高源,喬輝,劉鵬飛,肖雅文,李天佐
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科,北京 100038)
經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢(endo-bronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是一種將超聲技術(shù)應(yīng)用于支氣管鏡的檢查方法。該方法將支氣管的檢查范圍拓展到了氣道旁,2007年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)將其推薦為縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)活檢的常規(guī)方法[1]。近年來(lái),因其較縱隔鏡和胸腔鏡等外科手段更安全和準(zhǔn)確,且微創(chuàng),并發(fā)癥少,對(duì)肺癌等疾病的診斷高效可靠[2],已被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)醫(yī)生所接受[3]。然而,EBUSTBNA 所用的檢查鏡較普通纖維支氣管鏡更粗,超聲下反復(fù)針吸操作時(shí)間較長(zhǎng),刺激大,患者易產(chǎn)生激烈嗆咳[4],大多數(shù)醫(yī)師選擇在全身麻醉下進(jìn)行操作。但針對(duì)全身麻醉操作中免充喉罩和氣管插管兩種通氣方式比較的報(bào)道較少。本研究通過(guò)比較免充喉罩和氣管插管用于全身麻醉下EBUS-TBNA 對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、氣道峰壓、麻醉恢復(fù)時(shí)間和圍手術(shù)期不良反應(yīng)的影響,探討兩種方法的優(yōu)越性?,F(xiàn)報(bào)道如下:
選擇2020年4月-2021年4月本院擬行全身麻醉下EBUS-TBNA的患者64例,采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為免充喉罩組(L 組,n=32)和氣管插管組(T組,n=32)。其中,男39 例,女25 例,年齡38~79歲,體重48~94 kg,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí),無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝和腎功能異常。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水8 h。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,BIS),開(kāi)放外周靜脈。面罩吸氧3 min,給氧去氮,氧流量6 L/min,后緩慢靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚2.0 mg/kg(酌情考慮血流動(dòng)力學(xué)),順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,面罩正壓通氣,待肌肉松弛劑起效,患者下頜松弛后,置入免充喉罩(4 號(hào),40~100 kg)或氣管導(dǎo)管(8.0 號(hào),方便EBUS-TBNA檢查鏡進(jìn)出)。經(jīng)特殊L 型帶側(cè)孔連接管(附圖)連接麻醉機(jī)(Ohmeda)螺紋管控制呼吸,潮氣量7.0~8.0 mL/kg,呼吸頻率12 次/min,流量3 L/min,術(shù)中以 丙 泊 酚4.0~5.0 mg/(kg·h)、瑞 芬 太 尼0.1~0.2 μg/(kg·min)持續(xù)泵注維持,術(shù)中維持BIS 在40~60,因操作吸引導(dǎo)致麻醉機(jī)風(fēng)箱不能正常工作時(shí),改手控呼吸,盡量保證潮氣量和氧供。穿刺檢查結(jié)束后停藥。待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清楚后,拔出喉罩或氣管插管。
附圖 L型帶側(cè)孔連接管Attached fig.L-shaped connecting pipe with a side hole
記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后插入喉罩/氣管導(dǎo)管前(T1)、誘導(dǎo)后插入喉罩/氣管導(dǎo)管后即刻(T2)、超聲支氣管鏡置入即刻(T3)、針吸活檢時(shí)(T4)、拔管即刻(T5)和拔管后10 min(T6)的HR、SDP、DBP 和SpO2。記錄插入免充喉罩/氣管插管后(P1)、活檢鏡置入后(P2)和拔出活檢鏡后(P3)的氣道峰壓;記錄兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出喉罩或氣管插管時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨使用量,并記錄術(shù)中嗆咳、低氧血癥(SpO2<95%)、拔管躁動(dòng)和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生情況。
選用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);不滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
T 組T2和T5時(shí)點(diǎn)SDP、DBP 和HR 明顯高于L 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者其他時(shí)點(diǎn)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2均在正常水平,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups in each time point (±s)
表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups in each time point (±s)
組別SBP/mmHg L組(n=32)T組(n=32)t值P值DBP/mmHg L組(n=32)T組(n=32)t值P值HR/(次/min)L組(n=32)T組(n=32)t值P值SpO2/%L組(n=32)T組(n=32)t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 129.9±17.0 127.1±20.3 0.15 0.882 111.8±14.9 109.1±17.2 0.61 0.541 132.8±22.7 152.3±21.5 4.83 0.000 133.2±23.2 124.9±19.7 1.81 0.075 131.3±18.4 137.3±13.5 1.47 0.147 140.7±13.2 159.2±22.0 3.96 0.000 137.2±16.3 136.0±21.7 0.11 0.916 77.5±12.4 75.3±16.4 0.63 0.531 63.0±10.4 59.0±13.7 1.46 0.149 77.4±14.4 89.7±16.2 3.27 0.002 76.2±16.3 73.8±13.5 0.64 0.529 76.3±15.1 74.5±12.3 0.61 0.548 79.2±12.3 93.6±18.9 3.49 0.001 78.9±9.3 80.1±17.9 0.64 0.528 69.1±10.4 73.3±9.1 0.66 0.509 65.0±14.4 69.3±12.6 1.35 0.181 72.9±12.3 98.0±7.1 4.50 0.000 73.2±18.6 74.0±17.2 0.33 0.746 78.4±16.0 75.6±13.8 0.90 0.373 90.8±13.7 100.5±18.9 2.18 0.033 75.7±8.9 80.3±11.3 1.46 0.150 98.2±1.1 98.6±1.1 1.48 0.145 98.3±1.6 98.1±1.2 0.54 0.594 98.6±0.3 98.7±0.2 0.24 0.812 98.6±1.4 98.2±1.1 1.31 0.194 96.7±1.5 96.2±1.0 0.66 0.515 96.7±1.3 97.1±1.5 1.04 0.301 96.2±1.0 96.8±1.5 1.47 0.148
兩組患者P2時(shí)點(diǎn)氣道峰壓均增高,與P1時(shí)點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在P2點(diǎn),T 組氣道峰壓明顯高于L 組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者氣道峰壓比較 (cmH2O,±s)Table 3 Comparison of the peak airway pressure between the two groups (cmH2O,±s)
表3 兩組患者氣道峰壓比較 (cmH2O,±s)Table 3 Comparison of the peak airway pressure between the two groups (cmH2O,±s)
注:?與同組P1時(shí)點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)
組別L組(n=32)T組(n=32)t值P值P1 P2 P3 16.4±3.2 16.2±3.2 0.24 0.815 15.2±3.0 13.4±4.1 1.86 0.067 25.7±5.8?32.7±6.9?2.15 0.036
T 組呼吸恢復(fù)時(shí)間與清醒拔管時(shí)間均長(zhǎng)于L 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間與清醒拔管時(shí)間比較 (min,±s)Table 4 Comparison of the breathing recovery time and extubation time between the two groups (min,±s)
表4 兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間與清醒拔管時(shí)間比較 (min,±s)Table 4 Comparison of the breathing recovery time and extubation time between the two groups (min,±s)
組別L組(n=32)T組(n=32)t值P值呼吸恢復(fù)時(shí)間3.7±1.9 12.2±3.5 12.81 0.000清醒拔管時(shí)間10.5±3.6 19.0±1.4 2.61 0.016
T 組術(shù)中瑞芬太尼使用量大于L 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中順式阿曲庫(kù)銨使用量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。
表5 兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨使用量比較 (±s)Table 5 Comparison of the dosage of remifentanil and cis-atracurium between the two groups (±s)
表5 兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨使用量比較 (±s)Table 5 Comparison of the dosage of remifentanil and cis-atracurium between the two groups (±s)
組別L組(n=32)T組(n=32)t值P值瑞芬太尼使用量/μg 201.2±53.8 306.5±87.0 5.86 0.000順式阿曲庫(kù)銨使用量/mg 12.5±1.4 11.9±2.3 0.33 0.740
全身麻醉機(jī)械通氣下行EBUS-TBNA,兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中嗆咳、體動(dòng)、低氧血癥(SpO2<95%)和反流。L組惡心嘔吐1例,T組2例。T組拔管躁動(dòng)4例,L組0例,發(fā)生率明顯高于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。
表6 兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較 例(%)Table 6 Comparison of perioperative adverse reactions between the two groups n(%)
EBUS-TBNA 是通過(guò)氣管鏡,將超聲探頭置入氣道,獲得氣管壁及氣管鄰近組織結(jié)構(gòu)的超聲圖像,準(zhǔn)確區(qū)分腫物、淋巴結(jié)和血管的位置關(guān)系,并在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢。從上世紀(jì)90年代至今,其憑借安全、微創(chuàng)和診斷率高等優(yōu)勢(shì),逐漸應(yīng)用于臨床[5]。但EBUS-TBNA 使用的氣管鏡較普通氣管鏡更粗,尖端部外徑達(dá)6.9 mm,插取部外徑6.3 mm,且需要在超聲定位下反復(fù)探查,操作時(shí)間長(zhǎng),對(duì)患者的刺激明顯大于普通氣管鏡[6-7]。FEDI等[8]報(bào)道,EBUSTBNA的并發(fā)癥發(fā)生率為0.22%~1.44%,檢查時(shí)未對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和不合適的麻醉方式是造成并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[9]。有研究[10-11]表明,在全身麻醉下行EBUS-TBNA,診斷率高,操作時(shí)間短,術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)低[12],患者和術(shù)者的滿(mǎn)意度更高[13]。
傳統(tǒng)的氣管插管能保證患者氣道通暢,便于進(jìn)鏡。而EBUS-TBNA 檢查鏡更粗,外徑最粗達(dá)6.9 mm,以至于氣管插管選用的型號(hào)較普通全身麻醉氣管插管大。因此,在麻醉插管和拔管前的時(shí)間點(diǎn)刺激更強(qiáng),對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化影響更明顯,術(shù)中需維持較深的麻醉深度,不利于術(shù)后早期恢復(fù)。由于氣管插管勢(shì)必要占用喉部、聲帶和部分主氣管,使EBUS-TBNA的操作范圍受到了一定的限制。
免充喉罩作為一種新型氣道管理工具,是由特殊的醫(yī)用級(jí)熱塑性彈性材料制造而成,通氣的密閉壓可達(dá)到30 cmH2O,已廣泛應(yīng)用于臨床[14],但將其應(yīng)用于EBUS-TBNA 的報(bào)道較少。免充喉罩具備普通喉罩的優(yōu)點(diǎn):能保證氣道通暢,順利建立氣道通路,減少術(shù)中因氣道梗阻導(dǎo)致的缺氧,在聲門(mén)上操作不會(huì)刺激聲門(mén)和氣道,能減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),避免心血管不穩(wěn)定事件的發(fā)生[15]。免充喉罩的足靴狀流線(xiàn)型構(gòu)造契合咽部結(jié)構(gòu),置入操作簡(jiǎn)單,適用范圍廣(4號(hào)適用于40~100 kg),基本覆蓋常規(guī)成人體重范圍[16],其前部較為柔軟,設(shè)計(jì)有空腔,可收集、儲(chǔ)存口咽部分泌物,降低術(shù)中反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[17-18],且沒(méi)有充氣氣囊,對(duì)喉部黏膜壓迫小,拔除后出血和咽痛的發(fā)生率低[19]。同時(shí),吸附式設(shè)計(jì)在正壓通氣時(shí),隨著呼吸變化而改變壓力,與咽部黏膜貼合良好,氣道壓越高,密封性越好,呼氣時(shí)硅膠帽自動(dòng)萎縮,對(duì)口腔黏膜傷害更小[20]?;诿獬浜碚忠陨咸攸c(diǎn),筆者認(rèn)為,其可能更適用于全身麻醉下EBUS-TBNA。
本文對(duì)比了免充喉罩與氣管插管全身麻醉下行EBUS-TBNA 的臨床效果。結(jié)果顯示:T 組T2和T5時(shí)點(diǎn)SBP、DBP 和HR 均明顯高于L 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能增加心血管不穩(wěn)定事件的發(fā)生率,拔管躁動(dòng)也較L 組明顯增加。為保證術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定,T組較L組需要更深的麻醉深度來(lái)維持。因此,術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間和清醒拔管時(shí)間也明顯較L組長(zhǎng),術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高。L 組在P2時(shí)點(diǎn)氣道峰壓低于T 組,考慮原因?yàn)椋篢 組雖然選擇了更大管徑的氣管插管,但橫截面積還是遠(yuǎn)小于免充喉罩,在P2時(shí)點(diǎn)L組氣道峰壓增加幅度較T組小,減少了呼吸道損傷[21]。由于免充喉罩有與咽部契合的固定弧度,在EBUS-TBNA檢查鏡進(jìn)入聲門(mén)時(shí),鏡體頭端與喉罩弧度存在一定角度,需操作者充分潤(rùn)滑鏡體,調(diào)整頭端至合適角度方能順利進(jìn)入,這點(diǎn)較氣管插管的直接進(jìn)鏡稍需技巧。本研究的不足在于:監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)均為無(wú)創(chuàng)指標(biāo),未檢測(cè)血液中二氧化碳分壓、離子及兒茶酚胺等指標(biāo)的變化,將在下一步的研究中逐一實(shí)現(xiàn)。
綜上所述,免充喉罩應(yīng)用于全身麻醉EBUSTBNA,能維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少術(shù)后不良反應(yīng),縮短患者麻醉清醒拔管時(shí)間。同時(shí),因?yàn)椴僮鲿r(shí)與術(shù)者共用氣道,術(shù)中有可能發(fā)生出血等情況。因此,全身麻醉下行EBUS-TBNA,術(shù)前準(zhǔn)備一定要充分,提前備好不同型號(hào)的氣管插管等搶救設(shè)備,以保證手術(shù)安全、高效和舒適地進(jìn)行。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的操作和術(shù)后充分止血吸引的前提下,免充喉罩應(yīng)用于全身麻醉下EBUS-TBNA,較氣管插管更易于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間,是圍手術(shù)期較為安全、可行的麻醉管理方式。