膜接觸鏡 角膜繃帶鏡可加速角膜上皮的愈合［27］，它可減少局部疼痛、保護(hù)角膜上皮和加快角膜修復(fù)，還可用于矯正屈光不正、降低角膜穿孔和致盲率，并有效緩解癥狀，以治療眼部疾病。如在醫(yī)療條件差的地區(qū)佩戴泳鏡也是一種簡(jiǎn)單有效的辦法［28］。隨著科技進(jìn)步，高分子化學(xué)新材料的應(yīng)用，角膜接觸鏡經(jīng)過不斷更新迭代改良，目前使用透氣材料制造鏡片來解決缺氧問題，并可通過創(chuàng)建角膜前淚液存儲(chǔ)器的方法來避免角膜免受外界的影響［29］。另外，鞏膜鏡也可以起到矯正屈光不正和保護(hù)眼表的作用，但應(yīng)用之前需要經(jīng)過規(guī)范的訓(xùn)練，持續(xù)的佩戴還需要注意避免角膜的感染。

治療進(jìn)展

暴露性角膜炎有較多原因可以導(dǎo)致其發(fā)病，目前的治療處置方法也較多，但沒有研究證實(shí)是否可以同時(shí)使用多種治療方法聯(lián)合治療暴露性角膜炎。怎樣聯(lián)合可以起到協(xié)同作用，如何進(jìn)一步減少并發(fā)癥等一系列相關(guān)問題尚未得到臨床驗(yàn)證。現(xiàn)在臨床上常用的治療方法如植入眼瞼彈簧等具有一定缺陷，全面普及尚有一定困難。有研究眼表生態(tài)系統(tǒng)假體裝置治療能緩解眼部不適及恢復(fù)視覺的作用，對(duì)治療眼表疾病有作用［30］。有國(guó)內(nèi)學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)穴位埋線聯(lián)合滴眼液點(diǎn)眼的方法來治療周圍性面癱后暴露性角膜炎取得了良好的療效［31］。使用自體血清聯(lián)合硅酮水凝膠鏡片在治療持續(xù)性角膜上皮缺損的患者時(shí)也有滿意的治療效果［32］。營(yíng)造水分室（即濕房）也可達(dá)到濕潤(rùn)眼表、治療疾病的效果，有學(xué)者認(rèn)為定制3D打印的濕房鏡比目前市場(chǎng)上售賣的療效更好［33］。電刺激淚腺引起的淚液與淚腺的移植和再生處于實(shí)驗(yàn)研究中［2］，目前還沒有在臨床中應(yīng)用。

結(jié) 論

暴露性角膜炎大多是可以提前干預(yù)的，但處理不及時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如角膜潰瘍甚至穿孔等，有致盲、致殘風(fēng)險(xiǎn)，治療暴露性角膜炎的方法有很多種，傳統(tǒng)的瞼緣縫合術(shù)有加重眼瞼瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響局部美觀，很多對(duì)外觀影響小及后遺癥少的方法也逐漸被研究中。因此其仍需要大家的關(guān)注并進(jìn)行積極的改正。