陳俊梅，徐林平，蘇書謙，郝美華，劉姿潤，王醫(yī)瞻，王儀凡，李思然

（石家莊杏林中西醫(yī)結(jié)合門診部 河北 石家莊 050000）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post herpetic neuralgia, PHN）是指帶狀皰疹皮損消退后疼痛仍持續(xù)存在1個月以上，是帶狀皰疹最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥。導(dǎo)致帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險因素主要為年齡、性別、免疫力和其他基礎(chǔ)病等方面，為患者帶來了極大負(fù)擔(dān)。該病好發(fā)于中老年群體中，或有慢性全身性疾病的患者當(dāng)中，因其免疫力較弱，易出現(xiàn)頑固疼痛等特征，導(dǎo)致臨床治療難度較高。目前尚無統(tǒng)一有效的治療方案，多以緩解疼痛、提高生存質(zhì)量為目的。中醫(yī)藥在帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療方面有著獨特的優(yōu)勢和特色，本文選取帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者56例，觀察小柴胡湯配合火針治療效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年11月石家莊杏林中西醫(yī)結(jié)合門診部帶狀皰疹后神經(jīng)痛56例患者，按照患者意愿分為治療組（= 32）與對照組（= 24）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國臨床皮膚病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意接受中醫(yī)中藥治療，針?biāo)幉⑹┲委煹幕颊?。排除?biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腦血管疾病，需要住院治療者；②妊娠期婦女；③同時接受著其他治療，影響療效判定者；④有嚴(yán)重中藥過敏史、精神障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。治療組年齡39～80歲，平均年齡（58.2±7.8）歲；病程30～78 d，平均（47.5±14.37）d；其中頭面部3例，腰腹部13例，胸背部10例，臀大腿部6例。對照組年齡38～79歲，平均年齡（57.9±8.1）歲；病程31～80 d，平均（48.5±13.81）d，其中頭面部4例，腰腹部9例，胸背部8例，臀大腿部3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

治療組采用小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減：（1）柴胡12 g，姜半夏9 g，黃芩9 g，黨參9 g，生姜6 g，甘草6 g，大棗9 g。根據(jù)皮疹發(fā)生部位隨證加減：發(fā)于面部，加菊花、牛蒡子；發(fā)于胸脅部，加川楝子、延胡索；發(fā)于腰部以下加川牛膝；疼痛時間久而劇烈者加白芍15～30 g；乳香5～10 g，沒藥5～10 g，口干明顯加生石膏45 g，舌苔厚膩加薏米仁30 g。水煎服，1劑/d，分2次服。（2）同時配合火針、艾灸治療，選用阿是穴進(jìn)行火針治療：局部75%酒精常規(guī)皮膚消毒，隨后左手手持點燃的酒精燈，右手持火針[選用一次性使用針灸針（0.35×25 mm）]，將火針置于火焰中燒到通紅，快速刺入，立即拔出。（3）針刺的深度，視病變深淺而定；每次針數(shù)的多少，根據(jù)病變局部面積的大小而定，采取圍刺與散刺相結(jié)合（圍刺：圍繞病灶周圍行針刺，其進(jìn)針點多選擇在病灶與正常組織交界之處，進(jìn)針的間隔距離以1～1.5 cm為宜；散刺即為火針在病灶部位上疏散刺入，進(jìn)針的間隔為1.5 cm刺1針，以較淺為宜），以患處皮膚恢復(fù)好，無感染再針為宜。火針治療后，針刺部位采用艾絨貼溫和灸15 min后完成治療，每周3次。對照組給予西藥常規(guī)治療：維生素B1片（山西汾河制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022398）規(guī)格：10 mg×100/瓶，1片/次，口服3次/d；甲鈷胺片（衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107）規(guī)格：0.5 mg×20片/盒，1片/次，口服3次/d；加巴噴丁片（海南賽立克藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080223）規(guī)格0.3 g×10片×2板/盒，從小劑量開始逐漸加量，第1天晚上1片，第2天中午、晚上各1片，第3天后早、中、晚各1片口服。

1.3 觀察指標(biāo)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評分，并計算療效指數(shù)。（1）采用視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）對疼痛程度進(jìn)行評分，其中0分最輕，為無痛，疼痛最劇烈為10分。根據(jù)患者治療后疼痛減輕評分情況來判定療效，其中疼痛消失或VAS評分減輕90%為痊愈；70%≤VAS評分減輕＜90%為顯效；30%≤VAS評分減輕＜70%為好轉(zhuǎn)；VAS評分減輕＜30%為無效。比較兩組治療前及治療10、20、30 d的疼痛評分情況。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈：療效指數(shù)≥75%，顯效：療效指數(shù)≥50%且＜75%；有效：療效指數(shù)≥30%且＜50%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較

治療后，治療組總有效率（90.62%）高于對照組有效率（66.67%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組綜合療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組的治療前和治療10 d后VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后20 d、30 d組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（± s，分）

3.討論

帶狀皰疹是由潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）復(fù)活引起的一類疾病，當(dāng)機(jī)體或局部免疫力下降時，長期潛伏的病毒再活化而誘發(fā)。大量病毒沿感覺神經(jīng)纖維支配的皮節(jié)擴(kuò)散，表現(xiàn)出體表的帶狀水皰成簇并引發(fā)劇烈疼痛，此病多發(fā)生于免疫低下人群和老年人。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)學(xué)術(shù)界對發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，其疼痛的機(jī)制可能涉及外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)等，其持續(xù)疼痛的主要機(jī)制在于中樞敏化，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，是帶狀皰疹中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其后遺神經(jīng)疼痛可在皮疹消退后數(shù)月甚至數(shù)年持續(xù)，輕觸皮損即可產(chǎn)生劇烈疼痛，給患者帶來極大的痛苦，部分患者因疼痛難忍導(dǎo)致夜晚無法入睡，需要借助阿片類中樞止痛劑緩解癥狀，因此有效控制疼痛、緩解伴隨的睡眠障礙，提高生活質(zhì)量是治療PHN的目的。

帶狀皰疹屬中醫(yī)學(xué)“纏腰火丹”“蛇串瘡”范疇，中醫(yī)學(xué)對本病早有認(rèn)識，帶狀皰疹一病首載于隋朝巢元方《諸病源候論》“甑帶瘡者，繞腰生，此風(fēng)濕搏氣血所生，狀如甑帶，因以為名”。《外科正宗》“火丹者，心火妄動，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表，此屬脾肺二經(jīng)濕熱。腰脅生之，肝火妄動，名曰纏腰丹”?！锻饪拼蟪伞吩疲骸袄p腰火丹，一名火帶瘡，俗名蛇串瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎，由心腎不交，肝內(nèi)火熾，流入膀胱而纏帶作也”。多數(shù)醫(yī)家普遍認(rèn)為帶狀皰疹主要與情志內(nèi)傷，肝郁化火或脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼因外感毒邪，或年老體弱、氣血虧虛以致濕熱火毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯血凝而發(fā)。早期治療以祛邪為主，晚期攻補(bǔ)兼施。中醫(yī)主要采用清肝瀉火、涼血解毒，健脾化濕、清熱解毒，理氣活血、化瘀通絡(luò)等治法，臨床多選龍膽瀉肝湯、桃紅四物湯或活絡(luò)效靈丹加減。

研究者認(rèn)為，帶狀皰疹之所以留下后遺癥，原因：（1）是帶皰初期，醫(yī)者過用寒涼，致使寒藥與濕熱毒之邪膠結(jié)肌膚腠理不通，不通則痛；（2）是患者素體虛弱，正氣不足，邪毒浸淫，正不勝邪，邪毒膠結(jié)肌膚腠理不通，不通則痛；（3）是診治不及時，邪毒泛濫，膠結(jié)肌膚腠理不通，不通則痛?；诤T體系六經(jīng)辨證思維，運用經(jīng)方治療帶皰后遺神經(jīng)痛，先辨六經(jīng)，繼辨方證，再詳辯用藥，求得方證對應(yīng)治愈疾病。臨床治療辯證為主，辨病為輔，治療拋開病，以癥狀反應(yīng)為依據(jù)，“有是證用是藥，有故無隕亦無隕”。本病六經(jīng)辨證以少陽證居多，臨證治療以小柴胡湯為多。

《傷寒論》第97條謂“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其病程長，體表的血氣不足，正虛邪戀。病機(jī)多表現(xiàn)為半表半里陽證少陽病，臨床用藥，依據(jù)癥狀反應(yīng)，有是癥用是藥。治當(dāng)扶正祛邪、和解表里。小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，為和解少陽代表方，屬于中醫(yī)“八法”中的“和法”，通過和解與調(diào)和的方法，達(dá)到祛除半表半里之邪，達(dá)到調(diào)和臟腑、陰陽、氣血之功效。方中柴胡為君，柴胡苦平，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“治心腹腸胃中結(jié)氣、飲食積聚、寒熱邪氣、推陳致新?！笨梢娛且皇铓庑袦慕鉄崴?，而有治胸脅苦滿的特能，方中用為主藥。佐以黃芩清熱除煩，半夏、生姜止嘔，輔以人參、大棗、甘草補(bǔ)胃以滋津液。病之所以傳入少陽，主因胃氣不振，氣血外卻。用人參補(bǔ)中益氣滋陰，實是此時祛邪的要著。徐靈胎謂“小柴胡湯之妙在人參”，確是見道之語。

有學(xué)者認(rèn)為“與其說小柴胡為和解劑，不如說是補(bǔ)益劑”，可能也就是說的人參妙用。小柴胡方的主旨是扶正祛邪，扶正者，健胃益氣，以治“血弱、氣盡、肌理開”，祛邪者，祛除半表半里邪熱。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，機(jī)體免疫力降低為病毒感染的內(nèi)在原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年P(guān)HN患者多因免疫狀態(tài)下降，后遺神經(jīng)痛與免疫狀態(tài)異常有關(guān)。中醫(yī)陰陽平衡、陰平陽秘即與現(xiàn)代免疫學(xué)功能調(diào)控理論相吻合?，F(xiàn)代藥理研究表明，小柴胡湯可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，具有雙向調(diào)節(jié)作用，有資料報道小柴胡湯具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，可以增強(qiáng)機(jī)體抗御病毒入侵的能力，并通過調(diào)和陰陽氣血，對病毒產(chǎn)生拮抗作用。

研究者多年臨床工作中，在傳統(tǒng)中藥口服基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)外治法，火針與艾絨貼治療，“以熱泄熱”因勢利導(dǎo)，起到引邪外出、引熱外出、化瘀解毒、消腫止痛功效。采用中醫(yī)外治火針治療帶狀皰疹與西藥治療相比，可大大減低PHN的發(fā)病率，使疼痛持續(xù)時間明顯縮短，且不良反應(yīng)少。火針治療會使局部皮膚溫度升高、血循環(huán)加速，促使皮損修復(fù)；此外燒紅的火針快速刺入皮膚，可導(dǎo)致皮膚組織灼傷壞死，從而啟動機(jī)體免疫系統(tǒng)吞噬壞死細(xì)胞，修復(fù)正常細(xì)胞恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)，其熱能效應(yīng)可改善微循環(huán)，刺激下丘腦分泌類似嗎啡的鎮(zhèn)痛物質(zhì)，可提高機(jī)體痛閾值以達(dá)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

艾灸療法歷史悠久，艾絨作為最佳灸材被傳承至今。艾絨是對天然艾草進(jìn)行加工，將艾葉經(jīng)過反復(fù)晾曬、錘打、粉碎、去除雜質(zhì)，而得到的柔軟如絨的加工品易燃燒而不起火焰，在體表的一定穴位點燃進(jìn)行熏、燒、灼，其氣味芳香，通過激發(fā)陽氣、刺激經(jīng)絡(luò)來調(diào)整機(jī)體生理功能。但艾絨的品質(zhì)決定著艾灸療法的有效性與安全性，使用劣質(zhì)艾絨灸時火力暴躁，有燒灼感，效力不持久。本研究門診部使用的艾絨為5年以上40:1陳年艾絨，藥專效力比較持久。用艾絨貼治療帶狀皰疹，以熱瀉熱，透達(dá)體內(nèi)郁熱，即“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)”。艾絨燃燒產(chǎn)生的高溫可使表皮細(xì)胞產(chǎn)生炎性反應(yīng)，從而刺激機(jī)體啟動免疫系統(tǒng)；施灸時可產(chǎn)生紅外光，穿透皮膚表面進(jìn)入體內(nèi)，并沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至組織器官，具有遠(yuǎn)程的調(diào)控作用。

綜上所述，中醫(yī)臨證診治不可固化思維，小柴胡湯的“和法”理念與免疫調(diào)節(jié)作用相通，本研究表明內(nèi)服小柴胡湯加減配合火針、艾絨貼治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，可明顯縮短持續(xù)疼痛時間，改善患者生存質(zhì)量，是一種安全有效的治療方法。