劉東庭

（首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院/北京市延慶區(qū)醫(yī)院/北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 102100）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）是心律失常常見類型，尤其在嚴(yán)重心血管疾病人群中發(fā)病率較高[1]。研究顯示[2]，房顫伴寬QRS 波發(fā)生主要原因包括房顫伴室性早搏、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、合并束支傳導(dǎo)阻滯等。目前，對(duì)房顫伴寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷方法較多，如無(wú)人區(qū)心電軸法、aVR 導(dǎo)聯(lián)法等方法，但操作復(fù)雜，心電數(shù)據(jù)較大，操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，實(shí)際應(yīng)用效果較差[3，4]。隨著動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)不斷成熟，心電散點(diǎn)圖技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，主要通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)測(cè)量連續(xù)RR 撿起時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)用混沌理論研究其相互關(guān)系[5]。本研究結(jié)合我院診治的73 例房顫伴寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速患者臨床資料，探究心電散點(diǎn)圖鑒別診斷房顫伴寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年1 月在北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶院診治的73 例房顫伴寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者，其中男40 例，女33 例；年齡53～82 歲，平均年齡（57.23±10.60）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《黃宛臨床心電圖學(xué)》[6]《心電圖學(xué)》[7]提供的對(duì)持續(xù)性心房纖顫、室性早搏、差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥、心室起搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有寬QRS 波的患者24 h 寬QRS 波≥100 次[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②合并惡性腫瘤；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 采用單象限心電散點(diǎn)圖分析鑒別房顫伴寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速，采用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的0082-2004FX-7102型心電圖機(jī)十二導(dǎo)聯(lián)同步描記患者心電圖。應(yīng)用心電散點(diǎn)圖制作系統(tǒng)進(jìn)行分析并制作單象限心電散點(diǎn)圖，對(duì)伴寬QRS波的動(dòng)態(tài)心電圖同時(shí)制作四象限心電散點(diǎn)圖。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察房顫伴寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速分布情況、心電散點(diǎn)圖不同心律失常B 線斜率。

1.4.1 傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9，10]心房顫動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速：有QRS 波群?jiǎn)蜗嗷螂p相波、無(wú)長(zhǎng)短周期、有類代償間歇、QRS 波群起始量不相等；心房顫動(dòng)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)包括了QRS 波群呈多相波、無(wú)類代謝間歇、有長(zhǎng)短周期、QRS 波群起始向量相等。

1.4.2 B 線斜率 B 線是指B 圖長(zhǎng)軸或扇形圖形的邊緣。B 線斜率是指B 圖（最靠近坐標(biāo)原點(diǎn)和X 軸的一個(gè)子圖，由竇性RR 間期與早搏聯(lián)律間期形成）長(zhǎng)軸的斜率以及診斷準(zhǔn)確率[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用X2檢驗(yàn)；P＜0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫伴寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速分布情況 73 例房顫伴寬QRS 波患者中，持續(xù)性心房顫動(dòng)占24.66%（18/73），房顫伴室早室速占20.55%（15/73），房顫伴差傳占30.14%（22/73），房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯占9.59%（7/73），房顫伴心室起搏占15.07%（11/73)。

2.2 不同類型心動(dòng)過(guò)速患者的心電散點(diǎn)圖 持續(xù)性房顫、房顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯、房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)圖形特征相似，而房顫伴室早室速組和房顫伴心室起搏組的散點(diǎn)圖均有其各自的特征，利于與其他類型進(jìn)行區(qū)分，見圖1～圖6。

圖1 房顫散點(diǎn)圖

圖2 房顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯散點(diǎn)圖

圖3 房顫伴室早室速散點(diǎn)圖

圖4 房顫伴室早散點(diǎn)圖

圖5 房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)散點(diǎn)圖

圖6 房顫伴心室起搏散點(diǎn)圖

2.3 心電散點(diǎn)圖不同心律失常B 線斜率比較 房顫伴室早室速及房顫伴心室起搏B 線斜率與持續(xù)性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；房顫伴室早室速與房顫伴心室起搏兩組B 線斜率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但持續(xù)性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯之間B 線斜率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 心電散點(diǎn)圖不同心律失常B 線斜率比較（）

表1 心電散點(diǎn)圖不同心律失常B 線斜率比較（）

注：與持續(xù)性房顫比較，*P＜0.05；與房顫伴心室起搏比較，**P＜0.05；各組間比較，F(xiàn)=4.894，P=0.021

3 討論

心電散點(diǎn)圖和動(dòng)態(tài)心電圖均是心電數(shù)據(jù)分析的重要方法，但是其對(duì)于數(shù)據(jù)處理的方式及診斷模式存在差異[12]。而心房顫動(dòng)主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患，會(huì)表現(xiàn)出新房肌肉不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)引起的心房收縮和舒張功能障礙[13]。心房顫動(dòng)心電圖標(biāo)表現(xiàn)為P 波消失，出現(xiàn)形態(tài)、大小、間隔不等的f 波，且RR 期間絕對(duì)不齊[14]。心房顫動(dòng)在臨床可單獨(dú)發(fā)生，也可能合并其他心律失常，而房顫伴寬QRS 波是最常見的一種類型[15]。鑒別房顫伴寬QRS 波主要明確是否存在室性來(lái)源地搏動(dòng)，是否會(huì)發(fā)生惡性心律失常，從而為臨床治療用藥和藥物調(diào)整提供可靠的參考依據(jù)[16]。心電散點(diǎn)圖是對(duì)非線性特征的一種表述[17]。在24 h動(dòng)態(tài)心電圖資料中計(jì)算RR 間期，并均依據(jù)記錄順序在直角坐標(biāo)系的第象限繪制散點(diǎn)圖，不同的心律活動(dòng)會(huì)表現(xiàn)出不同的圖形特征，從而為臨床的鑒別診斷提供參考[18,19]。

本研究結(jié)果顯示，73 例房顫伴寬QRS 波患者中持續(xù)性心房顫動(dòng)占24.66%，房顫伴室早室速占20.55%，房顫伴差傳占30.14%，房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯占9.59%，房顫伴心室起搏占15.07%。該結(jié)論提示心電散點(diǎn)圖在房顫伴寬QRS 波患者鑒別診斷中，房顫伴差傳診斷率相對(duì)最高，房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯最低。同時(shí)不同類型心動(dòng)過(guò)速患者的心電散點(diǎn)圖存在顯著差異，臨床可通過(guò)心電散點(diǎn)圖直觀觀察，進(jìn)行分型和鑒別。同時(shí)研究結(jié)果顯示房顫伴室早室速及房顫伴心室起搏B 線斜率與持續(xù)性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；房顫伴室早室速與房顫伴心室起搏兩組B 線斜率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但持續(xù)性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯之間B 線斜率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明心電散點(diǎn)可通過(guò)B 線斜率有效鑒別房顫伴室早室速與房顫伴心室起搏，且兩者房顫伴心室起搏B 線斜率顯著高于房顫伴室早室速。而持續(xù)性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯之間B 線斜率之間無(wú)顯著差異，但均高于房顫伴室早室速與房顫伴心室起搏。因此，臨床可通過(guò)心電散點(diǎn)圖不同心律失常B 線斜率對(duì)不同心律失常進(jìn)行鑒別診斷。因?yàn)?，心房顫?dòng)產(chǎn)生的激動(dòng)只有間隔高于房室結(jié) 的不應(yīng)期才能發(fā)生下傳產(chǎn)生QRS 波，而對(duì)于間隔低于該不應(yīng)期的 不會(huì)發(fā)生下傳，而散點(diǎn)圖中扇形的邊緣大致反映了房室結(jié)不應(yīng)期的時(shí)間值，進(jìn)一步表現(xiàn)出不同的B 現(xiàn)斜率[20]。而心房顫動(dòng)伴室內(nèi) 差異傳導(dǎo)的寬大QRS 波，因?yàn)榧?dòng)會(huì)經(jīng)過(guò)房室結(jié)進(jìn)行傳導(dǎo)，從而該點(diǎn)位于扇形之中。因此，心電散點(diǎn)圖對(duì)于房顫伴寬QRS 波的可對(duì)全程RR 間期的宏觀直接表達(dá)，并結(jié)合通過(guò)QRS 波散點(diǎn)與扇形之間的關(guān)系，即B 線斜率差異特點(diǎn)進(jìn)行診斷，可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，心電散點(diǎn)圖對(duì)于心房顫動(dòng)伴寬QRS波心動(dòng)過(guò)速具有相對(duì)較高的診斷價(jià)值，可直觀表達(dá)差異。但目前對(duì)于如寬QRS 波聯(lián)律、多節(jié)律點(diǎn)等復(fù)雜心律失常的散點(diǎn)圖仍然尚未完全明確，還需要臨床進(jìn)一步地探究證實(shí)。