許行艷 周友弟

桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院眼科，桂林 541199

暴露性角膜炎是指角膜暴露于外周環(huán)境中，失去了眼瞼的保護，引起角膜上皮脫落，水分丟失，從而發(fā)生角膜感染［1］。常見發(fā)病原因有瞼外翻、上瞼滯留、瞼閉合不全、眼球酸堿燒傷、瞼缺損等。另外，在面神經(jīng)痙攣、昏迷、外傷時也有發(fā)生的可能。病變部位大多位于角膜的下1∕3，病變開始時結(jié)膜上皮、角膜比較干燥，暴露處的結(jié)膜變肥大、結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫，角膜上皮及角膜基質(zhì)淺層出現(xiàn)大面積潰爛，導致潰爛面發(fā)生上皮缺損，從而出現(xiàn)角膜感染及角膜潰瘍。若眼瞼關閉不全所引起的暴露性角膜炎，常常不出現(xiàn)繼發(fā)感染情況，也不會出現(xiàn)化膿現(xiàn)象。因暴露性角膜炎是對視力有嚴重威脅的疾病，有視力下降甚至失明的風險。下面就暴露性角膜炎的臨床治療現(xiàn)狀、方法、治療進展作一綜述。

治療現(xiàn)狀

暴露性角膜炎的治療原則是從根本上去除導致角膜暴露的因素，持續(xù)保持眼表濕潤和避免角膜上皮受損。在治療的同時要兼顧顏面美容，通常采取對患者受益最大、并發(fā)癥最少的治療方法。

1、手術治療

眼瞼的瞬目運動對眼球有重要的保護作用，每次眨眼動作，在眼球表面都會濕潤眼球，眼瞼部閉合不全就容易出現(xiàn)水分缺乏引發(fā)的角膜上皮損傷［1］，角膜暴露在空氣中更易導致暴露性角膜炎。產(chǎn)生眼瞼閉合不全病因有多種，而最常見的是面部神經(jīng)癱瘓。對此類暴露性角膜炎的治療多采用手術方式治療，但保守治療有時也能有一定效果。

在國外文獻中，面神經(jīng)癱瘓出現(xiàn)后72 h內(nèi)口服類固醇有可能加快面部功能的恢復［2］，處理周圍性面部神經(jīng)癱引起的暴露性角膜炎手術方法有較多種，其中以金種植體植入術、上瞼彈簧植入術、瞼緣縫合術及外側(cè)瞼板條懸吊術等方法較為常用［3］。瞼緣縫合術是手術操作簡單及花費較少的一種手術治療方式，在醫(yī)療條件欠發(fā)達的基層醫(yī)院常有應用，通?？煞譃闀簳r性瞼緣縫合和永久性瞼緣縫合術。但此手術方式會對視野和外觀有影響，因此，此手術方式一般不作為首選，但仍要根據(jù)患者具體情況評估后再決定。

對預防和治療暴露性角膜炎的發(fā)生、發(fā)展有作用的手術方式有很多種，但眼瞼閉合的手術方式一直受到多數(shù)學者的重視，對于面神經(jīng)受損后面神經(jīng)修復或移植手術對恢復對稱性的療效確切，但最終手術結(jié)果很難預測［4］。如果出現(xiàn)了肌肉萎縮的患者，往往還需要進行股薄肌移植手術，有學者應用顳肌轉(zhuǎn)移手術治療，但可能影響面部骨骼的發(fā)育［5］。國內(nèi)有學者通過采用皮膚移植物糾正眶周脂肪缺損治療眶周脂肪萎縮導致的眼瞼閉合不全，療效滿意［6］。對合并有感染的暴露性角膜炎患者，采用角膜膠原交聯(lián)術治療療效確切［7］。注射透明質(zhì)酸于上眼瞼可幫助上眼瞼下垂，若將其注射于下眼瞼則起到托起作用，對下瞼退縮及下瞼外翻都有良好的治療效果，對眼瞼閉合不全有治療作用［8］，這種方法價格昂貴，具有可逆性。有學者將金種植體植入瞼板，閉合眼瞼，減少暴露，但有的患者在仰臥位時眼瞼閉合不全又會加重。另外，在手術中對金種植體的重量選擇及術后出現(xiàn)炎癥等并發(fā)癥也阻礙了臨床應用［9］。有學者認為鉑種植體植入較金種植體植入瞼板更有優(yōu)勢，局部鼓起較小，對周圍組織擠壓更少［10］。

2、維持眼表的濕潤

現(xiàn)在比較簡便的治療方法是使用眼科潤滑劑和眼用凝膠［4］，在ICU病房中應用會有一定的效果。維持眼表濕潤更為重要，在臨床工作中通常使用的是人工淚液。它是人體淚液的替代品，用于緩解角膜干燥。常用人工淚液所用成分包括右旋糖酐、透明質(zhì)酸、玻璃酸鈉滴眼液、聚丙烯酸、羧甲基纖維素、羥丙基甲基纖維素、乙二醇藥物和重組人表皮生長因子等［11］。八寶眼膏對治療角膜和結(jié)膜的損傷效果明顯［12］，局部注射維生素C對角膜炎癥也有治療作用［13］。治療療效參差不齊。Ezra等［14］對英國ICU患者的統(tǒng)計分析，其中75%的患者使用了透明凝膠敷料、25%的患者使用了眼部潤滑劑進行眼部護理，應用普拉洛芬滴眼液與小牛血去蛋白提取物眼用凝膠對暴露性角膜炎的發(fā)生與發(fā)展有預防作用［15-16］。有學者取一片透明薄膜敷料放置于損傷的角膜面，并在上面涂抗生素眼膏治療暴露性角膜炎取得良好效果［17］，對面神經(jīng)癱瘓患者因缺乏貝爾現(xiàn)象引起的暴露性角膜炎，在縫合瞼緣后的縫合部位涂抗生素眼膏，能夠促進角膜上皮愈合［18］。

3、眼表覆蓋物的應用

角膜上皮受到損傷后，角膜與周圍環(huán)境接觸容易導致微生物的感染。因此，保護角膜上皮、促進角膜愈合對治療暴露性角膜炎尤為重要。國內(nèi)常使用生理鹽水清洗眼球并保持其潤滑［19］。利用聚乙烯薄膜也可減少角膜上皮的損傷和保持眼部濕潤［20］，因其具有使用成本低、操作簡便等優(yōu)點，臨床工作中被廣泛應用。但較頑固的暴露性角膜炎還需要特殊方法治療，臨床工作中有結(jié)膜瓣遮蓋術、羊膜移植術、眼瞼植皮術、濕房鏡、配戴角膜接觸鏡等方法。

3.1、 結(jié)膜瓣遮蓋術 結(jié)膜瓣遮蓋術是取周圍健康的結(jié)膜覆蓋在病損部位。遮蓋后能使結(jié)膜固有的營養(yǎng)物質(zhì)運送到角膜表面，更利于角膜炎癥的消退和潰瘍的愈合。濕房鏡對角膜上皮愈合及淚膜穩(wěn)定性也有一定的作用［21］。在ICU病房中應用醫(yī)護品管圈也可降低暴露性角膜炎的發(fā)生率［22］。

3.2、 羊膜移植術 羊膜具有促進上皮分化和增殖、抗新生血管、減輕纖維化和控制炎癥作用［23］，羊膜移植術可用于角膜潰瘍穿孔后的角膜修補。羊膜取材方便、容易保存，手術操作相對簡單，對治療暴露性角膜炎有良好的療效［24］。也不存在免疫排斥問題［25］，在診療時還需要注意羊膜融化情況和發(fā)生的真菌、病毒、細菌感染。在治療不同深度和病因的非愈合性角膜潰瘍患者，使用羊膜移植同樣有很好的治療效果［26］。

3.3、 角膜接觸鏡 角膜繃帶鏡可加速角膜上皮的愈合［27］，它可減少局部疼痛、保護角膜上皮和加快角膜修復，還可用于矯正屈光不正、降低角膜穿孔和致盲率，并有效緩解癥狀，以治療眼部疾病。如在醫(yī)療條件差的地區(qū)佩戴泳鏡也是一種簡單有效的辦法［28］。隨著科技進步，高分子化學新材料的應用，角膜接觸鏡經(jīng)過不斷更新迭代改良，目前使用透氣材料制造鏡片來解決缺氧問題，并可通過創(chuàng)建角膜前淚液存儲器的方法來避免角膜免受外界的影響［29］。另外，鞏膜鏡也可以起到矯正屈光不正和保護眼表的作用，但應用之前需要經(jīng)過規(guī)范的訓練，持續(xù)的佩戴還需要注意避免角膜的感染。

治療進展

暴露性角膜炎有較多原因可以導致其發(fā)病，目前的治療處置方法也較多，但沒有研究證實是否可以同時使用多種治療方法聯(lián)合治療暴露性角膜炎。怎樣聯(lián)合可以起到協(xié)同作用，如何進一步減少并發(fā)癥等一系列相關問題尚未得到臨床驗證?，F(xiàn)在臨床上常用的治療方法如植入眼瞼彈簧等具有一定缺陷，全面普及尚有一定困難。有研究眼表生態(tài)系統(tǒng)假體裝置治療能緩解眼部不適及恢復視覺的作用，對治療眼表疾病有作用［30］。有國內(nèi)學者運用中醫(yī)穴位埋線聯(lián)合滴眼液點眼的方法來治療周圍性面癱后暴露性角膜炎取得了良好的療效［31］。使用自體血清聯(lián)合硅酮水凝膠鏡片在治療持續(xù)性角膜上皮缺損的患者時也有滿意的治療效果［32］。營造水分室（即濕房）也可達到濕潤眼表、治療疾病的效果，有學者認為定制3D打印的濕房鏡比目前市場上售賣的療效更好［33］。電刺激淚腺引起的淚液與淚腺的移植和再生處于實驗研究中［2］，目前還沒有在臨床中應用。

結(jié) 論

暴露性角膜炎大多是可以提前干預的，但處理不及時可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如角膜潰瘍甚至穿孔等，有致盲、致殘風險，治療暴露性角膜炎的方法有很多種，傳統(tǒng)的瞼緣縫合術有加重眼瞼瘢痕的風險，會影響局部美觀，很多對外觀影響小及后遺癥少的方法也逐漸被研究中。因此其仍需要大家的關注并進行積極的改正。