王曉寧，陳治軍

（武漢市第一醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430022）

豎脊肌縱向位于軀干的背面，是人體背肌中最長(zhǎng)、最大的肌肉[1]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是將局部麻醉藥注射到豎脊肌深面與椎體橫突之間，由于豎脊肌覆蓋整個(gè)背部，ESPB 可以使局部麻醉藥在頭尾兩個(gè)方向擴(kuò)散，擴(kuò)散范圍廣泛，可以同時(shí)覆蓋多個(gè)皮節(jié)感覺(jué)區(qū)域[2-4]。近年來(lái)，ESPB受到廣泛關(guān)注，超聲引導(dǎo)下ESPB技術(shù)在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛中，臨床效果較好[5]。ESPB復(fù)合全身麻醉進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛較為常用，但對(duì)于實(shí)施一些疼痛刺激較小的手術(shù)，單用ESPB 也可以達(dá)到效果[6]。單用羅哌卡因行ESPB 進(jìn)行骨科椎間孔鏡手術(shù)已有報(bào)道[1，7-8]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，還可以抗焦慮以及抗交感等[9]。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行ESPB，在椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2020年1月－2020年10月40 例行經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組法分為兩組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行ESPB組（DR 組，n=20）和單純羅哌卡因行ESPB 組（R組，n=20）。年齡30～65 歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI） 17～29.0 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)至Ⅱ級(jí)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：行經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)者；凝血功能正常者；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者；知情配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；術(shù)前合并緩慢型心律失常者；精神異常者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑者；局部麻醉藥物過(guò)敏者；有溝通障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），建立上肢靜脈通道，持續(xù)輸注復(fù)方氯化鈉注射液（10 mL/kg），鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。隨后醫(yī)生確定手術(shù)節(jié)段，患者取側(cè)臥位，并向患者交代術(shù)中注意和配合事項(xiàng)。待患者擺好手術(shù)體位后，在超聲引導(dǎo)下行ESPB。所有麻醉操作均由同一名麻醉醫(yī)生實(shí)施，包括超聲成像以及穿刺，所用麻醉藥物均為同一廠家生產(chǎn)，且為同一批次。根據(jù)患者手術(shù)節(jié)段，在標(biāo)記的腰椎節(jié)段兩側(cè)，使用高頻超聲線陣探頭，將探頭與人體的矢狀面平行，放置在所標(biāo)記的腰椎節(jié)段棘突旁邊，向外側(cè)移動(dòng)約3 cm，采用平面內(nèi)成像技術(shù)，使神經(jīng)叢阻滯穿刺針在平面內(nèi)成像，然后逐漸進(jìn)針至豎脊肌深面與橫突之間的筋膜間隙內(nèi)，在此注射局部麻醉藥。DR 組注入0.5%羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定0.5 μg/kg共25 mL，R組注入0.5%羅哌卡因25 mL。觀察10 min，如無(wú)異常則由外科醫(yī)生開(kāi)始消毒鋪巾行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄手術(shù)切皮時(shí)（T1）、分離肌肉時(shí)（T2）、椎間孔成形時(shí)（T3）、神經(jīng)根減壓時(shí)（T4）和縫合皮膚時(shí)（T5）的MAP、HR 和SpO2；②記錄各時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分：0 分為無(wú)疼痛，隨著分值變大，疼痛程度遞增，10 分為可想到的最劇烈疼痛；VAS ＜3 分為輕度疼痛，3或4分為中度疼痛，＞5分為重度疼痛；患者疼痛難忍時(shí)，靜脈給予舒芬太尼5 μg 或氟比洛芬酯50 mg；③記錄術(shù)中補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥總量和使用次數(shù)；④記錄術(shù)后4、8、24 和48 h 靜息時(shí)VAS；⑤記錄術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救使用靜脈鎮(zhèn)痛藥情況，包括使用總量和使用次數(shù)；⑥記錄術(shù)后48 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況；⑦記錄術(shù)后48 h患者對(duì)麻醉的滿意度：滿意度等級(jí)設(shè)置為5級(jí)，包括：非常滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

DR 組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP 較R 組低，HR 較R 組慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者T4和T5時(shí)點(diǎn)MAP 和HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T1～T5時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of blood flow indexes between the two groups at different time point （±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of blood flow indexes between the two groups at different time point （±s）

組別MAP/mmHg DR組（n=20）R組（n=20）t值P值HR/（次/min）DR組（n=20）R組（n=20）t值P值SpO2/%DR組（n=20）R組（n=20）t值P值T1 T2 T3 T4 T5 76.9±3.4 80.4±2.7-3.57 0.001 77.6±3.9 81.0±3.2-3.00 0.005 79.5±3.3 82.9±3.3-3.34 0.002 79.5±3.3 81.2±2.2-1.90 0.065 73.3±2.4 73.2±1.9 0.15 0.885 69.0±2.4 72.6±2.7-4.50 0.000 71.8±2.3 75.8±3.3-4.49 0.000 75.9±4.8 80.9±2.9-3.92 0.000 76.1±4.2 77.9±3.2-1.57 0.124 65.1±1.9 65.8±2.0-1.19 0.240 99.2±0.6 98.9±0.9 1.08 0.287 99.4±0.5 98.9±0.8 1.86 0.070 99.4±0.5 99.3±0.5 0.65 0.520 99.4±0.5 99.3±0.4 0.65 0.520 99.4±0.5 99.3±0.5 0.65 0.520

2.2 兩組患者靜息時(shí)VAS比較

DR 組T1～T3時(shí)點(diǎn)VAS 較R 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T4和T5時(shí)點(diǎn)VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者靜息時(shí)VAS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of resting VAS between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者靜息時(shí)VAS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of resting VAS between the two groups （points，±s）

組別DR組（n=20）R組（n=20）t值P值T1 T2 T3 T4 T5 1.4±0.5 1.3±0.4 0.68 0.503 1.3±0.4 1.7±0.5-3.11 0.004 1.4±0.5 1.9±0.7-2.40 0.021 3.0±0.6 3.4±0.5-2.18 0.036 3.1±0.6 3.3±0.5-1.13 0.267

2.3 兩組患者術(shù)中補(bǔ)救使用靜脈鎮(zhèn)痛藥情況比較

術(shù)中DR 組靜脈給予舒芬太尼0.5 μg 6 次，氟比洛芬酯50 mg 8 次；R 組靜脈給予舒芬太尼0.5 μg 13次，氟比洛芬酯50 mg 15 次，DR 組術(shù)中補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)和總量均明顯較R組少（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后靜息時(shí)VAS比較

DR組術(shù)后4和8 h的靜息VAS明顯較R組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 和48 h 的靜息VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后靜息時(shí)VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of resting VAS between the two groups after operation （points，±s）

表4 兩組患者術(shù)后靜息時(shí)VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of resting VAS between the two groups after operation （points，±s）

組別DR組（n=20）R組（n=20）t值P值術(shù)后4 h 0.6±0.5 1.5±0.5-5.60 0.000術(shù)后8 h 1.3±0.5 2.4±0.5-7.15 0.000術(shù)后24 h 2.8±0.4 2.7±0.4 0.00 1.000術(shù)后48 h 3.6±0.5 3.5±0.5 0.62 0.539

2.5 兩組患者術(shù)后補(bǔ)救使用靜脈鎮(zhèn)痛藥情況比較

DR組術(shù)后48 h靜脈給予氟比洛芬酯50 mg 12次，R 組給予氟比洛芬酯50 mg 18 次，DR 組使用次數(shù)和總量均明顯較R組少（P＜0.05）。

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

手術(shù)后48 h，兩組患者不良反應(yīng)（惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、穿刺部位血腫和神經(jīng)損傷）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups within 48 hours after operation n

2.7 兩組患者滿意度情況比較

DR組非常滿意15例，一般5例；R組非常滿意8例，一般10 例，不滿意2 例。DR 組對(duì)麻醉的滿意度明顯高于R組（P＜0.05）。

3 討論

隨著人們生活方式的改變，腰椎間盤(pán)突出的患病率逐年上升，且患病年齡普遍年輕化。近來(lái)年，內(nèi)鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，由于其微創(chuàng)等特點(diǎn)，腰椎間盤(pán)突出癥患者大多會(huì)選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)舒適化醫(yī)療和加速康復(fù)外科的要求，區(qū)域阻滯技術(shù)在椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越廣。ESPB 可應(yīng)用于椎間孔鏡手術(shù)，在B超可視化技術(shù)下實(shí)施區(qū)域神經(jīng)叢阻滯，使穿刺變得更加精準(zhǔn)，提高了阻滯成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。有研究[10-11]報(bào)道，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行ESPB 應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)，臨床效果較好，但在其他外科手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少。故本文討論右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行ESPB 在骨科經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。

本研究顯示，在椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行ESPB 較單純使用羅哌卡因起效時(shí)間變短，并減少了術(shù)中補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)和總量，患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，同時(shí)減少了術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)和總量，增加了患者滿意度。

ESPB 后局部麻醉藥從頭側(cè)向尾側(cè)在筋膜平面內(nèi)擴(kuò)散，并通過(guò)橫突周圍的結(jié)締組織擴(kuò)散，最終滲透到椎旁間隙[12-14]。因此，ESPB 可以同時(shí)阻滯脊神經(jīng)的腹側(cè)支、背側(cè)支以及交通支，并同時(shí)阻滯軀體和內(nèi)臟神經(jīng)纖維，不僅可以緩解軀體疼痛，還可以緩解內(nèi)臟疼痛[15-16]。而右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可抗交感，抗焦慮，同時(shí)還有催眠、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用[17-18]。右美托咪定與局部麻醉藥聯(lián)合使用具有協(xié)同作用。右美托咪定的使用，可以使局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)，還可以延長(zhǎng)局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛時(shí)間。其可能的機(jī)制為：①直接抑制Aδ 傳入神經(jīng)纖維和C傳入神經(jīng)纖維，從而讓鉀離子外流，使局部麻醉藥對(duì)鈉離子通道產(chǎn)生抑制作用，阻滯興奮的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；②與脊髓突觸前膜和突觸后膜上的α2受體結(jié)合，離子產(chǎn)生流動(dòng)，形成超極化，抑制了傷害性刺激信號(hào)的傳遞，最終抑制疼痛炎性分子的釋放，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；③阻斷環(huán)核苷酸門(mén)控陽(yáng)離子通道，使神經(jīng)元的興奮性發(fā)生改變，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[19-20]。

綜上所述，ESPB 作為一種輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。在骨科椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行ESPB 具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可以減少圍手術(shù)期靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用，使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，提高了患者滿意度。但本研究樣本量較小，且沒(méi)有對(duì)右美托咪定的劑量進(jìn)行分組，故后續(xù)仍需大樣本量，以及針對(duì)右美托咪定量效的研究，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行ESPB 在骨科椎間孔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。