陳濤

(解放軍聯(lián)勤保障部第九O八醫(yī)院，江西 南昌 330003)

目前，凝血與血小板分析儀(Centuryclot)在凝血功能檢測(cè)的應(yīng)用不斷普及，與常規(guī)凝血試驗(yàn)互為補(bǔ)充。根據(jù)凝血與血小板分析儀的工作機(jī)制[1]，可確定彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)病情進(jìn)展情況。DIC是一種臨床常見(jiàn)的凝血功能障礙性疾病，早期以肝素抗凝治療為主，但在治療過(guò)程中需注意肝素的用量及時(shí)間，如使用不當(dāng)，患者出血風(fēng)險(xiǎn)不降反升[2]。本研究探討Centuryclot對(duì)科學(xué)合理使用肝素治療DIC的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2021年5月重癥醫(yī)學(xué)科收治的84 例DIC患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42 例。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組制定的DIC診治標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化失代償；血液系統(tǒng)腫瘤；一周前使用過(guò)抗凝、抗血小板聚集藥；存在先天性凝血功能障礙。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，入選患者家屬均同意并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均根據(jù)國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)DIC治療指南以及彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[4]進(jìn)行DIC常規(guī)的病因治療、肝素抗凝治療及其他對(duì)癥支持治療，治療用藥等無(wú)差別。觀察組患者采取Centuryclot指導(dǎo)治療，每7 天進(jìn)行一次凝血和血小板功能分析，并根據(jù)患者凝血功能的實(shí)時(shí)變化進(jìn)行肝素用量調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抗凝治療情況

統(tǒng)計(jì)兩組患者用肝素的例數(shù)，計(jì)算其分別使用肝素的總劑量及治療的天數(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3.2 預(yù)后效果

統(tǒng)計(jì)兩組患者DIC癥狀改善的例數(shù)及DIC癥狀改善率、ICU住院時(shí)間及ICU內(nèi)病死率、隨訪期間全部患者的生存率。

1.3.3 Centuryclot指標(biāo)

記錄兩組的Centuryclot指標(biāo)。激活凝血時(shí)間(ACT)反映凝血因子相互作用；凝血速率(CR)反映纖維蛋白原形成速率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組抗凝治療的肝素使用情況比較

對(duì)照組使用肝素治療的患者數(shù)少于觀察組，肝素使用總劑量卻高于觀察組，兩組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的肝素治療時(shí)間少于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者肝素使用情況

2.2 兩組患者預(yù)后比較

觀察組患者改善例數(shù)多于對(duì)照組，ICU內(nèi)病死率低于對(duì)照組，生存率高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ICU內(nèi)住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者預(yù)后效果對(duì)比

2.3 Centuryclot指標(biāo)與DIC患者預(yù)后的相關(guān)性

ACT和血小板功能(PF)為DIC患者重要的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 Centuryclot指標(biāo)與DIC患者預(yù)后的相關(guān)性COX回歸分析

3 討 論

DIC是以血管內(nèi)凝血活化為特征的臨床綜合征，病情發(fā)展可引起全身出血及器官衰竭[5]。早期應(yīng)用肝素抗凝是治療的重要手段，已有多中心研究證實(shí)可降低病死率，但何時(shí)啟動(dòng)肝素抗凝治療尚無(wú)定論。凝血和血小板分析儀可快速反映患者凝血全貌，有助于明確肝素抗凝治療的具體標(biāo)準(zhǔn)，并能夠評(píng)估血小板功能。Centuryclot為國(guó)產(chǎn)分析儀，2017年通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)認(rèn)證，全面技術(shù)升級(jí)完成，智能集成控制操作更智能，效率更高，成本降低。普通肝素也稱(chēng)未分級(jí)肝素(UFH)，是McLean于1916年從動(dòng)物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的具有抗凝效應(yīng)的物質(zhì)[6]。近期研究[7]認(rèn)為，外源性肝素可能同時(shí)具有抗炎效應(yīng)，主要作用是干擾白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝磷脂蛋白聚糖結(jié)合，從而抑制炎性因子對(duì)凝血的激活作用，是目前治療DIC常用的抗凝方法。但是，肝素用量過(guò)少，抗凝作用差，達(dá)不到治療效果，用量過(guò)大，又增加了患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床DIC的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法仍是常規(guī)的DIC篩查實(shí)驗(yàn)，它的監(jiān)測(cè)結(jié)果均代表某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果，且因檢測(cè)方法的限制，不能及時(shí)應(yīng)用。臨床上迫切需要一種即時(shí)、高效、方便的指導(dǎo)肝素用量的手段和方法。本研究對(duì)我院收治的一部分DIC患者采取凝血與血小板分析儀指導(dǎo)肝素抗凝治療，并與常規(guī)未進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行對(duì)比，研究發(fā)現(xiàn)觀察組肝素使用例數(shù)高于對(duì)照組，而肝素的使用量和使用時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，一定程度上說(shuō)明了觀察組對(duì)于肝素的使用更為準(zhǔn)確，并在合理治療的前提下具有一定的調(diào)控意義。對(duì)兩組患者的預(yù)后情況對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組的DIC癥狀改善率和生存率均高于對(duì)照組，ICU內(nèi)住院時(shí)間和病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明觀察組提高了患者的預(yù)后水平和生存率。COX模型回歸分析顯示Centuryclot指標(biāo)中的ACT和PF是DIC患者重要的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。凝血與血小板分析儀參與DIC肝素抗凝治療具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究仍存在不足之處，如未對(duì)肝素治療的最佳條件進(jìn)行進(jìn)一步的探討，將在后續(xù)的研究中進(jìn)行獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)探索；對(duì)于凝血監(jiān)測(cè)儀器只選用了Centuryclot，并未對(duì)其他種類(lèi)的監(jiān)測(cè)儀器一同進(jìn)行研究。但本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的相關(guān)項(xiàng)目已經(jīng)可以證明凝血與血小板分析儀對(duì)DIC肝素抗凝治療有一定的指導(dǎo)意義。