劉翠霞，李元輝

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 510655）

腸外營(yíng)養(yǎng)支持是臨床常用技術(shù)，經(jīng)由靜脈輸液法，為評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且自身消化系統(tǒng)存在功能性障礙，無(wú)法常規(guī)獲得營(yíng)養(yǎng)的患者提供日常所需氨基酸、脂肪等各類營(yíng)養(yǎng)成分，從而抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝，維持人體結(jié)構(gòu)蛋白功能，提升免疫力，保持健康狀態(tài)[1]。隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，腸外營(yíng)養(yǎng)支持已不再是難以實(shí)現(xiàn)的技術(shù)，目前學(xué)者們更關(guān)心的是腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范化配置[2]。只有保障腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置安全合理，才能保證其營(yíng)養(yǎng)支持的功能性與有效性，避免醫(yī)療事故。為進(jìn)一步總結(jié)靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液的不規(guī)范配置問(wèn)題，為臨床規(guī)范化配置提供循證經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)總結(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性影響因素，本研究設(shè)計(jì)及具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究采用回顧性分析，設(shè)計(jì)樣本量80份，均來(lái)自中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心2021年1月至12月開(kāi)具的腸外營(yíng)養(yǎng)液處方。根據(jù)處方評(píng)審結(jié)果進(jìn)行分組，規(guī)范組為規(guī)范處方40份、不規(guī)范組為不規(guī)范處方40份。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①處方配置方案均相同；②腸外營(yíng)養(yǎng)液處方詳實(shí)且配置過(guò)程可追溯式管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腸外營(yíng)養(yǎng)液處方；②配置過(guò)程無(wú)法追溯。

1.2 研究方法 本次研究分兩輪進(jìn)行，首輪研究主要針對(duì)的是“靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范化配置問(wèn)題”，研究對(duì)象為不規(guī)范組40份不規(guī)范處方。通過(guò)統(tǒng)計(jì)當(dāng)時(shí)評(píng)估為不規(guī)范處方的原因，總結(jié)循證經(jīng)驗(yàn)；需要用到的工具為Excel表格。第二輪研究主要針對(duì)的是“靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性影響因素”，研究對(duì)象為所有處方；根據(jù)循證經(jīng)驗(yàn)與已有信息，主要針對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液處方的pH值合理性、陽(yáng)離子水平、溶液總體積進(jìn)行單因素與多因素的調(diào)查。pH值分“合理”（在人體血液緩沖能力范圍之內(nèi)）與“不合理”2種評(píng)價(jià)；陽(yáng)離子濃度分一價(jià)陽(yáng)離子濃度和二價(jià)陽(yáng)離子濃度，一價(jià)陽(yáng)離子總濃度超過(guò)1 500 mL/L為高濃度,二價(jià)陽(yáng)離子總濃度超過(guò)8 mmol/L高濃度;溶液總體積大于1 500 mL為大體積，小于1 500 mL為小體積。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液的不規(guī)范配置問(wèn)題，主要有藥物配置流程操作不當(dāng)、溶媒與溶劑選擇不當(dāng)、運(yùn)輸不當(dāng)、存儲(chǔ)方法不當(dāng)、消毒不當(dāng)。②觀察靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響因素，并分別進(jìn)行單因素與多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)在單因素分析中P＜0.05的變量進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范化配置問(wèn)題調(diào)查 調(diào)查對(duì)象為40份不規(guī)范處方，其中藥物配置流程操作不當(dāng)22份（55.00%）、溶媒與溶劑選擇不當(dāng)17份（42.50%）、運(yùn)輸不當(dāng)15份（37.5%）、存儲(chǔ)方法不當(dāng)5份（12.5%）、消毒不當(dāng)3份（7.5%）。

2.2 兩組研究對(duì)象腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的單因素分析比較 規(guī)范組pH值合理、陽(yáng)離子低濃度、溶液體積大的份數(shù)分布高于不規(guī)范組，pH值不合理、陽(yáng)離子高濃度、溶液體積小的份數(shù)分布低于不規(guī)范組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的單因素分析比較[例（%）]

2.3 兩組研究對(duì)象多因素分析比較 以藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目作為自變量，展開(kāi)非條件多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，pH值不合理、陽(yáng)離子高濃度、溶液體積小是靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05，OR=4.637，3.726，3.965），見(jiàn)表2。

表2 兩組研究對(duì)象多因素分析比較

3 討論

隨著臨床對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的研究愈發(fā)深入，腸外營(yíng)養(yǎng)的適用人群已經(jīng)基本覆蓋全年齡段，成為常見(jiàn)且典型的人工營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法[3]。腸外影響支持能夠滿足患者病期對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，幫助患者更好地生長(zhǎng)發(fā)育或病情恢復(fù)[4]。目前學(xué)者們對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)液的研究，主要集中在營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范化配置與穩(wěn)定性層面。規(guī)范化配置與營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性決定了腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全性與可用性，需要嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待?；仡櫱叭私陙?lái)的相關(guān)研究，少有學(xué)者針對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范化配置與穩(wěn)定性進(jìn)行總結(jié)，因此本研究的開(kāi)展具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

通過(guò)研究結(jié)果可知，40份不規(guī)范處方中，存在55.00%的藥物配置流程操作不當(dāng)問(wèn)題，存在42.50%的溶媒與溶劑選擇不當(dāng)問(wèn)題，存在37.50%的運(yùn)輸不當(dāng)問(wèn)題，存在12.50%的存儲(chǔ)方法不當(dāng)問(wèn)題，存在7.50%的消毒不當(dāng)問(wèn)題。可見(jiàn)一些常規(guī)問(wèn)題仍舊時(shí)有發(fā)生，且提示臨床在靜脈用藥調(diào)配中心的腸外營(yíng)養(yǎng)液規(guī)范化配置工作中，尤其要加強(qiáng)藥物配置流程的規(guī)劃化操作，并謹(jǐn)慎選擇溶媒與溶劑，做好存儲(chǔ)管理各項(xiàng)工作，保證營(yíng)養(yǎng)液質(zhì)量。這里筆者提出一些規(guī)范化配置的建議：①增強(qiáng)環(huán)境管理與無(wú)菌意識(shí)：靜脈用藥調(diào)配中心在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范化配置時(shí)，需要重視對(duì)工作環(huán)境的規(guī)范化管理，同時(shí)要求人人持有較高的無(wú)菌意識(shí)。首先要保障配置室內(nèi)潔凈無(wú)菌，建議使用水平層流臺(tái)創(chuàng)造局部百級(jí)凈化環(huán)境。室內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)液配置的工作溫度在18～26 ℃為宜，濕度一般在40%～65%?；旌险{(diào)配間氣流定向流動(dòng)，需建立新風(fēng)系統(tǒng)，保證新風(fēng)能夠持續(xù)送入，維系無(wú)菌環(huán)境，同時(shí)維持正壓差，每日進(jìn)行相關(guān)工作的檢查與記錄。人員要注意勤洗手，堅(jiān)決貫徹手衛(wèi)生工作，并注意更換工作服。在開(kāi)始配置營(yíng)養(yǎng)液前，要進(jìn)行設(shè)備、材料的檢查，并盡可能避免來(lái)回走動(dòng)。配置前0.5 h使用水平層流臺(tái)風(fēng)機(jī)，并以配套的紫外線等消毒，待正式配置前再使用75%乙醇擦拭層流臺(tái)面。每周進(jìn)行一次沉降菌檢查，保證無(wú)菌環(huán)境的良好維系[5-6]。②提升人員業(yè)務(wù)能力：本研究認(rèn)為，靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液配置欠規(guī)范的主要原因，與人員工作態(tài)度和業(yè)務(wù)能力有關(guān)；提升對(duì)配置人員的技術(shù)要求，將顯著改善腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置水平。培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的唯一捷徑，醫(yī)院方面應(yīng)加大規(guī)培力度，建立一套常態(tài)化、周期性、考學(xué)相長(zhǎng)的培訓(xùn)機(jī)制，不斷提升靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液配置人員的業(yè)務(wù)水平。在培訓(xùn)中，人員工作懈怠等不良工作態(tài)度也將得到很好的改善。建議培訓(xùn)過(guò)程中以理論基礎(chǔ)打底，結(jié)合實(shí)踐教學(xué)，提升所有腸外營(yíng)養(yǎng)液配置人員的標(biāo)準(zhǔn)化操作能力、相關(guān)法律法規(guī)素養(yǎng)，堅(jiān)持持證上崗，培訓(xùn)質(zhì)量納入員工績(jī)效考核，提升參培積極性[7-8]。③完善腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范化配置制度，做到有制可依、有責(zé)可究，將進(jìn)一步約束配置人員的工作行為，提升腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置良品率[9]。

第二項(xiàng)研究中，單因素比較結(jié)果顯示，規(guī)范組pH值合理率、陽(yáng)離子低濃度占比、溶液總體積大于1 500 mL占比較之不規(guī)范組更高，pH值不合理率、陽(yáng)離子高濃度占比、溶液總體積小于1 500 mL占比較之不規(guī)范組更低；且多因素分析結(jié)果顯示，pH值不合理、陽(yáng)離子高濃度、溶液總體積小于1 500 mL是靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素。本研究認(rèn)為，pH值維持在合理范圍、陽(yáng)離子低濃度、溶液總體積大于1 500 mL的腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性更加理想[10]。分析原因有如下2點(diǎn)。①pH值合理性：pH值合理已經(jīng)循證研究證實(shí)為腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的重要因素與觀察指標(biāo)[11]。臨床一般要求腸外營(yíng)養(yǎng)液的pH值處于5～8，一旦超過(guò)這一安全區(qū)間，就會(huì)導(dǎo)致pH值異常，會(huì)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性造成相應(yīng)影響。pH值高出安全區(qū)間范疇時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致腸外營(yíng)養(yǎng)液中鋅離子、鐵離子、銅離子出現(xiàn)沉降反應(yīng)，氨基酸、葡糖糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)出現(xiàn)褐變反應(yīng)，同時(shí)維生素B1、B2、B6、C等的結(jié)構(gòu)可能失效，且維生素C有草酸鹽沉淀風(fēng)險(xiǎn)，包括可能出現(xiàn)的磷酸鹽沉淀問(wèn)題。pH值低于安全區(qū)間范疇時(shí)，脂肪乳液的穩(wěn)定性會(huì)相應(yīng)降低，一些弱酸（如葉酸）可能會(huì)因?yàn)槿芙舛鹊慕档投霈F(xiàn)析出現(xiàn)象。②陽(yáng)離子水平：腸外營(yíng)養(yǎng)液中含有的1價(jià)陽(yáng)離子（K+、Na+）濃度范圍應(yīng)在150 mmol/L內(nèi)為宜，2價(jià)陽(yáng)離子（Ca2+、Mg2+）濃度范圍應(yīng)在5 mmol/L以內(nèi)為宜；電解質(zhì)的離子價(jià)越高，中和負(fù)電荷的能力越強(qiáng)，更易引起油水分離現(xiàn)象。另外，脂肪乳粒徑也是影響腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的重要因素，這是由于大粒徑的脂肪乳通過(guò)注射入體，可能會(huì)導(dǎo)致肺部肉芽腫或血管肉芽腫、血栓、靜脈炎等并發(fā)癥。脂肪乳的電位值在-30mV能夠維持理想的穩(wěn)定性，若營(yíng)養(yǎng)液中陽(yáng)離子濃度超標(biāo)，會(huì)中和脂肪粒子上磷脂負(fù)電荷，導(dǎo)致乳粒間負(fù)電位被中和，乳粒間排斥力減弱而發(fā)生聚集，形成大乳粒。由此可見(jiàn)適宜陽(yáng)離子濃度對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的重要性。

綜上所述，靜脈用藥調(diào)配中心的腸外營(yíng)養(yǎng)液規(guī)范化配置仍舊存在一些問(wèn)題，如藥物配置流程操作不當(dāng)、溶媒與溶劑選擇不當(dāng)?shù)?；影響腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響因素有pH值合理性、陽(yáng)離子濃度與溶液總體積。未來(lái)，臨床需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)管理，建立健全相應(yīng)規(guī)章制度，以績(jī)效激勵(lì)、多方監(jiān)管、制度約束、培訓(xùn)輔助四位一體的管理模式，完善靜脈用藥調(diào)配中心腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范化配置，避免如藥物配置流程操作不當(dāng)?shù)葐?wèn)題長(zhǎng)期存在。在業(yè)務(wù)培訓(xùn)與工作質(zhì)量監(jiān)管中，要尤其關(guān)注腸外營(yíng)養(yǎng)液的pH值情況、陽(yáng)離子濃度與溶液總體積，確保對(duì)外輸出產(chǎn)品的質(zhì)量合格。