劉海蘭 金 婕 李芯睿 丁麗云 楊甜甜 范葵鈺 呂 嬋

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院1 康復(fù)科，2 護(hù)理部，南寧市 530000，電子郵箱：liuhailan2010@126.com)

肩手綜合征是腦卒中患者的常見并發(fā)癥和致殘的主要原因之一，常于卒中后1～3個月內(nèi)發(fā)生，其發(fā)病率為12.5%～74.1%[1]。卒中后肩手綜合征多發(fā)生在偏癱側(cè)上肢，Ⅰ期典型臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛、活動受限，同側(cè)手腕及手指腫脹，手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲引起劇痛；可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動性反應(yīng)。若治療不及時或處理不當(dāng)，后期將出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的患肢肌肉萎縮及手指關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行早期干預(yù)，減輕其病痛及肢體功能損害是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前，國內(nèi)外對肩手綜合征的治療尚無統(tǒng)一方案，多以治療基礎(chǔ)疾病和康復(fù)訓(xùn)練為主。近年來，中醫(yī)技術(shù)在腦卒中患者的康復(fù)治療中占據(jù)重要的地位，有研究顯示綜合運(yùn)用多項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的療效要優(yōu)于單一中醫(yī)護(hù)理技術(shù)[2]?；瘕埞蘧C合灸法是一項(xiàng)集艾灸、刮痧、走罐、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段為一體的綜合療法，操作者手持火龍罐通過點(diǎn)、按、揉、推、震、閃、搖、碾、灸等火龍罐專用手法將艾灸的熱力及藥力通過皮膚腠理導(dǎo)入體內(nèi)，調(diào)動全身氣血運(yùn)行，消除附著于軟組織的無菌性炎癥，從而促進(jìn)組織的修復(fù)[3]，具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、滑利關(guān)節(jié)、溫補(bǔ)陽氣等作用，目前在腰痛、痹癥患者中應(yīng)用廣泛。本研究以缺血性腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者作為研究對象，觀察火龍罐綜合灸法的治療效果，為促進(jìn)此類患者康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2020年1月至2021年6月在我院腦病科(3個病區(qū))住院的缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦梗死的西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，肩手綜合征的診斷符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(下冊)》[5]中肩手綜合征Ⅰ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)腦卒中后1～3個月患者；(3)中風(fēng)病的中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)試行》[6]中中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者神志清楚、生命體征穩(wěn)定，能配合火龍罐綜合灸法及相關(guān)檢查和功能評定；(5)患者知情并自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；(2)發(fā)熱、高血壓者；(3)其他原因所致的肩痛及肢體腫脹者，如肩周炎、骨折外傷、肩關(guān)節(jié)脫位、營養(yǎng)不良性水腫、深靜脈血栓形成等；(4)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分[7]≥21分的重度卒中患者；(5)頸部及患側(cè)肩、手等治療部位有皮膚過敏或破損者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究過程中自然脫落，相關(guān)數(shù)據(jù)收集不完整；(2)治療部位出現(xiàn)燙傷者；(3)試驗(yàn)期間出現(xiàn)病情惡化或因其他原因終止治療者。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(編號：KY2019332)。

1.2 方法

1.2.1 樣本量確定方法：本研究選取Fugl-Meyer評估(Fugl-Meyer Assesment,FMA)上肢運(yùn)動功能評分作為關(guān)鍵指標(biāo)計算樣本量，采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式：n=2[(Za/2+Zb)s/d]2，按雙側(cè)a/2=0.05，b=0.1計算。通過預(yù)實(shí)驗(yàn)可知干預(yù)組和對照組的FMA均數(shù)差(d)=7.37，兩組FMA差值的標(biāo)準(zhǔn)差(s)=9.024。查表得知Za/2=1.96，Zb=1.282。本研究中兩組樣本例數(shù)相同，則n1=n2=2×[(1.96+1.282)×9.024/7.37]2=31.5，考慮20%脫落率，每組另外增加20%樣本量，最終干預(yù)組和對照組各需納入研究對象38例。

1.2.2 分組：將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的研究對象按入院順序進(jìn)行編號，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各38例。研究過程中干預(yù)組脫落2例(中途增加針灸治療)，對照組脫落3例(2例增加針灸治療、1例住院時間不足3周)，脫落率為6.6%。最終共納入71例，其中干預(yù)組36例，對照組35例。兩組患者的性別、年齡、卒中次數(shù)及卒中嚴(yán)重程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2.3 治療方法：兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理。(1)住院期間遵醫(yī)囑按腦卒中診療規(guī)范給予常規(guī)治療，按國家中醫(yī)藥管理局頒布的中風(fēng)病中醫(yī)護(hù)理方案給予常規(guī)護(hù)理[8]；(2)抬高患肢使其處于良肢位，避免肩關(guān)節(jié)受壓和腕關(guān)節(jié)屈曲；(3)病情平穩(wěn)后即由康復(fù)專科醫(yī)生、護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體被動運(yùn)動或指導(dǎo)患者主動運(yùn)動，30～40 min/次，1次/d。

1.2.4 干預(yù)組治療方法：在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施火龍罐綜合灸法干預(yù)，具體方法如下。(1)施灸工具,選取大小合適的火龍罐(備案號：閩夏械備20180337號)及劉偉承專用艾柱(廠家：蘄春華鼎生態(tài)艾業(yè)有限公司，批號：20010110)。(2)治療部位及選穴,按照從督脈(風(fēng)府穴至至陽穴，重點(diǎn)灸刮大椎穴)到雙側(cè)膀胱經(jīng)(天柱穴至膈俞穴，重點(diǎn)灸刮風(fēng)門穴)到患側(cè)手三陽經(jīng)(包括側(cè)頸部、肩部、整個肩胛區(qū)、患側(cè)上肢，重點(diǎn)灸刮肩井、肩髃、肩前、肩貞、曲池、陽池、合谷、阿是穴)的順序進(jìn)行火龍罐綜合灸治療。(3)根據(jù)病情，協(xié)助患者取俯臥位或坐位，充分暴露治療部位并涂抹按摩油或精油，艾柱插入罐內(nèi)，壓緊、點(diǎn)燃，確保艾柱前端充分燃燒。操作者手握火龍罐，結(jié)合點(diǎn)、按、揉、推、震、閃、搖、碾、灸等火龍罐專用手法進(jìn)行治療[9]。操作時根據(jù)罐口溫度及患者感受隨時調(diào)整運(yùn)罐速度，治療以皮膚紅潤、出現(xiàn)痧點(diǎn)或豬皮樣改變?yōu)槎龋?0～40 min/次，2 d治療1次，共治療3周。

1.2.5 對照組治療方法：在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施常規(guī)艾灸法干預(yù)，具體方法如下。采用江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn)的清艾條(規(guī)格：25 g×10支;國藥準(zhǔn)字Z32020253),遵醫(yī)囑參考由杜元灝、董勤主編的第2版《針灸治療學(xué)》[10]中關(guān)于中風(fēng)后肩手綜合征的穴位處方選穴，包括患側(cè)肩髃、肩前、肩貞、曲池、陽池、合谷、阿是穴。操作者協(xié)助患者取坐位或仰臥位，暴露治療部位，點(diǎn)燃艾條，采用溫和灸法，按先上后下、先陽后陰的順序施灸，每穴10 min，1次/d，共治療3周。

1.3 觀察指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)3周后，由指定護(hù)士對兩組患者的肢體疼痛程度、手部腫脹程度、上肢運(yùn)動功能進(jìn)行評定，并于干預(yù)3周后評價兩組患者的臨床療效。

1.3.1 患者肢體疼痛程度評定：采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[11]評價患者的肢體疼痛情況，總分10分，得分越高提示疼痛越劇烈。

1.3.2 患者手部腫脹程度評定：用掌指關(guān)節(jié)圍度得分[12]評價患者手部腫脹程度，即以第2和第5掌指關(guān)節(jié)作為解剖標(biāo)志，用軟皮尺繞掌指關(guān)節(jié)1圈測量得到的長度值(單位：cm)即為掌指關(guān)節(jié)圍度得分。

1.3.3 患者上肢運(yùn)動功能評定：采用高謙和卓大宏[13]研制的上肢簡式FMA量表中的上肢評估項(xiàng)目作為評價患者上肢運(yùn)動功能的指標(biāo)，量表共10項(xiàng)，33個條目，總分66分，分值越高表示肢體運(yùn)動功能越好。該量表組內(nèi)重測信度為0.997，組間重測信度為0.990[14]。

1.3.4 臨床療效評價：參照《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》[15]中的評價方法并結(jié)合肩手綜合征的實(shí)際情況評定臨床療效。治愈，指關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失，肢體活動無明顯受限，手部肌肉無萎縮；顯效，指關(guān)節(jié)疼痛減輕，腫脹基本消失，肢體活動輕度受限，手部肌肉無明顯萎縮；有效，指疼痛稍減輕,仍有腫脹，關(guān)節(jié)活動受限明顯，手部肌肉無明顯萎縮；無效，指臨床癥狀體征無改善，肩關(guān)節(jié)活動范圍無改變,肌肉萎縮呈加重狀態(tài)?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 質(zhì)量控制 干預(yù)前嚴(yán)格執(zhí)行入組標(biāo)準(zhǔn)，研究者均經(jīng)過艾灸及火龍罐綜合灸法技能培訓(xùn)并通過考核，確保干預(yù)的規(guī)范性和一致性；由1名護(hù)理在職研究生根據(jù)評價指標(biāo)完善VAS測量尺、掌指關(guān)節(jié)圍度得分記錄表、上肢FMA量表及臨床療效評價表，評估時使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語及解釋語言，保證資料的準(zhǔn)確無誤；收集的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對無誤后進(jìn)行整理、統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛VAS評分、掌指關(guān)節(jié)圍度得分、上肢FMA評分的比較 干預(yù)前，兩組患者的疼痛VAS評分、掌指關(guān)節(jié)圍度得分、上肢FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3周后，兩組患者的疼痛VAS評分、掌指關(guān)節(jié)圍度得分均低于治療前，且干預(yù)組低于對照組，上肢FMA評分高于治療前，且干預(yù)組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛VAS評分、掌指關(guān)節(jié)圍度得分、上肢FMA評分比較(x±s,分)

2.2 兩組患者臨床療效的比較 干預(yù)3周后，干預(yù)組總有效率為94.44%，明顯高于對照組的74.29%(χ2=5.508,P=0.019)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

目前肩手綜合征的病因尚未確定，普遍認(rèn)為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變、神經(jīng)源性相關(guān)炎癥、交感神經(jīng)損傷等多種因素密切相關(guān)。根據(jù)肩手綜合征的臨床表現(xiàn)，其病程可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期3個階段。其中Ⅰ期(早期)患者更為多見，可持續(xù)3～6個月，主要表現(xiàn)為患手驟然出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動度受限等，給患者造成極大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，大幅度降低其康復(fù)訓(xùn)練的信心，如不及時治療，將進(jìn)入Ⅱ期，癥狀會越來越明顯，疼痛加重，直至不能忍受任何對手和手指的壓力，而Ⅲ期(后期)患者的患手變成固定的典型畸形，水腫和疼痛可完全消失，但關(guān)節(jié)活動度則永久喪失，影響其功能重建的進(jìn)程和結(jié)局。因此，Ⅰ期(早期)肩手綜合征的治療康復(fù)至關(guān)重要。患者發(fā)病機(jī)制考慮為交感神經(jīng)興奮降低，減慢血液和組織液的排泄,從而導(dǎo)致水腫和疼痛[16]。此期如改變患者手的溫度和局部血流的變化,可改善患側(cè)的血液循環(huán)以治療肩手綜合征?；瘕埞蘧C合灸法是在艾灸的基礎(chǔ)上綜合刮痧、走罐、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)外治手法共達(dá)溫經(jīng)散寒、行氣活血、扶正祛邪、調(diào)和陰陽之效，在痛癥、痹癥、寒癥、濕癥中效果顯著[3]。本研究以手陽明經(jīng)及其腧穴為主，輔以手少陽、手太陽經(jīng)進(jìn)行火龍罐綜合灸，所循經(jīng)絡(luò)依據(jù)選穴中，督脈上行屬腦，為“陽脈之?！?，能總督一身之陽氣，調(diào)十二經(jīng)之陰陽。先取督脈、膀胱經(jīng)干預(yù)，以調(diào)動全身氣血，達(dá)扶正祛邪、陰陽平衡之目的。手三陽經(jīng)是手陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)的總稱，皆循行于上肢外側(cè)，從手走頭，因此可治療經(jīng)脈循行路線上的病癥，即“經(jīng)脈所過，主治所及”。其中陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的素問·痿論篇提出：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！庇纱丝梢钥闯觯缡志C合征患者的肩痛、關(guān)節(jié)不利等諸多癥狀皆與陽明經(jīng)相關(guān)。手少陽經(jīng)主氣，為人體氣血運(yùn)行的要道，主治上肢痹癥及人體水道不利的水腫病?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》將手太陽經(jīng)稱為“肩脈”，擅治頸、肩、臑、肘、臂外后廉痛。火龍罐綜合灸能激發(fā)人體經(jīng)氣、通調(diào)血脈、濡養(yǎng)肌肉、滑利關(guān)節(jié)，從而改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的肩部疼痛、手部腫脹及上肢活動障礙等癥狀，對卒中后肩手綜合征早期康復(fù)有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3周后，兩組患者的疼痛VAS評分、掌指關(guān)節(jié)圍度得分均低于治療前，且干預(yù)組低于對照組，上肢FMA評分高于治療前，且干預(yù)組高于對照組(均P<0.05)。提示火龍罐綜合灸法用于治療腦卒中肩手綜合征Ⅰ期患者能夠明顯改善患者患處疼痛、腫脹、上肢運(yùn)動功能，效果優(yōu)于常規(guī)艾灸治療。余友金等[17]采用艾灸治療肩手綜合征Ⅰ期患者的選穴與本研究選穴相同，即手三陽經(jīng)上的肩髃、肩前、肩貞、曲池、陽池、合谷、后溪、阿是穴，治療原則相同，得到研究結(jié)果也類似。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組患者的臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。提示火龍罐綜合灸法治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的總有效率高于艾灸療法?；瘕埞蘧C合灸法是一項(xiàng)集艾灸、刮痧、走罐、推拿于一體的中醫(yī)綜合療法，多效合一，共同促進(jìn)患側(cè)肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)的“肩-手泵”效能。杜善淑[18]的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用火龍罐治療腦卒中康復(fù)期患者，可明顯改善患者的肢體功能，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，與常規(guī)艾灸法治療相比，采用火龍罐綜合灸法治療肩手綜合征Ⅰ期患者，可更有效地減輕患者肢體疼痛及手部腫脹，提高上肢運(yùn)動功能，且臨床療效較好。同時，火龍罐綜合灸法可有效減輕傳統(tǒng)火罐、刮痧、推拿的疼痛感，提高患者的舒適性及安全性，患者易于接受，值得臨床推廣。在今后的研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，探討火龍罐綜合灸法干預(yù)腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的作用機(jī)制，為臨床治療該類患者提供更多的依據(jù)。