李曉榮，熊佳，丁祥，謝輝，周建華

1.永豐縣中醫(yī)院，江西 吉安 331500；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

骨折是臨床骨傷科最常見的病變，骨不連則為骨折常見的并發(fā)癥，有資料統(tǒng)計骨不連的發(fā)生率為2.5%～4.4%［1］。骨不連易形成嚴重后果，輕者骨感染、壞死、假關(guān)節(jié)致殘，嚴重者造成死亡。骨不連的診斷方法以影像學(xué)評估為主，臨床治療方法較多，效果不一。永豐縣中醫(yī)院采用自制蟹殼碾末（生物鈣）配補氣血、補肝腎、強筋骨配方［2-3］，對骨不連的臨床治療取得了不錯的療效，本研究將圍繞其對骨不連臨床患者轉(zhuǎn)歸過程中的療效及X 線影像分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2021 年6 月永豐縣中醫(yī)院（以下簡稱我院）收治的54 例骨不連骨折患者實施研究方案。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為對照、試驗兩組，每組各27 例。兩組患者年齡、性別、骨不連程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。自首次治療至本次研究治療時間間距均超過270 d。本研究經(jīng)永豐縣中醫(yī)院倫理委員會討論并通過（yfzyy001）。所有患者對本次研究內(nèi)容均知情并同意參與。所有病例均為放射科三人和骨科兩人中級醫(yī)師以上五人組集體閱片確定。

試驗組男19 例，女8 例，年齡（41.5±6.4）歲，年齡范圍9～71 歲。股骨骨折7 例：肥大型5 例，萎縮型2 例；脛骨中下段骨折9 例：肥大型5 例，萎縮型4 例；趾骨骨折肥大型1 例；鎖骨骨折肥大型1例；肱骨中下1/3 骨折6 例：5 例肥大型，1 例萎縮型；尺橈骨骨折3 例：橈骨萎縮型1 例，尺骨肥大型2 例。

對照組男17 例，女10 例，年齡（42.5±6.1）歲，年齡范圍11～70 歲。股骨骨折8 例：肥大型6例，萎縮型2例；脛骨中下段骨折11例：肥大型7例，萎縮型4 例；鎖骨骨折2 例：肥大型、萎縮型各1 例；肱骨中下1/3 骨折骨折5 例：肥大型3 例，萎縮型2例；尺骨骨折肥大型1 例。

1.2 納入標準

骨折270 d 以上，臨床上骨折斷端仍有異常活動，X 線上無成橋骨痂形成，骨折的斷端髓腔已被濃密的硬化骨質(zhì)封閉，變光滑，即為骨折不愈合［4］。X 線斷端間隙增寬，斷端硬化，髓腔閉合，假關(guān)節(jié)形成為骨不連入選病例?；颊咧橥鈪⑴c者。

1.3 排除標準

（1）骨折時間短于270 d；（2）骨髓炎患者；（3）心、腦、腎等重要器官功能嚴重障礙者；（4）患全身代謝性疾病者；（5）病理性骨折者；（6）接受糖皮質(zhì)激素治療者。

1.4 蟹殼中藥配方丸組成

當(dāng)歸150 g，龜膠100 g，田七200 g，高麗參80 g，阿膠200 g，西洋參20 g，枸杞200 g，淮山300 g，鱉甲100 g，杜仲250 g，淫羊藿100 g，鎖陽80 g，菟絲子200 g，鹿茸30 g，狗脊200 g，懷牛膝150 g，土鱉200 g，續(xù)斷300 g，肉蓯蓉80 g，四葉葎150 g，自然銅250 g，花櫚木100 g，骨碎補120 g，鹿銜草130 g，蟹殼1 000 g。

1.5 蟹殼中藥配方丸制作

新鮮螃蟹去內(nèi)臟曬干，敲碎用滑石粉炒至黃黑色，濾過滑石粉；鹿茸去毛，花櫚木取根，童尿泡制，1 周后洗清晾干；自然銅煅研細末；阿膠、龜膠加適量水，用文火熬熔化；其余所有配方用藥烘干，高速碎粉機打碎過篩。熬蜜加膠拌勻藥粉，搓條制丸約400 粒，每粒20 g，包裝待用［2］。糖尿病患者阿膠、龜膠先單碎粉，然后和其余所有用藥粉末（粉末制作方法如前）拌勻，按醫(yī)囑服用。

1.6 治療方法

試驗組根據(jù)骨折三期的中后期辨證治療［3,5］。服法：根據(jù)患者的寒熱虛實的體質(zhì)進行辨證施治，沒有糖尿病而且陰虛患者，可以口服蜜糖制成蟹殼中藥配方丸劑（2 粒/次，2 次/d），糖尿病患者口服蟹殼中藥配方粉末（20 g/次，2 次/d）。對于陽虛患者，蟹殼中藥配方丸制作之前適當(dāng)加大鹿茸、淫羊藿、鎖陽分量。均連續(xù)服用60 d。對照組用鹿瓜多肽注射液（哈爾濱譽衡制藥有限公司，國藥準字H23020001，規(guī)格：2 mL∶4 mg）16 mg+0.9%Nacl 250 mL 靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)點滴30 d，同時口服仙靈骨葆膠囊［國藥集團同濟堂（貴州）制藥有限公司，國藥準字Z20025337，規(guī)格：0.5 g］3粒/次，2 次/d，連續(xù)用藥服60 d。

1.7 X 線觀察及療效評價方法

兩組治療均按滿30、60 d 兩個時間段進行DR 檢查隨訪，以DR 各部位正側(cè)位為主，必要時輔以CT 及三維重建，部分患者根據(jù)具體情況延長隨訪時間。骨不連影像表現(xiàn)：骨折斷端仍分離或部分連接，骨痂稀少或無內(nèi)外骨痂形成，骨折線透亮影增寬，清晰可見，斷端有硬化密度增高，斷端吸收，銳利變成斷端圓滑，骨髓腔仍封閉，假關(guān)節(jié)形成。

根據(jù)骨折愈合骨痂形成X 線改變，由人肉眼評估得分，得分高骨痂生長愈合好，反之偏低。（1）0 分：無內(nèi)外骨痂形成，或骨折斷端仍分離，骨折線透亮影增寬，清晰可見，斷端有硬化密度增高，髓腔封閉。（2）1 分：云霧狀，有一定量骨痂形成。（3）2 分：大量骨痂，骨折線幾近消失。（4）3 分：大量連續(xù)性骨痂，橋骨痂含量正常，骨折線消失。

骨不連愈合過程在X 線影像上表現(xiàn)為骨折線逐漸模糊，骨痂形成，骨髓腔逐漸再通。療效分為三類：（1）治愈：大量連續(xù)性骨痂形成骨橋。（2）好轉(zhuǎn)：骨折線相對變小，可為云霧狀，可部分連接，硬化縮小。（3）無效：骨折斷端仍分離，骨折線透亮影增寬，清晰可見，或無內(nèi)外骨痂形成，斷端仍硬化密度增高，髓腔封閉?？傆行橛稀⒑棉D(zhuǎn)病例數(shù)之和占總數(shù)的百分比。60 d 后隨訪，試驗組有少量骨痂形成患者延長隨訪時間。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

計量數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，按α=0.05 為標準，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組27 例骨不連患者，其中肥大型19 例全部內(nèi)外骨痂增多，連續(xù)性更好100%（19/19），12例基本愈合良好63.16%（12/19）；4 例萎縮型骨痂增多，連續(xù)性也更好，骨髓腔聯(lián)通，缺損空間明顯縮小50.0%（4/8），1 例愈合較好12.5%（1/8），3例出現(xiàn)骨端周圍骨質(zhì)吸收，髓腔閉塞，未見好轉(zhuǎn)37.5%（3/8），具體數(shù)據(jù)見表1。試驗組30 d 骨折線模糊，骨痂形成有9 例，占33.33%（9/27），總有效23 例，占85.19%（23/27）；60 d 連續(xù)性橋骨痂愈合增到13 例，占48.15%（13/27），總有效24 例，占88.89%（24/27）。見表2，表3。d30、d60 兩個時間段由人肉眼根據(jù)骨痂改變評估得分分別為53.5分和64.0 分。見表2。

表1 兩組骨不連肥大型、萎縮型療效統(tǒng)計表［例（%）］

對照組27 例患者，其中肥大型7 例內(nèi)外骨痂增多，連續(xù)性更好，髓腔開通，占36.84%（7/19），3 例肥大型基本愈合，占15.79（3/19）；5 例萎縮型基本吸收加大，髓腔閉鎖，未見明顯骨痂形成，占62.50%（5/8），3 例骨痂增多，連續(xù)性也更好,總有效率37.50%（3/8）見表1。60 d 總有效48.15%（13/27），見表3。d30、d60 兩個時間段人肉眼評估分分別為22.5 分和26.5 分。見表2。

表2 不同時間段骨痂形成特征X線影像改變統(tǒng)計和評分表

通過對比分析，試驗組蟹殼中藥配方丸治療療效明顯優(yōu)于對照組，尤其對肥大型骨不連具有顯著療效，對照組療效欠佳。兩組骨不連肥大型和萎縮型治療療效的總有效比較，結(jié)果見表1；兩組治療療效總有效比較，結(jié)果見表3。典型病例療效、骨痂形成X 線改變和影像如圖1～3 表示。

表3 兩組療效對比［例（%）］

圖1 試驗組用蟹殼中藥配方丸治療隨訪前后對照圖

3 討論

骨折愈合是骨再生，使骨結(jié)構(gòu)得以重塑的過程，可以是骨內(nèi)愈合或骨膜愈合，或者兩者均有之；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為骨折愈合就是纖維骨痂、骨樣骨痂和骨性骨痂的轉(zhuǎn)換過程［3-5］。中醫(yī)認為是“淤去、新生、骨合”過程，中醫(yī)可補氣血、養(yǎng)肝腎、壯筋骨使骨折斷端堅固強健。骨組織形成是一個由多種因素調(diào)節(jié)的復(fù)雜而有序的過程。在人體組織中，有兩類生成骨細胞的前體細胞，即成骨前體細胞和可誘導(dǎo)成骨前體細胞，其中，骨生長因子在骨折愈合過程中起關(guān)鍵性的作用，骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）是公認的最強的骨誘導(dǎo)因子,可直接誘導(dǎo)軟骨組織成骨［6-8］。大量試驗及臨床證明，局部應(yīng)用BMP 能防止骨不連和促進骨不連的愈合［3,9］，由此，增加骨折斷端的BMP 濃度，維持BMP 的穩(wěn)定性，延長BMP 在局部的停留時間才能取得較好療效［10-11］。

骨痂形成是骨折愈合的關(guān)鍵，BMP 在骨折斷端盡管含量最多，臨床上還是在研究各種治療刺激產(chǎn)生更多的誘導(dǎo)因子，在骨折兩端形成更多的骨痂及骨痂塑性加固。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療技術(shù)飛躍發(fā)展，實踐中還是有很多因素造成骨痂形成減少或停止生長。骨折不愈合亦即骨折修復(fù)工程完全停止，斷端可異?；顒印８鶕?jù)其臨床、X 線表現(xiàn)及是否感染等因素，一般可將骨不連分為:肥大性骨不連、萎縮性骨不連、感染性骨不連及無菌性骨不連［8,12］。

目前骨不連普遍以Weber-Cech 分型兩類為主，可分為肥大型（血管豐富型），萎縮型（缺血型）［13］，本研究便于X 線分析以下以此分型論述。影像表現(xiàn)，一種骨折端骨痂密度明顯增高，斷端面硬化，髓腔被鎖，亦即肥大型，另一種骨折斷端吸收，萎縮變細，斷端無骨痂，斷端由薄層封閉，即萎縮型［14］。血管豐富的斷端有活性的骨不連X 線多為象足、馬蹄改變，無血管的多為萎縮、缺損改變。上肢超270 d，下肢超1 年則為骨折不愈合，也有資料認為半年［9］。不同條件下即使在同一部位骨折，愈合時間可能有很大差別，因此確定骨折是延遲愈合或不愈合，主要依據(jù)臨床癥狀和X 線表現(xiàn)，視其愈合的發(fā)展而定，時間只能作為參考。其中X 線是評價骨折愈合情況最重要的方法，X 線可以對照原始數(shù)據(jù)動態(tài)觀察骨折斷端再次治療骨不連的愈合演變，X 線診斷率可達到90%以上［15］。

骨不連可以通過X 線影像分析評估后確定中西醫(yī)結(jié)合治療的最佳方案。骨不連X 影像分型不同，治療方案就不同。中醫(yī)認為骨不連為骨虛與骨瘺范疇，與肝腎相關(guān)，腎生骨髓，肝促和筋，骨折愈合即應(yīng)依靠腎精充養(yǎng)，腎精不足則導(dǎo)致骨折難以接受，而創(chuàng)傷性骨折患者手術(shù)治療方案會造成失血耗氣，病程長，氣血恢復(fù)慢，筋骨失養(yǎng)導(dǎo)致骨折難以愈合。因此在治療上提倡補腎壯骨，養(yǎng)血生髓的綜合治療方法［11-12］。我院采取蟹殼中藥配方丸進行治療，龜膠、田七、高麗參、阿膠、西洋參、當(dāng)歸補氣血；鱉甲、淮山、枸杞補肝腎；肉蓯蓉、杜仲、土鱉、菟絲子、鹿茸、淫羊藿、狗脊、懷牛膝、鎖陽、續(xù)斷補腎陽強筋骨；四葉葎、自然銅、花櫚木接骨續(xù)筋。蟹殼，性涼，《本草崇原》記載：“攻毒，散風(fēng)，消積，行瘀?！本哂星鍩嵘⒔Y(jié)，益氣養(yǎng)陰的功效，還可以破瘀消積；蟹殼中含有約1/8 的甲殼質(zhì)，1/8 的蛋白質(zhì)，其內(nèi)大量的骨形成反應(yīng)蛋白及生物鈣劑對骨折愈合具有極大的幫助，為君藥首選［18］。蟹殼含有人體需要的生物鈣和骨形成的重要蛋白質(zhì)及大量的維生素，蟹殼生物鈣富含甲殼素［19-21］，其內(nèi)具有多種BMP，保留了天然形態(tài)發(fā)生蛋白及其他成骨活性物質(zhì)，甲殼素中的殼聚糖及其衍生物（硫酸酯化殼聚糖和聚糖鹽酸鹽等）對成骨細胞有直接作用，可促進其分化；同時，還能使磷酸酶活性加強，促進骨基質(zhì)的形成與骨的石灰化，以增強骨的強度［2,22］。將富含甲殼素的蟹殼加入中藥配方能協(xié)助調(diào)節(jié)人體各項功能，激活各類成骨因素，增加骨不連斷端的BMP 的濃度，持續(xù)保持BMP 停留時間，加強骨痂形成，促使骨痂塑形、改建形成正常骨組織。蟹殼中藥配方丸治療明顯提高了骨折愈合骨痂形成X 線人肉眼評估分值。試驗組30 d 評估分值為53.5 分，骨痂形成活躍，60 d 評分64 分。見表3，證明更多有效骨痂形成，患者斷骨愈合更理想。對照組兩個時間段評分分別為22.5 分和26.5 分。試驗組總有效率為88.89%、對照組總有效率為48.15%，兩組療效對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組療效明顯優(yōu)于對照組。蟹殼中藥配方丸的中藥治療更能激活成骨細胞，提高骨形成能力，能更有效地促進鈣鹽的沉積，有利于加速骨折愈合［23］。治療結(jié)束30 d、60 d 后，試驗組X 線對各骨痂形成改變評分均明顯高于對照組,進一步說明蟹殼中藥配方丸治療能促進骨痂形成，骨活性物質(zhì)能夠調(diào)節(jié)人體骨代謝水平，有效地促進骨吸收與成骨而達到骨愈合。

蟹殼中藥配方丸對肥大型骨不連效果優(yōu)于萎縮型骨不連。肥大型治愈率63.16%（12/19），總有效率100%（19/19），萎縮型治愈率12.50%（1/8），總有效率62.50%（5/8）,無效率37.50%（3/8）。對照組肥大型骨不連總有效52.63%（10/19），萎縮型37.50%（3/8）。通過對比分析，蟹殼中藥配方丸治療總有效率優(yōu)于對照組，尤其對肥大型骨不連具有較好的療效（P=0.001）。圖1 患者內(nèi)固定術(shù)1 年后隨訪，脛骨近段內(nèi)側(cè)骨質(zhì)斷端間隙增大，部分邊緣硬化，X 線評估認定為脛骨骨折肥大型骨不連，服用蟹殼中藥配方治療，60 d 后隨訪X 線顯示脛骨內(nèi)側(cè)骨折線模糊，間隙內(nèi)骨量增加，內(nèi)側(cè)連續(xù)性骨痂形成，硬化縮小,療效較滿意。圖2 為對照組患者，骨折420 d 后X 線顯示骨折斷端光整,骨折線仍清晰診斷萎縮型骨不連，用鹿瓜多肽16 mg 連續(xù)靜脈滴注30 d，同時口服仙靈骨葆膠囊60 d后，隨訪X 線影像骨折線仍清晰,間隙更寬,斷端光整,骨折近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)吸收見透亮線影。本例患者有內(nèi)固定器穩(wěn)定,治療效果應(yīng)該會較理想,結(jié)果卻相反，骨質(zhì)吸收更明顯，治療無效，建議另改其他治療方法。本研究中，只在骨痂形成的兩個關(guān)鍵時間對比，存在一定的局限性，在試驗中治療效果不明顯的建議改用其他治療，而具有一定療效的可以追加隨訪時間，也可達到滿意的治愈效果。其中如圖3 患者，股骨頸骨折內(nèi)固定治療1 年后，X 線顯示骨折線增寬，斷端硬化，診斷肥大型骨不連。這種股骨頸骨折內(nèi)固定骨不連并發(fā)癥，考慮不宜再次切除硬化骨和植骨等手術(shù)，內(nèi)固定也較穩(wěn)定，這種有西醫(yī)干預(yù)結(jié)合中醫(yī)治療臨床報道也較多，臨床愈合率也高［24］，鑒于此，配合應(yīng)用蟹殼中藥配方治療，60 d 后X 線顯示股骨頸內(nèi)側(cè)下緣骨折線模糊，治療有一定療效，根據(jù)下肢愈合臨床偏慢，尤其股骨頸愈合，可繼續(xù)口服蟹殼中藥配方丸延長隨訪，90 d 后X 線隨訪骨折線大部分消失，180 d 后X 線檢查骨折線消失。

圖2 對照組用鹿瓜多肽，仙靈骨葆膠囊治療隨訪前后對照圖

圖3 試驗組用蟹殼中藥配方丸治療延長隨訪前后對照圖

本研究結(jié)果表明，蟹殼中藥配方丸治療骨不連有明顯療效，可以明顯提高肥大型骨不連的治愈率。在治療過程中X 線影像還可以動態(tài)評估骨不連愈合療效，根據(jù)愈合X 線改變特征還能反饋作出辨證治療依據(jù)。