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1河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州大學人民醫(yī)院，鄭州 450000；2鄭州大學，鄭州450000

世界結(jié)直腸癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第3位，且該疾病在中國發(fā)病率和病死率逐步升高［1-2］。目前而言，手術(shù)是治療低位直腸癌的主要手段，雖然保肛術(shù)可確保腸道的連續(xù)性，避免永久性造口所致的不便和壓力，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)排便次數(shù)增多、大便不盡感等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量水平［3-4］。加之老年患者身體機能減弱，上述情況更甚，故如何改善低位直腸癌保肛術(shù)后患者肛門排便功能成為當前臨床關(guān)注的重點。而圍術(shù)期常規(guī)傳統(tǒng)干預僅從飲食調(diào)節(jié)、指導排便姿勢等進行管理，缺乏針對性，不利于術(shù)后快 速 康 復［5-6］。加 速 康 復 外 科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下個體化生物反饋訓練是在優(yōu)化圍術(shù)期干預措施予以肛門功能針對性訓練，其用于老年低位直腸癌保肛術(shù)患者中值得研究。基于此，本研究將探討ERAS理念下個體化生物反饋訓練對老年低位直腸癌保肛術(shù)后患者肛門括約肌功能及排便功能的影響。結(jié)果如下。

資料與方法

1、一般資料

采用回顧性分析方法將河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科2017年8月至2020年8月期間149例行保肛術(shù)后的老年低位直腸癌患者為研究對象，按照組間基線資料匹配原則分為對照組（74例）和觀察組（75例）。對照組男44例，女30例；年齡60～70（65.28±2.63）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～23（21.54±1.02）kg∕m2；腫瘤距肛緣距離3～7（4.64±0.52）cm；腫瘤TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期44例；分化程度：低分化32例，中分化22例，高分化20例。觀察組男46例，女29例；年齡61～70（65.31±3.01）歲；BMI為20～23（21.56±1.03）kg∕m2；腫瘤距肛緣距離2～8（4.67±0.55）cm；腫瘤TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期45例；分化程度：低分化34例，中分化20例，高分化21例。患者及家屬均同意參與研究；本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：（1）經(jīng)病理檢查確診為低位直腸癌［7］；（2）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）腫瘤距齒狀線2～8 cm符合保肛術(shù)手術(shù)指征；（4）均為初次接受保肛術(shù)后。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）術(shù)前接受放化療者；（3）合并其他影響排便的疾病；（4）發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；（5）合并肛瘺、脫肛等疾病。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2、方法

兩組均擇期行低位直腸癌保肛術(shù)后，手術(shù)由同一組醫(yī)師主刀。對照組給予圍術(shù)期常規(guī)傳統(tǒng)干預。（1）術(shù)前低位直腸癌相關(guān)知識進行宣教，完善術(shù)前準備；（2）術(shù)后密切監(jiān)護生命體征變化、進行飲食調(diào)整、預防感染等，同時指導患者采取合理的排便姿勢，加強盆底肌肉訓練，出院后指導患者定期于門診復查。觀察組基于ERAS理念下個體化生物反饋訓練。（1）術(shù)前進行個性化心理疏導，詳細講解疾病康復各階段及促進康復的建議；術(shù)前不常規(guī)進行清潔灌腸，而是口服清潔腸道藥物。（2）術(shù)后早期進行個體化生物反饋訓練：采用胃腸動力診斷系統(tǒng)（型號：InSIGHTModel）將肛腸測壓導管插入直腸內(nèi)，根據(jù)顯示的肌電信號特征進行個性化生物反饋訓練。①直腸感覺功能障礙型：此類患者以降低直腸感覺容量閾值作為訓練目的，將裝有氣囊的測壓導管插入肛門（8～10 cm），然后逐漸將氣囊擴張，以達到機體直腸感覺閾值為宜，之后減少10 ml灌注氣量，讓患者感受氣囊在直腸內(nèi)的膨脹感覺，重復訓練直至直腸感覺容量閾值降低至正常范圍，每周訓練1次，30 min∕次；②肛周肌力偏弱型：以增加肛周肌力為訓練目的，患者左側(cè)臥位，將肛腸測壓導管插入肛門（5～8 cm），指導患者識別正確和異常肌電信號，然后根據(jù)肌電信號進行提肛、縮肛訓練，以準確感知和把握訓練技巧，每周訓練3次，30 min∕次。兩組均連續(xù)干預至術(shù)后3個月。

3、觀察指標和評價標準

觀察兩組術(shù)后恢復情況、肛門括約肌功能、肛門排便功能及并發(fā)癥情況。（1）術(shù)后恢復情況：記錄術(shù)后首次肛門排氣、進食時間、下床活動和住院時間；（2）干預前和干預3個月后由護理人員評價肛門括約肌功能：采用雙導肛腸壓力檢測儀（型號：ZGJ-D2）測量肛門最大收縮壓、靜息壓，肛門收縮、靜息向量容積；（3）于干預3個月后由護理人員評價兩組患者肛門排便功能［8］：從便意、控便能力、感覺功能、排便次數(shù)和時期分為4個等級優(yōu)（9～10分）、良（7～8分）、一般（5～6分）、差（4分以下）評價肛門排便功能；（4）并發(fā)癥情況：腹脹、腸梗阻、切口感染、吻合口瘺。

4、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、兩組患者術(shù)后恢復情況對比

觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間、進食時間、下床活動時間和住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年低位直腸癌患者保肛術(shù)后恢復情況比較（d，±s）

表1 兩組老年低位直腸癌患者保肛術(shù)后恢復情況比較（d，±s）

注：對照組給予圍術(shù)期常規(guī)傳統(tǒng)護理干預，觀察組給予加速康復外科（ERAS）理念下的個體化生物反饋訓練

下床活動時間2.62±0.24 3.69±0.35 21.736＜0.001例數(shù)75 74首次肛門排氣時間2.23±0.65 3.32±1.02 7.757＜0.001組別觀察組對照組t值P值進食時間4.03±1.01 6.01±1.26 10.575＜0.001住院時間8.26±2.01 12.25±3.24 9.019＜0.001

2、兩組患者肛門括約肌功能對比

干預前，兩組老年低位直腸癌患者肛門最大收縮壓、靜息壓，肛門收縮、靜息向量容積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組肛門最大收縮壓、靜息壓，肛門收縮、靜息向量容積均較對照組大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年低位直腸癌患者保肛術(shù)后肛門括約肌功能比較（±s）

表2 兩組老年低位直腸癌患者保肛術(shù)后肛門括約肌功能比較（±s）

注：對照組給予圍術(shù)期常規(guī)傳統(tǒng)護理干預，觀察組給予加速康復外科（ERAS）理念下的個體化生物反饋訓練；與本組干預前比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)肛門靜息向量容積（cm×mmHg2）肛門最大收縮壓（mmHg）干預前112.36±30.25 111.98±29.98 0.077 0.939肛門收縮向量容積（cm×mmHg2）干預前38 961.56±365.26 38 968.54±361.87 0.117 0.907肛門最大靜息壓（mmHg）干預前42.39±10.23 42.40±10.29 0.006 0.995 75 74觀察組對照組t值P值干預后563.69±35.68a 459.69±32.62a 18.573＜0.001干預后145.96±29.35a 131.01±28.01a 3.181 0.002干預后60.69±8.68a 55.23±9.86a 3.586＜0.001干預后62 531.26±1 112.24a 58 632.14±655.32a 26.112＜0.001干預前353.26±23.23 356.39±23.84 0.812 0.418

3、兩組患者肛門排便功能對比

觀察組干預后肛門排便功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.365，P=0.018），見表3。

4、兩組患者并發(fā)癥對比

觀察組發(fā)生1例腹脹、1例切口感染，發(fā)生率為2.67%（2∕75）；對照組發(fā)生腹脹4例、腸梗阻3例、切口感染、吻合口瘺各1例，發(fā)生率為12.16%（9∕74）；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.912，P=0.027）。

討 論

低位直腸癌保肛術(shù)隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展得到巨大提升，使該類患者免于遭受造口所致的不便［9-10］。但排便的過程較為復雜，需在完整的解剖結(jié)構(gòu)共同作用下方可完成正常的排便生理過程，大部分患者術(shù)后出現(xiàn)排便障礙，對生理所致的壓力嚴重影響患者生活質(zhì)量［11-12］。老年患者為直腸癌主要受累人群，因身體機能減弱，加之手術(shù)創(chuàng)傷的影響，導致術(shù)后排便障礙情況更甚［13-14］。而圍術(shù)期常規(guī)傳統(tǒng)護理干預將關(guān)注重點集中在疾病方面，對肛門功能的訓練缺乏一定程度的重視，進而導致術(shù)后肛門排便功能遲遲不能恢復，延緩康復進程，甚至增加傷口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生風險［15-16］。隨著人們對醫(yī)學服務(wù)的需求提高，ERAS理念逐步應用于臨床，故促使低位直腸癌保肛術(shù)患者肛門排便功能恢復成為ERAS中的重要環(huán)節(jié)［17-18］。

ERAS理念下個性化生物反饋訓練是以ERAS理念為基礎(chǔ)，采用生物反饋治療儀對低位直腸癌保肛術(shù)患者進行肛門訓練的方法，將儀器探頭置入肛門直腸內(nèi)對肛門直腸周圍肌肉收縮力和反應速度進行客觀監(jiān)測［19-20］。然后將信號轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬盘枺筛鶕?jù)該信號選擇適應的生物反饋模式以指導患者進行訓練，以增加腹內(nèi)和直腸壓力，松弛盆底肌和肛門外括約肌，改善肛門括約肌功能，促使正常排便形態(tài)的建立，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促使快速康復［21-22］。本研究中，觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間、進食時間、下床活動時間和住院時間較對照組短（均P＜0.05），這提示ERAS理念下個體化生物反饋訓練可促使低位直腸癌保肛術(shù)后快速恢復。生物反饋訓練作為一種認知行為療法，可通過電子儀器將內(nèi)臟活動信號轉(zhuǎn)換為生物信號，一方面可通過神經(jīng)肌肉電刺激使內(nèi)外括約肌出現(xiàn)節(jié)律性收縮，通過刺激交感神經(jīng)，進而有效激發(fā)盆底肌肉活動的自律性［23-24］。另一方面可通過感官了解內(nèi)臟器官活動，學會有意識自我控制盆底肌群收縮和放松，鍛煉肌肉力量，以校正異?；顒拥膬?nèi)臟器官，改善肛門異常形態(tài)，進而縮短術(shù)后首次肛門排氣時間，促使早期下床活動，縮短康復進程，進一步體現(xiàn)ERAS理念［25-26］。且生物反饋訓練是根據(jù)患者肌電信號選擇合適的生物反饋模式，整個訓練過程更具有針對性和個性化，以促使患者早日康復［27-28］。

肛門直腸測壓檢測可用壓力信號傳感器將肛門直腸有壓力信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮有盘?，進而分析肛管和直腸的功能等優(yōu)勢評估肛門功能的重要指標［29］。其中肛門最大收縮壓、靜息壓，肛門收縮、靜息向量容積為肛門動力學常用指標可反映肛門括約肌功能。本研究中，觀察組干預后肛門最大收縮壓、靜息壓及肛門收縮、靜息向量容積均較對照組大（均P＜0.05），這提示ERAS理念下個體化生物反饋訓練可改善老年低位直腸癌保肛術(shù)后患者肛門括約肌功能。因生物反饋訓練可通過視聽覺的信息反饋將肛門直腸壓力信號以可視化形式呈現(xiàn)，可根據(jù)肌電變化情況選擇合適的生物反饋課程，制定個性化訓練方案，及時掌握肛門恢復情況同時能準確識別正常的肌電信號，進而進行縮肛、放松、排便等一系列訓練，促使肛門括約肌功能恢復。同時可通過調(diào)整中樞植物神經(jīng)通路，調(diào)整神經(jīng)反射，進一步強化肛門括約肌功能。

在進行控便的生理功能中，肛門直腸具有對糞便進行儲存和節(jié)制的能力，低位直腸癌保肛術(shù)后肛門直腸的節(jié)制能力失常主要與盆腔植物神經(jīng)損傷、肛門括約肌損傷、術(shù)后直腸容量降低等諸多因素有關(guān)，其所致的排便頻率增加對患者造成嚴重影響，加之老年患者各器官功能減弱，使得上述情況更加嚴重，故采取合理的措施改善術(shù)后排便功能至關(guān)重要。本研究中，觀察組肛門排便功能優(yōu)于對照組（P＜0.05），這提示ERAS理念下個體化生物反饋訓練可改善老年低位直腸癌保肛術(shù)后患者排便功能。生物反饋訓練是借助儀器，將肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的信息變化以可視化方式顯示，以正確控制肛門外括約肌的舒張和收縮，進而使直腸對內(nèi)容物的敏感性增加，喚醒、激活松弛的盆底肌肉，以協(xié)調(diào)盆底肌和盆底神經(jīng)，重建肛門肌肉正常運動功能，改善排便功能。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.67%）較對照組（12.16%）低（P＜0.05），與許燕飛［30］研究相符。這提示ERAS理念下個體化生物反饋訓練可降低低位直腸癌保肛術(shù)后并發(fā)癥。因利用聲音和圖像的反饋刺激訓練患者正確控制肛門外括約肌的舒縮，改善局部血流循環(huán)，以促進傷口快速愈合，降低切口感染、吻合口瘺發(fā)生風險。同時生物反饋訓練可針對性對肛門括約肌的收縮力進行訓練，增加感覺神經(jīng)刺激，調(diào)節(jié)直腸順應性，促使正常排便反射建立，以降低腹脹和腸梗阻發(fā)生概率。

綜上所述，ERAS理念下個體化生物反饋訓練可通過調(diào)節(jié)老年低位直腸癌保肛術(shù)后患者肛門括約肌功能，改善排便功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，促使術(shù)后快速康復。本研究不足之處在于研究時間短，樣本量少，且納入樣本類型較為單一，可能導致研究結(jié)果存在偏倚，未來可開展大樣本、多樣本類型研究，以進一步證實ERAS理念下個體化生物反饋訓練在老年低位直腸癌保肛術(shù)后患者中的應用價值。