劉 敏

（泰安市腫瘤防治院呼吸科，山東泰安 271000）

肺結(jié)核是臨床頻發(fā)的呼吸道疾病，具有感染率高、耐藥性強(qiáng)和病死率高等特點(diǎn)。臨床治療本病，多采取藥物化療為主，但長期使用化療藥物，可對(duì)肝臟系統(tǒng)造成程度不一的損傷。慢性乙肝是臨床上頻發(fā)的肝臟疾病之一，隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)消瘦腹脹等現(xiàn)象，情況嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生肝硬化、腹水和門靜脈高壓等，甚至可引發(fā)大嘔血危及生命健康。兩癥合并，病理機(jī)制復(fù)雜多變，病情危害較大，臨床醫(yī)師更要慎重選擇化療方案，在不影響總體療效的前提下，盡可能地減少化療藥物對(duì)肝功能的損害，提高治療安全性[1]。3HESG/9HEG化療方案作為目前臨床治療慢性乙肝合并肺結(jié)核的常用方案，該方案中的加替沙星和鏈霉素等藥物，無需肝膽代謝，對(duì)肝功能影響小，損傷程度輕，安全可靠。有研究報(bào)道采用3HESG/9HEG化療方案治療肺結(jié)核合并慢性乙肝患者，取得顯著效果[2]。為探究該方案的治療效果和對(duì)肝功能的影響，本研究篩選60例慢性乙肝合并肺結(jié)核患者開展研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入組對(duì)象為2020年8月至2021年1月泰安市腫瘤防治院收治的60例慢性乙肝合并肺結(jié)核患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組患者中男15例，女15例；年齡22～77歲，平均年齡（47.78±5.43）歲；病程1～5年，平均病程（3.25±0.47）年。對(duì)照組患者中男16例，女14例；年齡23～75歲，平均年齡（45.43±5.32）歲；病程1～5年，平均病程（3.25±0.47）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。本次臨床研究經(jīng)泰安市腫瘤防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者及家屬知情同意，愿意參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新版《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)彩超或CT確診為乙肝或肺結(jié)核；③符合《慢性乙型肝炎防治指南》中乙肝肝硬化的診斷指標(biāo)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病患者；③對(duì)本研究藥物過敏或有藥物禁忌證者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予2HRZE/4HR方案，用量用法：前2個(gè)月口服異煙肼（山西汾河制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H14022402,規(guī)格：0.1 g∶100片）300 mg+利福平（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H44020771，規(guī)格：0.15 g×100片）450 mg+吡嗪酰胺（江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國 藥 準(zhǔn) 字 H32024122，規(guī) 格：0.25 g×100片） 1 500 mg+乙胺丁醇（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021602，規(guī)格：0.25 g×100片）750 mg，1次/d。后4個(gè)月口服異煙肼300 mg+利福平450 mg，1次/d，同時(shí)加用硫普羅寧片（宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20065248，規(guī)格：0.1 g×12片）100 mg，3次/d，共治療6個(gè)月。觀察組患者給予3HESG/9HEG治療方案，用量用法：前3個(gè)月口服異煙肼300 mg+乙胺丁醇750 mg+加替沙星（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20050941，規(guī)格：0.2 g×12片）400 mg，肌肉注射鏈霉素（吉林濟(jì)邦藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053988，規(guī)格：4 mL∶0.2 g）800 mg，1次/d， 后9個(gè)月服用異煙肼300 mg+乙胺丁醇750 mg+加替沙星400 mg，1次/d，同時(shí)服用硫普羅寧片100 mg，3次/d，共治療1年。治療中，所有患者如有肝功能異常時(shí)，都給予保肝、降酶、抗病毒治療，并指導(dǎo)患者低脂飲食和避免勞累熬夜，嚴(yán)禁煙酒。

1.3 觀察指標(biāo) ①癥狀改善時(shí)間（空洞閉合時(shí)間、病灶吸收縮小時(shí)間、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、抗酸染色涂片陰性時(shí)間）；②肝功能水平[采集5 mL 空腹靜脈血，放置試管中，保持室溫靜置1 h后，于離心機(jī)離心，速率為5 000 r/min，時(shí)間為10 min，分離血清，放置于-80 ℃?zhèn)溆茫扇∪詣?dòng)生化分析儀（羅氏cobasc 701），以溴甲酚綠法檢測白蛋白（ALB）、以重氮法檢測總膽紅素（TBIL）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）]；③乙肝病毒學(xué)指標(biāo)[采用電化學(xué)發(fā)光法檢測乙型表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、采用熒光PCR法檢測乙肝病毒基因（HBV-DNA）]；④肺功能水平[包括用力肺活量（FVC）、室性心動(dòng)過速（VT）和功能殘氣量（FRC），指導(dǎo)患者采用肺功能儀（安科儀器有限公司，型號(hào)：FGY-200）展開制定呼氣，以判斷上述各肺功能指標(biāo)正常與否]；⑤不良反應(yīng)發(fā)生率（骨髓抑制、周圍神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0分析，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的癥狀消退時(shí)間比較 治療后，觀察組患者的各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的癥狀消退時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組患者的癥狀消退時(shí)間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 空洞閉合時(shí)間 病灶吸收縮小時(shí)間 痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間 抗酸染色涂片陰性時(shí)間觀察組 30 90.24±8.43 15.25±4.30 41.02±10.13 64.06±9.73對(duì)照組 30 120.72±10.28 46.37±4.28 62.33±10.07 78.59±9.68 χ2值 12.558 28.032 8.172 5.798 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前后的肝功能水平比較 治療后，兩組患者的TBIL和ALT顯著低于治療前，ALB指標(biāo)顯著高于治療前，且觀察組改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的肝功能水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的肝功能水平比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。TBIL：總膽紅素；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) TBIL（μmol/L） ALT（U/L） ALB（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 32.40±5.04 15.07±3.34* 50.23±5.52 31.12±2.73* 28.20±6.12 35.37±7.54*對(duì)照組 30 32.56±5.07 17.13±3.22* 50.24±5.48 40.72±3.44* 27.26±6.18 32.84±6.67*t值 0.123 2.432 0.007 11.973 0.592 1.377 P值 0.903 0.018 0.994 0.000 0.556 0.174

2.3 兩組患者治療前后的乙肝病毒學(xué)指標(biāo)水平比較 治療后，兩組患者的乙肝病毒學(xué)指標(biāo)水平顯著低于治療前，且觀察組更低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的乙肝病毒學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后的乙肝病毒學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。HBsAg：乙型表面抗原；HBeAg：乙肝病毒e抗原；HBV-DNA：乙肝病毒基因。

組別 例數(shù) HBsAg（IU·mI） HBeAg（COI） HBV-DNA（cps/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 0.60±0.12 0.39±0.05* 0.60±0.42 0.40±0.08* 1 110.57±185.64 907.07±56.24*對(duì)照組 30 0.60±0.11 0.52±0.10* 0.61±0.54 0.51±0.11* 1 130.44±172.72 1 000.05±57.72*t值 10.094 6.369 0.080 4.430 0.429 6.319 P值 0.000 0.000 0.937 0.000 0.669 0.000

2.4 兩組患者干預(yù)前后的肺功能水平比較 治療后，兩組患者的肺功能水平顯著優(yōu)于治療前，且觀察組更優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的肺功能水平比較（±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后的肺功能水平比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。FVC：用力肺活量；VT：室性心動(dòng)過速；FRC：功能殘氣量。

組別 例數(shù) FVC（%） VT（mL） FRC（L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 72.85±4.45 85.50±6.26* 375.26±85.45 490.32±100.56* 3.15±1.63 2.05±0.82*對(duì)照組 30 72.47±4.67 79.29±5.35* 374.37±87.74 400.48±92.45* 3.32±1.72 2.56±1.04*t值 0.323 4.131 0.040 3.602 0.393 2.109 P值 0.748 0.000 0.968 0.001 0.696 0.039

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

慢性乙肝是臨床多發(fā)的傳染性肝臟疾病，多由HBV病毒慢性感染所致，臨床表現(xiàn)為肝臟等靶器官功能受損。乙肝患者十分容易患肺結(jié)核，究其原因在于乙肝發(fā)病后會(huì)引發(fā)肝臟部位的急慢性損傷，引起機(jī)體免疫能力下降，在接觸到結(jié)核分枝桿菌后，可快速引發(fā)結(jié)核性病變。兩癥合并，病理機(jī)制復(fù)雜多變，因此臨床醫(yī)師在治療時(shí)，更需斟酌用藥，對(duì)癥治療。

隨著臨床研究的不斷深入，許多研究認(rèn)為聯(lián)合化療是目前治療慢性乙肝合并肺結(jié)核的最好辦法，有助于提高臨床效果，改善預(yù)后水平。本研究中，分別提出兩種不同的聯(lián)合化療方案展開用藥對(duì)比，結(jié)果表明：治療后，觀察組患者各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組。分析原因如下：2HRZE/4HR方案在肺結(jié)核治療中的應(yīng)用較廣，也是一種標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，但有研究表明，該化療方案中的利福平是從利福霉素B中獲取的一種半合成抗生素，抗菌活性較強(qiáng)，可抑制細(xì)菌RNA合成，發(fā)揮抗菌作用的同時(shí)毒副作用較大，又通過肝膽排泄，影響膽紅素代謝，故其對(duì)肝臟的毒性較大[5]。還有研究顯示血清膽紅素濃度增高是抗結(jié)核藥物引發(fā)肝損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而2HRZE/4HR方案中的吡嗪酰胺殺菌效果較強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌有著顯著的抑菌作用，但容易在肝臟中蓄積藥物成分，對(duì)脫氫酶形成干擾，抑制脫氫，產(chǎn)生大量自由基，引發(fā)肝損傷[6]。故而本組研究以3HESG/9HEG治療方案為主要觀察對(duì)象，該方案中含有加替沙星和鏈霉素等藥物，其中加替沙星是屬于喹諾酮類的抗菌藥物，主要是通過抑制病原菌DNA中的螺旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶，抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制，以此發(fā)揮抗菌活性；鏈霉素是一種從灰鏈霉菌的培養(yǎng)液中提取的抗菌素，屬于氨基糖苷類堿性化合物，它與結(jié)核桿菌菌體核糖核酸蛋白體蛋白質(zhì)結(jié)合，具有干擾結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)合成的作用，可有效殺滅或抑制結(jié)核桿菌生長[7]。同時(shí)上述藥物無需肝膽途徑代謝，因此不會(huì)影響肝功能水平，對(duì)患者的肝臟功能影響較少，安全可靠。

本組研究結(jié)果顯示：觀察組患者各項(xiàng)肝功能水平，乙肝病毒學(xué)指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，肺功能水平顯著優(yōu)于對(duì)照組。分析原因如下：ALT、TBIL只會(huì)在脂肪肝、肝硬化活動(dòng)期等發(fā)作時(shí)才會(huì)產(chǎn)生異常波動(dòng)，而ALB則是監(jiān)測肝臟功能的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。HBsAg、HBeAg、HBV-DNA等均屬于乙肝病毒的監(jiān)測指標(biāo)，可隨著乙肝病毒的增多而增高。而聯(lián)合用藥可改善乙肝患者的肝功能，降低病毒載量，阻滯肝纖維發(fā)展，改善預(yù)后結(jié)局[8]。此外，F(xiàn)VC、VT、FRC均為檢測肺功能的相關(guān)指標(biāo)，上述指標(biāo)在3HESG/9HEG方案的干預(yù)治療下，也均恢復(fù)至正常范疇，可見3HESG/9HEG治療方案的確安全有效。同時(shí)，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可見該化療方案安全可靠。

綜上所述，以3HESG/9HEG治療方案治療慢性乙肝合并肺結(jié)核患者，可有效改善臨床癥狀，縮短病情康復(fù)時(shí)間，對(duì)肝功能損害程度較輕，不良反應(yīng)較少，安全可靠，值得臨床應(yīng)用。