馬姝琦，趙倩，郭瑞霞，曹婷婷，郝璐瑤，李琳，孫雪雨

（1.鄭州大學醫(yī)學院，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 婦產科，河南 鄭州 450052）

復合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是同時存在宮內正常妊娠與異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）的一種病理性妊娠。自然妊娠狀態(tài)下HP 較為罕見，發(fā)生率僅為1/30 000[1-2]。1708年尸檢時發(fā)現了第1例HP 病例[2]。隨著輔助生殖技術的廣泛應用，HP 的發(fā)病率亦隨之增加，為1/3 900[1]。臨床中，HP 患者不僅有EP 破裂的風險，還有維持宮內妊娠的需求。據文獻[3-5]報道，HP 患者治療后的宮內流產率高達30.00%。其治療方式包括：期待治療、手術治療和超聲引導下減胎術等。

若HP 患者生命體征穩(wěn)定且無臨床癥狀，超聲未提示病情進展，EP 部位無胎心胎芽，可考慮期待治療[6]，但需住院監(jiān)測病情進展，EP 有較高的破裂風險；對于病情平穩(wěn)的宮頸、宮角及間質部妊娠，HP可行超聲引導下減胎術[4]，但有EP增大、持續(xù)出血的風險，且氨甲蝶呤等藥物的安全性仍有待研究[7]。手術仍是輸卵管型HP的主要治療方式。有研究[8]表明，腹腔鏡與開腹手術相比，治療HP 患者的流產率并無明顯差別，但有創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)點[9-10]。亦有研究[11]表明，腹腔鏡治療可能是HP 患者流產的危險因素，但原因不明。本研究通過回顧性分析49 例腹腔鏡治療輸卵管型HP 的臨床資料，總結HP 的臨床特點，并探討影響妊娠結局的因素，以期提高早期診斷率和分娩率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月－2021年5月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的輸卵管型HP 患者。超聲探及宮腔內孕囊及宮腔外孕囊，部分囊內可見卵黃囊或胚芽，或宮腔外探及混合性或稍強、低回聲團，則懷疑HP。手術指征為：①血流動力學不穩(wěn)定或腹腔穿刺出不凝血；②臨床表現或超聲探查EP包塊破裂；③EP部位有胎心胎芽；④包塊逐漸增大或直徑＞4.0 cm；⑤患者及家屬要求。確診標準為術后病理提示絨毛組織。

納入標準：①超聲提示為HP；②EP部位為輸卵管；③入院前未治療；④有保留宮內正常妊娠的需求；⑤孕早期不合并其他影響妊娠的疾?。虎逕o手術禁忌證；⑦采用腹腔鏡治療；⑧依從性較好，定期檢查。

排除標準：①僅為EP；②無保留宮內正常妊娠的需求；③孕早期有其他合并癥影響妊娠；④已接受過治療；⑤有手術禁忌證；⑥治療方式為保守、超聲引導下減胎和開腹治療；⑦EP 位于卵巢、腹腔、宮角、宮頸和剖宮產瘢痕。

排除無保留宮內妊娠的需求者15 例，保守治療者5例，開腹治療者2例，EP為宮角、宮頸及瘢痕妊娠者8例。入組的HP患者接受電話隨訪其妊娠結局。其中，失訪者7 例，失訪率為12.5%。最終納入研究共49例，分娩組42例，流產組7例。見圖1。

圖1 流程圖Fig.1 The flow chart

1.2 手術方法

入組病例行腹腔鏡治療。常規(guī)留置尿管，平臥位消毒鋪巾后麻醉，以減少麻醉時間。所有患者均為全身麻醉，常規(guī)切口置入Trocar，CO2氣腹壓力維持在12 mmHg。手術操作步驟遵循EP 常規(guī)操作步驟，并記錄盆腔積血量。探查EP 部位，并在其下方放置保護袋，減少絨毛種植。術中是否切除輸卵管由患者及術中情況決定。采用恒溫保存0.9%溫氯化鈉溶液沖洗盆腔。術中最大程度較少對宮體的干擾。術后給予對胚胎影響較小的頭孢類藥物預防感染48 h，手術前后均給予孕酮60 mg肌肉注射。

1.3 觀察指標

回顧性分析輸卵管型HP 患者的臨床特點，統(tǒng)計術后流產率。根據妊娠結局，將HP 分為流產組和分娩組。單因素分析兩組患者間年齡、孕齡、手術史、首發(fā)臨床癥狀、宮內有無胎心胎芽、手術方式、手術時間、盆腔積血量和術中出血量的差異是否有統(tǒng)計學意義，多因素分析差異因素對妊娠結局的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。單因素分析中，計量資料經正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，經正態(tài)性檢驗不符合正態(tài)分布的計量資料，以中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic 回歸分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 輸卵管型HP的臨床特點

①妊娠方式：45 例（91.84%）為胚胎移植技術（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）后，4 例（8.16%）為促排卵治療后；②手術史：12 例（24.49%）無盆腔手術史，31例（63.27%）有輸卵管手術史，6例（12.24%）有其他盆腔手術史，其中有雙側輸卵管切除術、結扎術和積水病史的HP 患者各1 例；③首發(fā)臨床癥狀：10 例（20.41%）無臨床癥狀， 13 例（26.53%）僅表現為下腹痛，6 例（12.24%）僅表現為陰道出血，20例（40.82%）表現為下腹痛并陰道出血；④宮內有無胎心胎芽：37 例（75.51%） 有胎心胎芽，12 例（24.49%） 無胎心胎芽。

2.2 影響妊娠結局的單因素分析

49例腹腔鏡治療HP患者術后妊娠情況隨訪結果如下：7 例流產，42 例正常分娩，流產率為14.29%，其中1 例因妊娠合并癥分娩一死嬰，故納入分娩組。無搶救治療患者。

分娩組年齡為（30.23±3.93） 歲，流產組為（29.43±4.47）歲，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.49，P=0.630）。分娩組孕齡中位數為54.00 d，流產組為47.00 d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（U=64.50，P=0.024）。孕齡、盆腔積血量和宮內有無胎心胎芽對妊娠結局的影響，差異有統(tǒng)計學意義（分別為P=0.024、P=0.001和P=0.005）。年齡、手術史、首發(fā)臨床癥狀、手術方式（開窗取胚術或輸卵管切除術）、手術時間和術中出血量對妊娠結局的影響，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡治療輸卵管型HP影響妊娠結局的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the effect of pregnancy outcome of tubal heterotopic pregnancy with laparoscopic treatment

2.3 影響妊娠結局的多因素分析

對孕齡、盆腔積血量和宮內有無胎心胎芽進行多因素分析，結果顯示：盆腔積血量≥200 mL 是影響妊娠結局的獨立危險因素（P=0.012）。見表2。

表2 腹腔鏡治療輸卵管型HP影響妊娠結局的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of the effect of pregnancy outcome of tubal heterotopic pregnancy with laparoscopic treatment

3 討論

隨著促排卵技術和IVF-ET在臨床中的廣泛應用，HP 的發(fā)生率明顯增加[1，11]。據報道，HP 在應用輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）患者中占0.20%～1.50%[12]，在IVF-ET 中占0.60%～11.00%[13]。由于HP 患者診斷較為困難，漏診情況常見，且具有較高風險，如何在去除EP 相關風險的同時降低宮內妊娠流產率，是HP 患者的主要訴求和治療難點。

3.1 輸卵管型HP的臨床特點

本文納入研究的輸卵管型HP患者中，91.84%為IVF-ET 術后，63.27%有輸卵管手術史，此結果與國內外文獻[5，8]報道一致，IVF-ET和輸卵管手術史是發(fā)生HP的危險因素。因此，建議IVF-ET術后患者應定期行超聲檢查，即在IVF-ET 后4 或5 周行超聲檢查[14-15]，對確診宮內妊娠者，每隔2周重復超聲檢查，以排除HP 的可能。此外，本研究中有雙側輸卵管切除術、結扎術和積水病史的HP 患者各1 例，提示：超聲檢查時，不要因有雙側輸卵管切除、結扎和阻塞病史，而放松對HP 的警惕。在一些研究中，磁共振成像也可被用來排除HP[4-5]，但因其價格較高，目前臨床中仍以超聲檢查為主。

本研究中，部分輸卵管型HP 患者的臨床癥狀不典型，20.41%無臨床癥狀，若非定期檢查難以發(fā)現。究其原因，可能與IVF-ET 術后常規(guī)給予孕酮支持治療有關[15]。由于宮內妊娠的存在，人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）偏高，連續(xù)測定對HP 的預測價值較低，此時，超聲檢查結果就顯得十分重要[16]。本研究中，40.82%表現為下腹痛并陰道出血的患者，較26.53%僅表現為下腹痛和12.24%僅表現為陰道出血的患者多見。在超聲檢查時，易因存在宮內妊娠而漏診EP，或誤診EP為卵巢黃體囊腫，部分下腹痛并陰道出血的HP 與先兆流產之間的鑒別診斷較為困難，此時，偏高的HCG 有一定的提示作用。因此，臨床醫(yī)師應提高對HP的認知，綜合考慮偏高的HCG和超聲檢查，排除HP再考慮先兆流產。超聲檢查時，要例行排查其他部位有無妊娠可能，尤其是有IVF-ET病史者。

3.2 影響妊娠結局的因素分析

隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡治療輸卵管型HP的流產率也有所下降。DIAKOSAVVAS等[3]研究顯示，手術治療HP 患者，術后流產率為14.00%～40.00%；LI 等[17]報道，手術治療HP 的流產率為25.93%。本研究中，腹腔鏡治療HP 患者的術后流產率為14.29%，較以往報道有所降低，提示：輸卵管型HP患者應用腹腔鏡治療，有著較好的預后。

本研究中，兩組間手術方式的差異無統(tǒng)計學意義。因此，對于有生育要求的HP 患者，建議行對卵巢血供影響小和持續(xù)EP 可能性小的手術方式，以利于后續(xù)的ART。兩組間手術時間、術中出血量的差異亦無統(tǒng)計學意義，考慮原因為：腹腔鏡技術較為成熟，手術時間較短，術中出血量較少。因此，手術操作熟練度提升，可以減少影響HP 患者妊娠結局的干擾因素。

本研究中，盆腔積血量≥200 mL 是影響腹腔鏡治療輸卵管型HP 妊娠結局的獨立危險因素?？紤]原因為：患者短期內失血多，宮內妊娠血供不足而影響發(fā)育，進而增加流產概率。而在LI等[11]的研究中，術前估計失血量是否大于500 mL，對流產無影響，這可能與其失血量為術前估計值，具有不確定性有關。本研究中的盆腔積血量測定方法為：術中使用吸引器收集盆腔積血，并記錄儲液袋內積血量，數值較為準確。此結果提示，對于手術指征明確的輸卵管型HP患者，應盡快治療，減少出血。這與LYU等[6]的研究結果相符，該研究認為，更早手術可能會提高分娩率，但其影響術后流產率的主要因素為術日孕周，并分析了術日孕周的差異，本研究中孕齡對妊娠結局的影響為P=0.065，處在統(tǒng)計學意義邊緣，尚待擴大樣本量后進一步分析。在臨床中，對于盆腔積血量≥200 mL的HP患者，應密切觀察其術后流產的情況，及時給予保胎治療，并監(jiān)測HCG。此外，對于臨床中有隱匿性慢性盆腔出血的HP 患者，臨床醫(yī)師應提高警惕，盡早治療，以防慢性失血過多而增加治療后流產的概率。

綜上所述，輸卵管型HP 患者大部分有胚胎移植病史和輸卵管手術史，其臨床癥狀不典型，臨床中應提高認知。超聲檢查對早期診斷十分重要，輸卵管型HP 患者應定期行超聲檢查，不要因有雙側輸卵管切除、結扎和阻塞病史而放松警惕。盆腔積血量≥200 mL的HP患者更易發(fā)生流產。因此，手術指征明確時應盡早手術。由于HP 較為罕見，本文納入的病例較少，可能存在數據偏倚，仍需進一步研究，得出更準確的結論，以期提高對HP的診療水平。