高源，喬輝，劉鵬飛，肖雅文，李天佐

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 麻醉科，北京 100038）

經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢（endo-bronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是一種將超聲技術(shù)應(yīng)用于支氣管鏡的檢查方法。該方法將支氣管的檢查范圍拓展到了氣道旁，2007年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)將其推薦為縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)活檢的常規(guī)方法[1]。近年來(lái)，因其較縱隔鏡和胸腔鏡等外科手段更安全和準(zhǔn)確，且微創(chuàng)，并發(fā)癥少，對(duì)肺癌等疾病的診斷高效可靠[2]，已被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)醫(yī)生所接受[3]。然而，EBUSTBNA 所用的檢查鏡較普通纖維支氣管鏡更粗，超聲下反復(fù)針吸操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激大，患者易產(chǎn)生激烈嗆咳[4]，大多數(shù)醫(yī)師選擇在全身麻醉下進(jìn)行操作。但針對(duì)全身麻醉操作中免充喉罩和氣管插管兩種通氣方式比較的報(bào)道較少。本研究通過(guò)比較免充喉罩和氣管插管用于全身麻醉下EBUS-TBNA 對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、氣道峰壓、麻醉恢復(fù)時(shí)間和圍手術(shù)期不良反應(yīng)的影響，探討兩種方法的優(yōu)越性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月－2021年4月本院擬行全身麻醉下EBUS-TBNA的患者64例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為免充喉罩組（L 組，n=32）和氣管插管組（T組，n=32）。其中，男39 例，女25 例，年齡38～79歲，體重48～94 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝和腎功能異常。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水8 h。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS），開(kāi)放外周靜脈。面罩吸氧3 min，給氧去氮，氧流量6 L/min，后緩慢靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg（酌情考慮血流動(dòng)力學(xué)），順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，面罩正壓通氣，待肌肉松弛劑起效，患者下頜松弛后，置入免充喉罩（4 號(hào)，40～100 kg）或氣管導(dǎo)管（8.0 號(hào)，方便EBUS-TBNA檢查鏡進(jìn)出）。經(jīng)特殊L 型帶側(cè)孔連接管（附圖）連接麻醉機(jī)（Ohmeda）螺紋管控制呼吸，潮氣量7.0～8.0 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，流量3 L/min，術(shù)中以 丙 泊 酚4.0～5.0 mg/（kg·h）、瑞 芬 太 尼0.1～0.2 μg/（kg·min）持續(xù)泵注維持，術(shù)中維持BIS 在40～60，因操作吸引導(dǎo)致麻醉機(jī)風(fēng)箱不能正常工作時(shí)，改手控呼吸，盡量保證潮氣量和氧供。穿刺檢查結(jié)束后停藥。待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清楚后，拔出喉罩或氣管插管。

附圖 L型帶側(cè)孔連接管Attached fig.L-shaped connecting pipe with a side hole

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后插入喉罩/氣管導(dǎo)管前（T1）、誘導(dǎo)后插入喉罩/氣管導(dǎo)管后即刻（T2）、超聲支氣管鏡置入即刻（T3）、針吸活檢時(shí)（T4）、拔管即刻（T5）和拔管后10 min（T6）的HR、SDP、DBP 和SpO2。記錄插入免充喉罩/氣管插管后（P1）、活檢鏡置入后（P2）和拔出活檢鏡后（P3）的氣道峰壓；記錄兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出喉罩或氣管插管時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨使用量，并記錄術(shù)中嗆咳、低氧血癥（SpO2＜95%）、拔管躁動(dòng)和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；不滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T 組T2和T5時(shí)點(diǎn)SDP、DBP 和HR 明顯高于L 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者其他時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2均在正常水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups in each time point （±s）

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups in each time point （±s）

組別SBP/mmHg L組（n=32）T組（n=32）t值P值DBP/mmHg L組（n=32）T組（n=32）t值P值HR/（次/min）L組（n=32）T組（n=32）t值P值SpO2/%L組（n=32）T組（n=32）t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 129.9±17.0 127.1±20.3 0.15 0.882 111.8±14.9 109.1±17.2 0.61 0.541 132.8±22.7 152.3±21.5 4.83 0.000 133.2±23.2 124.9±19.7 1.81 0.075 131.3±18.4 137.3±13.5 1.47 0.147 140.7±13.2 159.2±22.0 3.96 0.000 137.2±16.3 136.0±21.7 0.11 0.916 77.5±12.4 75.3±16.4 0.63 0.531 63.0±10.4 59.0±13.7 1.46 0.149 77.4±14.4 89.7±16.2 3.27 0.002 76.2±16.3 73.8±13.5 0.64 0.529 76.3±15.1 74.5±12.3 0.61 0.548 79.2±12.3 93.6±18.9 3.49 0.001 78.9±9.3 80.1±17.9 0.64 0.528 69.1±10.4 73.3±9.1 0.66 0.509 65.0±14.4 69.3±12.6 1.35 0.181 72.9±12.3 98.0±7.1 4.50 0.000 73.2±18.6 74.0±17.2 0.33 0.746 78.4±16.0 75.6±13.8 0.90 0.373 90.8±13.7 100.5±18.9 2.18 0.033 75.7±8.9 80.3±11.3 1.46 0.150 98.2±1.1 98.6±1.1 1.48 0.145 98.3±1.6 98.1±1.2 0.54 0.594 98.6±0.3 98.7±0.2 0.24 0.812 98.6±1.4 98.2±1.1 1.31 0.194 96.7±1.5 96.2±1.0 0.66 0.515 96.7±1.3 97.1±1.5 1.04 0.301 96.2±1.0 96.8±1.5 1.47 0.148

2.2 兩組患者氣道峰壓比較

兩組患者P2時(shí)點(diǎn)氣道峰壓均增高，與P1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在P2點(diǎn)，T 組氣道峰壓明顯高于L 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者氣道峰壓比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of the peak airway pressure between the two groups （cmH2O，±s）

表3 兩組患者氣道峰壓比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of the peak airway pressure between the two groups （cmH2O，±s）

注：?與同組P1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別L組（n=32）T組（n=32）t值P值P1 P2 P3 16.4±3.2 16.2±3.2 0.24 0.815 15.2±3.0 13.4±4.1 1.86 0.067 25.7±5.8?32.7±6.9?2.15 0.036

2.3 兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間與清醒拔管時(shí)間比較

T 組呼吸恢復(fù)時(shí)間與清醒拔管時(shí)間均長(zhǎng)于L 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間與清醒拔管時(shí)間比較 （min，±s）Table 4 Comparison of the breathing recovery time and extubation time between the two groups （min，±s）

表4 兩組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間與清醒拔管時(shí)間比較 （min，±s）Table 4 Comparison of the breathing recovery time and extubation time between the two groups （min，±s）

組別L組（n=32）T組（n=32）t值P值呼吸恢復(fù)時(shí)間3.7±1.9 12.2±3.5 12.81 0.000清醒拔管時(shí)間10.5±3.6 19.0±1.4 2.61 0.016

2.4 兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨使用量比較

T 組術(shù)中瑞芬太尼使用量大于L 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中順式阿曲庫(kù)銨使用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨使用量比較 （±s）Table 5 Comparison of the dosage of remifentanil and cis-atracurium between the two groups （±s）

表5 兩組患者瑞芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨使用量比較 （±s）Table 5 Comparison of the dosage of remifentanil and cis-atracurium between the two groups （±s）

組別L組（n=32）T組（n=32）t值P值瑞芬太尼使用量/μg 201.2±53.8 306.5±87.0 5.86 0.000順式阿曲庫(kù)銨使用量/mg 12.5±1.4 11.9±2.3 0.33 0.740

2.5 兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較

全身麻醉機(jī)械通氣下行EBUS-TBNA，兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中嗆咳、體動(dòng)、低氧血癥（SpO2＜95%）和反流。L組惡心嘔吐1例，T組2例。T組拔管躁動(dòng)4例，L組0例，發(fā)生率明顯高于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較 例（%）Table 6 Comparison of perioperative adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

EBUS-TBNA 是通過(guò)氣管鏡，將超聲探頭置入氣道，獲得氣管壁及氣管鄰近組織結(jié)構(gòu)的超聲圖像，準(zhǔn)確區(qū)分腫物、淋巴結(jié)和血管的位置關(guān)系，并在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢。從上世紀(jì)90年代至今，其憑借安全、微創(chuàng)和診斷率高等優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于臨床[5]。但EBUS-TBNA 使用的氣管鏡較普通氣管鏡更粗，尖端部外徑達(dá)6.9 mm，插取部外徑6.3 mm，且需要在超聲定位下反復(fù)探查，操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的刺激明顯大于普通氣管鏡[6-7]。FEDI等[8]報(bào)道，EBUSTBNA的并發(fā)癥發(fā)生率為0.22%～1.44%，檢查時(shí)未對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和不合適的麻醉方式是造成并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[9]。有研究[10-11]表明，在全身麻醉下行EBUS-TBNA，診斷率高，操作時(shí)間短，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)低[12]，患者和術(shù)者的滿(mǎn)意度更高[13]。

傳統(tǒng)的氣管插管能保證患者氣道通暢，便于進(jìn)鏡。而EBUS-TBNA 檢查鏡更粗，外徑最粗達(dá)6.9 mm，以至于氣管插管選用的型號(hào)較普通全身麻醉氣管插管大。因此，在麻醉插管和拔管前的時(shí)間點(diǎn)刺激更強(qiáng)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化影響更明顯，術(shù)中需維持較深的麻醉深度，不利于術(shù)后早期恢復(fù)。由于氣管插管勢(shì)必要占用喉部、聲帶和部分主氣管，使EBUS-TBNA的操作范圍受到了一定的限制。

免充喉罩作為一種新型氣道管理工具，是由特殊的醫(yī)用級(jí)熱塑性彈性材料制造而成，通氣的密閉壓可達(dá)到30 cmH2O，已廣泛應(yīng)用于臨床[14]，但將其應(yīng)用于EBUS-TBNA 的報(bào)道較少。免充喉罩具備普通喉罩的優(yōu)點(diǎn)：能保證氣道通暢，順利建立氣道通路，減少術(shù)中因氣道梗阻導(dǎo)致的缺氧，在聲門(mén)上操作不會(huì)刺激聲門(mén)和氣道，能減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，避免心血管不穩(wěn)定事件的發(fā)生[15]。免充喉罩的足靴狀流線(xiàn)型構(gòu)造契合咽部結(jié)構(gòu)，置入操作簡(jiǎn)單，適用范圍廣（4號(hào)適用于40～100 kg），基本覆蓋常規(guī)成人體重范圍[16]，其前部較為柔軟，設(shè)計(jì)有空腔，可收集、儲(chǔ)存口咽部分泌物，降低術(shù)中反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，且沒(méi)有充氣氣囊，對(duì)喉部黏膜壓迫小，拔除后出血和咽痛的發(fā)生率低[19]。同時(shí)，吸附式設(shè)計(jì)在正壓通氣時(shí)，隨著呼吸變化而改變壓力，與咽部黏膜貼合良好，氣道壓越高，密封性越好，呼氣時(shí)硅膠帽自動(dòng)萎縮，對(duì)口腔黏膜傷害更小[20]?；诿獬浜碚忠陨咸攸c(diǎn)，筆者認(rèn)為，其可能更適用于全身麻醉下EBUS-TBNA。

本文對(duì)比了免充喉罩與氣管插管全身麻醉下行EBUS-TBNA 的臨床效果。結(jié)果顯示：T 組T2和T5時(shí)點(diǎn)SBP、DBP 和HR 均明顯高于L 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能增加心血管不穩(wěn)定事件的發(fā)生率，拔管躁動(dòng)也較L 組明顯增加。為保證術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，T組較L組需要更深的麻醉深度來(lái)維持。因此，術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間和清醒拔管時(shí)間也明顯較L組長(zhǎng)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高。L 組在P2時(shí)點(diǎn)氣道峰壓低于T 組，考慮原因?yàn)椋篢 組雖然選擇了更大管徑的氣管插管，但橫截面積還是遠(yuǎn)小于免充喉罩，在P2時(shí)點(diǎn)L組氣道峰壓增加幅度較T組小，減少了呼吸道損傷[21]。由于免充喉罩有與咽部契合的固定弧度，在EBUS-TBNA檢查鏡進(jìn)入聲門(mén)時(shí)，鏡體頭端與喉罩弧度存在一定角度，需操作者充分潤(rùn)滑鏡體，調(diào)整頭端至合適角度方能順利進(jìn)入，這點(diǎn)較氣管插管的直接進(jìn)鏡稍需技巧。本研究的不足在于：監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)均為無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，未檢測(cè)血液中二氧化碳分壓、離子及兒茶酚胺等指標(biāo)的變化，將在下一步的研究中逐一實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，免充喉罩應(yīng)用于全身麻醉EBUSTBNA，能維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后不良反應(yīng)，縮短患者麻醉清醒拔管時(shí)間。同時(shí)，因?yàn)椴僮鲿r(shí)與術(shù)者共用氣道，術(shù)中有可能發(fā)生出血等情況。因此，全身麻醉下行EBUS-TBNA，術(shù)前準(zhǔn)備一定要充分，提前備好不同型號(hào)的氣管插管等搶救設(shè)備，以保證手術(shù)安全、高效和舒適地進(jìn)行。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的操作和術(shù)后充分止血吸引的前提下，免充喉罩應(yīng)用于全身麻醉下EBUS-TBNA，較氣管插管更易于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，是圍手術(shù)期較為安全、可行的麻醉管理方式。