劉 彬

[江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院）麻醉科，江蘇常州 213000]

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是臨床上較為常見的外科手術(shù)，其作為一種對(duì)于患者創(chuàng)傷較小、操作較為簡(jiǎn)單的手術(shù)，臨床應(yīng)用較為廣泛。臨床上對(duì)于行LC手術(shù)的患者常于術(shù)中給予全麻處理，因麻醉藥物對(duì)于患者的預(yù)后恢復(fù)、認(rèn)知功能等有一定的不良影響，為減少其對(duì)于機(jī)體的損傷，臨床上需采取其他藥物輔助預(yù)后恢復(fù)。右美托咪定是臨床上較為新型的鎮(zhèn)靜藥物，其屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)藥的一種，可對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)起到一定的保護(hù)作用，且其可在機(jī)體內(nèi)代謝后隨尿液排出，對(duì)于機(jī)體的影響較小，但若劑量過多會(huì)導(dǎo)致患者血壓、心率等出現(xiàn)波動(dòng)[1]。故本研究旨在探討不同劑量的右美托咪定輔助麻醉應(yīng)用于LC患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào) 道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院2018年10月至2021年10月收治的LC患者99例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察1組（簡(jiǎn)稱1組）和觀察2組（簡(jiǎn)稱2組），各33例。對(duì)照組男性16例，女性17例；年齡46～58歲，平均年齡 （51.03±2.47）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～27 kg/m2， 平均BMI（24.22±1.12）kg/m2。1組男性18例，女性15例；年齡47～60歲，平均年齡（51.05±2.50）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（24.23±1.10）kg/m2。 2組男性14例，女性19例；年齡45～62歲，平均年齡（51.01±2.49）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均BMI （24.25±1.13）kg/m2。3組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識(shí)（2018 版）》[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院經(jīng)各項(xiàng)生命體征檢查符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)要求及上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無認(rèn)知功能障礙者；③無精神病史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；②對(duì)本研究麻醉所用藥物過敏者等。

1.2 麻醉方法 所有患者全麻后使用丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1mL∶50 μg）0.5 μg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.4 μg/kg進(jìn)行麻醉，術(shù)中吸入0.1～0.2 μg/（kg·min）的1%～3%濃度的七氟醚，泵注0. 2 μg/（kg·min）瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉，1組給予0.50 μg/（kg·h）右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg）輔助。2組給予1 μg/（kg·h）右美托咪定輔助麻醉。對(duì)照組給予等量等滲鹽水。手術(shù)完成前10 min對(duì)所有患者停用藥物并于術(shù)后進(jìn)行1 d的觀察。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)3組患者T0～T2的鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）[3]及簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）[4]進(jìn)行比較，Ramsay總分為6分，分值越高鎮(zhèn)靜效果越好；MMSE總分為30分，分值越高精神狀況越好。②對(duì)3組患者T0～T3的心指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）進(jìn)行比較，采用全數(shù)字化彩超儀（北京天惠華數(shù)字技術(shù)有限公司，京械注準(zhǔn)20182230066，型號(hào)： TH-5000）進(jìn)行檢測(cè)。③對(duì)3組患者T0～T3的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）檢測(cè)，方法同②，采用血壓血氧監(jiān)護(hù)儀（山西潔瑞醫(yī)療器械股份有限公司，晉械注準(zhǔn)20162070054，型號(hào)：JERRY-Ⅲ）檢測(cè)血氧飽和度（SpO2）。④于術(shù)后1 d對(duì)3組患者的不良反應(yīng)進(jìn)行比較，總發(fā)生率=（心動(dòng)過緩+惡心+ 血壓波動(dòng)+嘔吐）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（T0：進(jìn)行麻醉時(shí)；T1：氣腹建立之后；T2：手術(shù)完成時(shí)；T3：術(shù)后拔管時(shí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，多時(shí)間點(diǎn)的比較使用重復(fù)測(cè)量方差分析，行F檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者評(píng)分指標(biāo)比較 3組患者T0～T2的Ramsay評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì)，T1、T2時(shí)1組均高于對(duì)照組和2組，T1時(shí)2組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組T1～T2的MMSE評(píng)分為逐漸升高的趨勢(shì)，T1、T2時(shí)對(duì)照組和1組均高于2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者評(píng)分指標(biāo)比較（分，±s）

表1 3組患者評(píng)分指標(biāo)比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比，*P＜0.05；與1組比，#P＜0.05。Ramsay：鎮(zhèn)靜評(píng)分；MMSE：簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表。

組別 例數(shù)Ramsay MMSE T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 33 2.10±0.24 2.21±0.31 2.03±0.27 28.54±0.87 28.30±0.77 29.20±0.47 1組 33 2.09±0.26 4.07±0.24* 4.01±0.29* 28.51±0.84 28.46±0.73 29.16±0.45 2組 33 2.12±0.30 2.51±0.31*# 2.07±0.30# 24.07±1.53*# 23.79±0.66*# 29.18±0.46 F值 0.107 395.207 513.411 172.208 445.678 0.062 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 3組患者心功能比較 與T0比，T1～T3時(shí)3組患者的CI、SV水平均呈先降低后升高的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但所有時(shí)間段組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者心功能比較（±s）

表2 3組患者心功能比較（±s）

注：與對(duì)照組比，*P＜0.05；與1組比，#P＜0.05。CI：心臟指數(shù)；SV：每搏輸出量。

組別 例數(shù)CI[L/（min·m2）]SV（mL）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 33 3.91±0.51 2.82±0.53 3.07±0.40 3.61±0.51 68.96±10.10 52.67±9.57 54.17±9.61 65.55±10.27 1組 33 3.92±0.55 2.61±0.38 2.90±0.45 3.46±0.60 69.17±10.05 51.03±10.21 52.37±10.12 64.29±10.09 2組 33 3.97±0.60 2.69±0.51 3.01±0.32 3.57±0.51 69.26±10.01 52.06±9.73 53.42±9.71 64.07±10.31 F值 0.111 1.623 1.583 0.679 0.012 0.234 0.280 0.201 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0比，T1～T3時(shí)3組患者的HR、MAP水平均先升高降低，且1組均低于對(duì)照組和2組，T1時(shí)2組HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組T0～T3時(shí)的SpO2組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比，*P＜0.05；與1組比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)HR（次/min） MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T0 T1對(duì)照組 33 71.06±10.33 96.25±11.41 100.03±14.05 98.03±12.67 79.03±10.12 97.43±20.01 1組 33 70.43±10.26 79.73±10.65* 79.81±9.72* 79.72±10.11* 78.62±10.20 79.06±10.71*2組 33 71.02±10.43 90.04±10.62*# 97.06±13.42# 96.83±14.06# 78.55±10.17 95.01±15.43#F值 0.038 19.342 25.004 22.557 0.021 13.094 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)MAP（mmHg） SpO2（%）T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 33 98.12±14.41 97.67±13.79 97.06±1.33 97.25±1.41 98.03±1.45 98.76±1.67 1組 33 75.42±9.07* 72.21±10.29* 97.43±1.26 97.73±1.65 97.81±1.72 98.02±1.11 2組 33 96.09±15.62# 95.43±14.48# 97.02±1.43 97.00±1.62 98.06±1.42 98.63±1.06 F值 29.256 38.904 0.937 1.858 0.261 3.004 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 3組患者不良反應(yīng)比較 2組患者術(shù)后1 d的不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對(duì)照組和1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

LC是臨床上治療膽囊結(jié)石的主要手術(shù)類型，屬于微創(chuàng)手術(shù)，有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)麻醉快速誘導(dǎo)、麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等有較高要求，而錯(cuò)誤或不當(dāng)?shù)穆樽頃?huì)作為應(yīng)激原引起機(jī)體巨大的有害反應(yīng)，進(jìn)而嚴(yán)重影響機(jī)體的心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心功能異常、血壓心率波動(dòng)大等，故臨床上對(duì)于行LC手術(shù)的患者會(huì)給予其他藥物干預(yù)，以減輕手術(shù)及麻醉藥物對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

右美托咪定作為一種鎮(zhèn)靜藥物，可通過對(duì)患者中樞神經(jīng)的相關(guān)受體進(jìn)行抑制，進(jìn)而降低機(jī)體交感神經(jīng)的興奮作用。但若術(shù)中使用過量，會(huì)使得機(jī)體在手術(shù)刺激之后出現(xiàn)血壓異常等現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率失常、代謝失調(diào)等，最終使得患者的心功能受到影響，而小劑量則可在保證麻醉效果的同時(shí)，抑制機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)的重構(gòu)變化，減輕對(duì)心功能的影響[5]。本研究結(jié)果顯示，1組T1、T2時(shí)刻Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組和2組，2組T1時(shí)刻高于對(duì)照組，對(duì)照組和1組T1、T2時(shí)刻MMSE評(píng)分高于2組，2組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對(duì)照組和1組（均P＜0.05），提示LC患者采用0.50 μg/（kg·h）右美托咪定輔助麻醉可以有效改善患者的認(rèn)知功能，減輕對(duì)其心功能的影響，且無明顯不良反應(yīng)[6]，分析原因，可能與小劑量右美托咪定對(duì)機(jī)體的腦部神經(jīng)組織及腦細(xì)胞起到了一定的保護(hù)作用，進(jìn)而降低了麻醉對(duì)于人體認(rèn)知功能的影響有關(guān)。

HR、MAP和SpO2均是臨床上重要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其水平升高表明機(jī)體因手術(shù)等出現(xiàn)的心臟供血異常[7]。右美托咪定可以作用于人體的迷走神經(jīng)反射，進(jìn)而減輕手術(shù)對(duì)于機(jī)體所造成的應(yīng)激反應(yīng)、改善血流動(dòng)力學(xué)，最終減輕手術(shù)及麻醉對(duì)于患者心功能的影響，使其處于穩(wěn)定狀態(tài)。右美托咪定的作用與其劑量不存在正相關(guān)關(guān)系，可能與患者的耐受程度相關(guān)，臨床上應(yīng)選擇合適劑量進(jìn)而減輕其對(duì)患者的不良影響。有研究指出，若劑量過多會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，降低人體神經(jīng)元的興奮性，進(jìn)而影響人體各項(xiàng)器官系統(tǒng)的正常運(yùn)行，并使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，而小劑量右美托咪定可有效減輕這一機(jī)制對(duì)于人體產(chǎn)生的不良影響，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，1組T1～T3的HR、MAP均低于對(duì)照組和2組，2組T1時(shí)HR低于對(duì)照組（均P＜0.05），而3組SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這提示LC患者采用0.50 μg/（kg·h）右美托咪定輔助麻醉可穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，提升鎮(zhèn)靜效果[10]。分析其原因，可能是因?yàn)樾┝坑颐劳羞涠ㄔ谛g(shù)中起到麻醉效果的同時(shí)，對(duì)腦部代償功能也會(huì)起到一定程度的調(diào)節(jié)，進(jìn)而保證了機(jī)體各項(xiàng)系統(tǒng)正常的循環(huán)與代謝，穩(wěn)定了機(jī)體的血流動(dòng) 力學(xué)。

綜上所述，LC患者采用小劑量的右美托咪定輔助可平衡血流動(dòng)力學(xué)及心功能，減少術(shù)后不良反應(yīng)，對(duì)認(rèn)知功能無較大影響，安全可靠，值得臨床應(yīng)用。