李國靖，唐 川，陳 飛，晏志華，杜 宇

（貴陽市貴陽白志祥骨科醫(yī)院骨科，貴州貴陽 550001）

股骨頸骨折是老年人群常見的骨折類型，占髖部骨折的60%左右[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，人的骨質(zhì)量、骨密度會(huì)逐漸降低，骨脆性增加、骨質(zhì)疏松，在碰撞、摔倒等暴力損失時(shí)就容易發(fā)生骨折。老年人群常合并有多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較差、恢復(fù)速度慢.以往主要采用保守方案治療[2]，但是保守治療后骨折愈合速度慢、并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期療效不佳。隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖骨骨折、骨關(guān)節(jié)病治療中得到了廣泛應(yīng)用。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利用人工假體置換病變的股骨及髖臼部分，可快速重建髖關(guān)節(jié)功能，但是臨床對(duì)選擇全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)還存有爭(zhēng)議。因此本文選取老年股骨頸骨折患者128例就全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果進(jìn)行對(duì)比觀察，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年12月貴陽市貴陽白志祥骨科醫(yī)院收治的老年股骨頸骨折患者128例展開回顧性研究，按照不同手術(shù)方案將采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的68例患者分為研究組，將采用半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的60例患者分為對(duì)照組。對(duì)照組患者中男性37例，女23例；年齡65～76歲，平均年齡（68.7±1.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（23.3±1.1）kg/m2；骨折部位：左髖29例，右髖31例；骨折原因：摔倒34例，交通事故22例，墜落4例。研究組患者中男性41例，女性27例；年齡62～75歲，平均（66.6±1.8）歲；BMI20～27 kg/m2，平均BMI（23.5±1.2）kg/m2； 骨折部位：左髖32例，右髖36例；骨折原因：摔倒38例，交通事故25例，墜落5例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。本研究經(jīng)貴陽市貴陽白志祥骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查確診為股骨頸骨折，均接受手術(shù)治療；②年齡＞60歲，且＜80歲；③單側(cè)骨折；④意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神障礙性疾?。虎诎閻盒愿哐獕?；③伴惡性腫瘤；④凝血功能障礙；⑤伴嚴(yán)重貧血；⑥有手術(shù)禁忌證；⑦伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；⑧骨質(zhì)疏松或無法使用人工假體者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均進(jìn)行心電圖、血尿常規(guī)、影像學(xué)等常規(guī)檢查，積極治療原發(fā)疾病，由同一組醫(yī)生對(duì)所有患者實(shí)施手術(shù)。研究組行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，全身麻醉后引導(dǎo)患者取側(cè)臥位，體位板固定體位，暴露髖臼、股骨，保持術(shù)野清晰；開通靜脈補(bǔ)液通道，抗感染藥物，常規(guī)消毒、鋪巾，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路；將皮膚組織逐層切開，對(duì)臀大肌進(jìn)行鈍性分離，暴露出髖關(guān)節(jié)后將關(guān)節(jié)囊切開，顯露出股骨頸、切斷髖臼韌帶；髖關(guān)節(jié)外收、內(nèi)旋后用電鋸在股骨小轉(zhuǎn)子上方依術(shù)前計(jì)劃截?cái)?，取出股骨頭；清理干凈髖臼內(nèi)的贅骨、軟組織；根據(jù)患者髖臼大小選擇合適型號(hào)的人工髖關(guān)節(jié)，放入打磨好髖臼的臼杯假體，使假體前傾15°，外展角度為45°；擴(kuò)充髓腔，放入合適股骨柄假體，仔細(xì)檢查松緊度、活動(dòng)情況，檢查活動(dòng)正常后放置引流管、縫合切口。對(duì)照組行半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，全身麻醉后取側(cè)臥位，與研究組采取相同入路，逐層切開暴露股骨頸，清理骨折處的骨碎片，取出股骨頭，保留關(guān)節(jié)囊、髖臼盂唇；依術(shù)前計(jì)劃截除殘余股骨頸，用股骨髓腔銼擴(kuò)髓后植入人工股骨假體，放置人工雙動(dòng)頭假體；固定好假體，檢查假體固定效果，無異常后放置引流管、縫合切口。兩組患者術(shù)后均給予抗感染治療3～5 d，術(shù)后當(dāng)日麻醉復(fù)蘇后即可活動(dòng)患肢，術(shù)后1～2 d下床活動(dòng)，加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。兩組患者均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分[3]、切口長(zhǎng)度。VAS評(píng)分范圍0～10分：0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛；得分越低，疼痛越明輕。②下肢運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力及髖關(guān)節(jié)功能 評(píng)分。隨訪1年，記錄兩組患者Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)分[4]、日常生活自理能力量表（ADL）評(píng)分[5]、髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分[6]。FMA評(píng)分通過17項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估患者的下肢功能，總分34分，得分越高則代表下肢功能越好。ADL評(píng)分范圍0～100分，得分越高表示生活自理能力越強(qiáng)。Harris評(píng)分范圍0～100分：＞90分，為優(yōu)；80～89分，為良；70～79分，為中；＜70分，為差。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）/總例數(shù)]×100%。③髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。根據(jù)Harris評(píng)分劃分：Harris評(píng)分＞90分，為優(yōu)；Harris評(píng)分80～89分，為良；Harris評(píng)分70～79分，為中；Harris評(píng)分＜70分，為差。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。④并發(fā)癥（假體松動(dòng)、感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位）發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、術(shù)中失血量多于對(duì)照組、切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

VAS：疼痛視覺模擬量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（mL） 術(shù)后VAS評(píng)分（分） 切口長(zhǎng)度（cm）研究組 68 118.7±15.6 302.2±33.8 3.1±0.4 6.1±1.2對(duì)照組 60 96.4±13.8 260.8±26.2 4.1±0.3 5.4±1.0 t值 8.515 8 7.669 0 -15.828 6 3.557 7 P值 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 5

2.2 兩組患者FMA、ADL、Harris評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者FMA、ADL、Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，兩組患者FMA、ADL、Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組患者上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者FMA、ADL、Harris評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者FMA、ADL、Harris評(píng)分比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。FMA：Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表；ADL：日常生活自理能力量表；Harris：髖關(guān)節(jié)功能。

組別 例數(shù) FMA評(píng)分 ADL評(píng)分 Harris評(píng)分術(shù)前 術(shù)后一年 術(shù)前 術(shù)后一年 術(shù)前 術(shù)后一年研究組 68 14.9±3.2 29.6±1.8* 57.8±8.3 89.7±7.4* 63.8±8.1 88.1±5.6*對(duì)照組 60 15.1±2.9 25.1±2.5* 57.5±8.1 80.6±8.5* 64.1±8.2 82.7±5.1*t值 -0.368 6 11.782 5 0.206 4 6.475 4 -0.207 9 5.675 6 P值 0.713 0 0.000 1 0.836 8 0.000 1 0.835 6 0.000 1

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 研究組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折是骨科常見病，好發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的老年人群。近年來，我國人口老齡化問題日益嚴(yán)重，老年人活動(dòng)量減少，視力減弱、平衡力降低、神經(jīng)肌肉功能衰退、體能下降，退變的髖周肌群反應(yīng)遲鈍，無法抵御有害應(yīng)力，在輕微外力作用下就容易發(fā)生骨折。股骨頸承受的剪應(yīng)力大，骨折后骨內(nèi)動(dòng)脈有不同程度損傷，殘余血管負(fù)責(zé)股骨頭的血運(yùn)，不能滿足全部股骨頭所需的營(yíng)養(yǎng)供給，容易發(fā)生股骨頭缺血壞 死[7]。對(duì)于沒有移位的嵌插或裂紋骨折，可行保守方案或內(nèi)固定治療。但是對(duì)于移位、不穩(wěn)定的骨折患者，應(yīng)盡快接受手術(shù)治療。全髖節(jié)置換、半髖節(jié)置換是股骨頸骨折的主要手術(shù)治療方式，具有一定創(chuàng)傷性。而患者以老年人為主，常伴有高血壓、呼吸道疾病、糖尿病等慢性疾病，手術(shù)耐受性差，增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，選擇安全有效的手術(shù)方式與患者的預(yù)后密切相關(guān)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為一次性治療方法，利用人工假體快速置換病變關(guān)節(jié)，操作簡(jiǎn)單，患者術(shù)后可盡早負(fù)重、活動(dòng)肢體，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。且并發(fā)癥少，適用于耐受性較好、無手術(shù)禁忌的老年股骨骨折患者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要安裝人工股骨柄和人工髖臼，手術(shù)難度大，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，且術(shù)中失血較多[9]。但是配套的人工髖臼和股骨頭相容性好，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，有利于提升患者的生活質(zhì)量，減輕患者痛苦。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)僅需植入單側(cè)假體，無需對(duì)髖臼進(jìn)行處理，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、麻醉時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較短，適用于對(duì)長(zhǎng)時(shí)間麻醉不耐受、合并有心肺疾病的患者。但是術(shù)后髖臼磨損會(huì)引起不同程度疼痛，增加了關(guān)節(jié)脫位、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)于對(duì)照組、術(shù)中失血量多于對(duì)照組，但髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對(duì)照組。這說明相較于半髖關(guān)節(jié)置換，全髖關(guān)節(jié)置換的創(chuàng)傷性更強(qiáng)，手術(shù)復(fù)雜、難度大，但是術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳。本次研究結(jié)果與易東升等學(xué)者[10]研究結(jié)果相似。全髖關(guān)節(jié)置換能為患者提供良好的髖部功能，術(shù)后盡早開始功能鍛煉可維持穩(wěn)定步態(tài)、減少跛行[11]。人工股骨柄與髖臼有良好的吻合度，也為術(shù)后獨(dú)立行走提供了支持。本研究還發(fā)現(xiàn)研究組患者FMA評(píng)分、ADL評(píng)分、Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，分析其原因可能是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用了臼杯假體、清理臼軟骨，穩(wěn)定性好，避免了術(shù)后髖臼軟骨與股骨頭之間摩擦，能恢復(fù)類似于正常關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能[12]，從而提高了患者的Harris評(píng)分、FMA評(píng)分和生活自理能力。因此，全髖關(guān)節(jié)置換較半髖關(guān)節(jié)置治療效果更為顯著。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中人工股骨頭與人工髖臼準(zhǔn)確植入能有效減輕疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，雖創(chuàng)傷性較強(qiáng)，但是并發(fā)癥少，利于長(zhǎng)遠(yuǎn)。相較于半髖關(guān)節(jié)置換，更適合對(duì)手術(shù)耐受的老年股骨頸骨折患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)。