聶志敏，劉中勇，陳智華，黃長水，劉火林

江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330001

由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病或者冠狀動脈疾病，簡稱冠心病（coronary heart disease，CHD），歸屬為缺血性心臟病，是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型［1］。在該病診治中，西醫(yī)主要采用抗血小板、抗心肌缺血等原則針對性處理，雖可使心肌血流供應(yīng)恢復(fù)，擴(kuò)張冠狀動脈狹窄處管腔［2］，從而改善臨床癥狀，但在臨床實踐中，使用該法可能使患者出現(xiàn)耐藥性、不良反應(yīng)等問題。為了達(dá)到更好的治療效果，近年來中醫(yī)藥逐漸走入穩(wěn)定型冠心病治療中。本研究予枳實薤白桂枝湯加減治療穩(wěn)定型CHD，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有穩(wěn)定型CHD 患者均在2020 年1 月至2021年1 月來江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診及住院部就診，共收集了80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組（40 例）與觀察組（40 例），該研究已經(jīng)過江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組男25 例，女15 例；年齡（59.83±4.65）歲，年齡范圍45～75 歲；病程（14.21±1.87）個月，病程范圍2～25 個月；對照組男22 例，女18 例；年齡（58.57±4.77）歲，年齡范圍46～74 歲；病程（13.53±2.01）個月，病程范圍4～24 個月；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2013 年歐洲心臟病協(xié)會穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》［3］最終被確診為穩(wěn)定型CHD 的患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。本試驗觀察的證型為痰阻心脈證。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡范圍45～75 歲；③經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)或冠狀動脈CTA 明確顯示超過1 支冠狀動脈存在狹窄＞50%；④患者或其近親屬了解研究內(nèi)容及可能出現(xiàn)的問題，并同意簽署知情書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近4 周內(nèi)存在感染、創(chuàng)傷等情況；②疾病活動期，如結(jié)核、風(fēng)濕免疫疾??；③有嚴(yán)重合并癥，如心、肺、肝功能不全等；④精神狀態(tài)異常不能配合者；⑤服用的中西藥存在過敏者；⑥在本研究時段內(nèi)，同時參加其他臨床研究者。

1.4 治療方案

基礎(chǔ)治療：對所有病人予疾病健康宣教，調(diào)整生活方式，如戒煙、酒，加強適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，減重，保持情緒平和。

對照組：治療原則以調(diào)脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集、穩(wěn)定心率、降壓為主；用藥如阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、鹽酸貝那普利片等，根據(jù)患者病情調(diào)整用藥。

觀察組：在對照組用藥基礎(chǔ)上加用枳實薤白桂枝湯加減口服。方藥：全瓜蔞24 g、厚樸12 g、枳實12 g、薤白9 g、桂枝6 g 制成院內(nèi)顆粒制劑，每天1 劑，分早晚沖服，每次用量為200 mL，可依據(jù)病人舌脈象進(jìn)行辨證，適當(dāng)加減。連續(xù)治療2 個月（1個療程）。

1.5 評價指標(biāo)

（1）比較兩組用藥前后運動耐量變化情況，以6 分鐘步行試驗為評價標(biāo)準(zhǔn)；（2）比較兩組治療前后心絞痛積分，采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）進(jìn)行，從“軀體－癥狀－精神－心理－認(rèn)知”等5 個維度共19 個條目進(jìn)行評分，由重到輕依次計1～6 分，并統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)積分，綜合全面地對冠心病病人進(jìn)行評估；（3）比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002 年）中關(guān)于胸痹的評分標(biāo)準(zhǔn)；（4）比較兩組治療前后血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血清內(nèi)皮素-1（ET-1）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

此次所有數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行計算，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。計量資料用表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟運動耐量對比

兩組治療前心臟運動耐量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后與其治療前對比，心臟耐量均明顯提高，且治療后觀察組心臟運動耐量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組6分鐘步行試驗對比（m，）

表1 兩組6分鐘步行試驗對比（m，）

2.2 兩組心絞痛積分及中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前心絞痛積分及中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組心絞痛積分及中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心絞痛積分及中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組心絞痛積分及中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.3 兩組VEGF、ET-1、CRP 對比

兩組治療前VEGF、ET-1、CRP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組VEGF 明顯高于對照組（P＜0.05），ET-1、CRP 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VEGF、ET-1、CRP比較（）

表3 兩組VEGF、ET-1、CRP比較（）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

3 討論

有研究顯示，全球冠心病患病人數(shù)近3 億人，且伴隨我國老齡化問題逐漸嚴(yán)峻，冠心病病死率逐年上升，其中穩(wěn)定型CHD 是該病最常見類型［5］。目前，CHD 公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制有炎癥學(xué)說、內(nèi)皮損傷學(xué)說、血流變學(xué)說、血栓形成學(xué)說等［6］。該病病因復(fù)雜，可能與各種慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⒏哐?、糖尿?。?、缺乏鍛煉、生活習(xí)慣差、膳食結(jié)構(gòu)不合理等有關(guān)［7-8］，癥狀為胸痛、憋悶感、心慌等，甚者可危及生命。

本研究通過辨證采用枳實薤白桂枝湯治療痰阻心脈證。枳實薤白桂枝湯是臨床上治療胸痹的經(jīng)典湯劑之一。方中全瓜蔞具備散結(jié)寬胸、清熱化痰的效果，可兼顧潤腸，通導(dǎo)大便；薤白亦可散結(jié)寬胸，同時具備通陽理氣之效，現(xiàn)代藥理研究報道顯示［9］，薤白可防止血栓形成、抗血小板聚集。此上兩者在方中為君藥。枳實性微寒，苦味，歸于脾，有散結(jié)消痞、消痰、消積、破氣之效；厚樸在方中主要行平喘、燥濕、行氣之效，同時在現(xiàn)代藥理研究中發(fā)現(xiàn)，厚樸具有松弛肌肉、抑菌、抗病毒的效果［10-11］。此上兩者均為臣藥。桂枝有助陽化氣、溫通經(jīng)脈之功，同時查閱藥理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)其有促進(jìn)人體出汗、利尿及鎮(zhèn)靜的效果；諸藥共用，最終達(dá)到通陽散結(jié)、理氣化痰的效果。相關(guān)研究表明，將枳實薤白桂枝湯用于冠心病病人能擴(kuò)張冠狀動脈，提高冠狀動脈的灌注量，可使心肌收縮力下降，減少心肌耗氧量，且抗氧化效果好［12］。

本研究對穩(wěn)定型冠心病病人給予枳實薤白桂枝湯加減口服，通過動態(tài)觀察患者心臟運動耐量、心絞痛積分、中醫(yī)癥狀積分、血清VEGF、ET-1 和CRP 指標(biāo)結(jié)果的變化，發(fā)現(xiàn)觀察組病人較常規(guī)治療而言，心臟運動耐量更強；從心絞痛積分、中醫(yī)證候積分比較看出，枳實薤白桂枝湯加減能改善患者中西醫(yī)臨床癥狀；在血清VEGF、ET-1 和CRP 等生化指標(biāo)比較中，觀察組患者指標(biāo)變化更明顯，從而更能有效地抑制炎癥反應(yīng)，使血管通透性增強，血管得以擴(kuò)張，能改善CHD 相關(guān)癥狀，降低病人心腦血管風(fēng)險，提高其生活品質(zhì)，最終獲得良好的預(yù)后。