聶唯 趙志學(xué) 趙晶 車能雨

[摘要] 目的 探討基于臨床大數(shù)據(jù)源PACS結(jié)合PBL模式、CBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2019年1—12月間進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)的中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生60人作為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對照組，每組各30人。實(shí)驗(yàn)前通過診斷思維問卷及調(diào)查學(xué)生的思維能力。試驗(yàn)組采用基于臨床大數(shù)據(jù)源PACS的PBL、CBL教學(xué)法進(jìn)行實(shí)踐課授課，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式授課。期末統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)考試成績，并再次應(yīng)用診斷思維問卷和CTDI-CV 量表調(diào)查學(xué)生的思維能力。結(jié)果 試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生期末的醫(yī)學(xué)影像學(xué)考試成績、診斷思維問卷和 CTDI-CV 量表得分顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 通過基于臨床大數(shù)據(jù)源PACS的PBL、CBL教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)能夠顯著提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)影像學(xué)成績，并有利于其思維能力的提高。

[關(guān)鍵詞] 實(shí)踐;醫(yī)學(xué)影像學(xué);圖像存儲與通訊系統(tǒng);以問題為主的教學(xué);以病例為中心的教學(xué)

[中圖分類號] G642.44? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）10-0170-04

[Abstract] Objective To explore the application value of PB and CBL teaching model based on clinical big data source PACS in the practice of medical imaging of medical students. Methods Sixty clinical medical students of Xiangya School of Medicine，Central South University，who underwent practice learning from January to December 2019，were selected as the study subjects and randomly divided into the experimental group and the control group. Before the experiment，the student's thinking ability was investigated by a diagnostic thinking questionnaire. The experimental group adopted the PBL and CBL teaching methods based on the clinical big data source PACS for practical teaching. The control group adopted the traditional teaching method for teaching. At the end of the semester，the medical imaging examination scores of the students in the two groups were counted. The diagnostic thinking questionnaire and "CTDI-CV scale" were again applied to investigate the students' thinking ability. Results The scores of medical imaging examination，diagnostic thinking questionnaire，and CTDI-CV scale at the end of the semester in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The PBL and CBL teaching methods based on clinical big data source PACS for practical teaching of medical students can significantly improve the medical imaging performance of medical students and facilitate the improvement of their thinking ability.

[Key words] Practice; Medical imaging; Image storage and communication system; Problem-based teaching; Case-based teaching

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是大部分醫(yī)學(xué)生最早接觸的一門醫(yī)學(xué)橋梁課，需要將大量的醫(yī)學(xué)理論知識和具體影像表現(xiàn)結(jié)合，融會貫通，從中發(fā)現(xiàn)疾病的影像學(xué)特點(diǎn)和病程轉(zhuǎn)化規(guī)律[1]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)涉及到臨床各個(gè)學(xué)科及系統(tǒng)的基本知識及影像征象，在閱片過程中會涉及大量的抽象概念和圖形信息，對于沒有進(jìn)行過系統(tǒng)訓(xùn)練形成完整臨床思維的醫(yī)學(xué)生們來說，理解上有很大的難度。臨床實(shí)踐課能將基礎(chǔ)知識、基本理論與臨床技能相結(jié)合，成為了醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵階段[2]。

伴隨全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（global minimum essential requirements in medical education，GMER）的提出，傳統(tǒng)的圍繞教師展開、以知識傳授為主、忽視思維及能力培養(yǎng)的實(shí)踐教學(xué)模式已經(jīng)無法適應(yīng)當(dāng)今的醫(yī)學(xué)教育需求[3]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)步飛速，技術(shù)也在不斷向數(shù)字化、智能化和信息化進(jìn)展，而臨床大數(shù)據(jù)源圖像存儲與通訊系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）在各大醫(yī)學(xué)院校的廣泛應(yīng)用可以有效管理和利用數(shù)字化的醫(yī)學(xué)圖像信息，為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)改革提供了有利的條件[4]。本研究以2019年1—12月期間在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)的臨床專業(yè)本科醫(yī)學(xué)生為對象，探索基于臨床大數(shù)據(jù)源PACS的以問題為主的教學(xué)（problem-based learning，PBL） 、以病例為中心的教學(xué)（case based learning，CBL）模式在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用效果，分析新型實(shí)踐教學(xué)法對醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)質(zhì)量的影響和關(guān)聯(lián)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2019年1—12月期間在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)教研室進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)的中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)本科醫(yī)學(xué)生60人作為研究對象，其中男 24人，女 36人，年齡20～22歲，平均（21.40±0.21）歲，以實(shí)習(xí)小組為單位按照 1∶1 比例隨機(jī)分配試驗(yàn)組和對照組，每組各30人，兩組醫(yī)學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院倫理委員會科學(xué)研究項(xiàng)目審批（No.2021-S214）。教師均選擇從事臨床教學(xué)工作5年以上且接收過臨床數(shù)據(jù)源同步PACS教學(xué)模塊的使用培訓(xùn)及PBL、CBL等研討式教學(xué)法培訓(xùn)的資深帶教老師。根據(jù)中南大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)大綱和實(shí)習(xí)安排計(jì)劃，通過臨床大數(shù)據(jù)源同步PACS平臺篩選病例，兩組學(xué)員均采用同樣的教學(xué)病例及帶教老師，醫(yī)學(xué)生均知情并同意實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容及方式，實(shí)踐時(shí)間均為 18周。

1.2方法

1.2.1對照組? 以安裝了PACS的多媒體教室為實(shí)踐授課環(huán)境，采用多屏顯示及屏幕分割技術(shù)，可使同一患者不同時(shí)間的影像檢查資料同時(shí)顯示，也可讓不同患者的多幅影像同時(shí)顯示。授課內(nèi)容應(yīng)包含骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循壞系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)病例，圍繞臨床資料和影像資料開展以帶教老師講授為主、穿插對醫(yī)學(xué)生提問的傳統(tǒng)教學(xué)方式。

1.2.2試驗(yàn)組? 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于臨床大數(shù)據(jù)源PACS的PBL、CBL教學(xué)。帶教老師首先在課前給醫(yī)學(xué)生提出問題，由醫(yī)學(xué)生圍繞問題查閱書籍、文獻(xiàn)或以3～4人為一個(gè)小組開展小組討論，課中采用學(xué)生間、師生間互動的形式對患者進(jìn)行模擬診斷，帶教老師既可以穿插在分析討論過程中實(shí)時(shí)點(diǎn)評，也可通過PACS反饋后進(jìn)行針對性的分析點(diǎn)評，最后所有參與師生一起進(jìn)行討論交流。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1理論及閱片技能考試? 按照教學(xué)大綱的要求舉行涵蓋選擇題30分、名詞解釋20分、簡答題20分、問答題30分的醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論考試，并以PACS平臺為基礎(chǔ)，挑選不同難度、不同類別的臨床病例組合進(jìn)行閱片技能考試，包含典型的影像學(xué)病變表現(xiàn)圖片及不典型影像學(xué)表現(xiàn)圖片。另外，選取少量采用不同影像技術(shù)的圖片，要求醫(yī)學(xué)生書寫模擬病例診斷報(bào)告并提供下一步的臨床處理意見，考核醫(yī)學(xué)生對基本知識和基本技能的掌握情況、臨床閱片診斷及鑒別診斷能力和臨床辨證思維能力、臨床綜合決策能力，由相同的實(shí)踐課帶教老師按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評分。

1.3.2教學(xué)前后思維能力測試? ①診斷思維問卷。測量診斷思維的靈活度和記憶結(jié)構(gòu)兩個(gè)維度，共分為20道題目，從“非常贊同”到“非常不贊同”分為 5級，賦分為 5到1 分，總分為100分。②中文版批判性思維傾向測試（The Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）。該量表由彭美慈[5]進(jìn)行本土化修訂，從尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲與認(rèn)知成熟度7個(gè)維度共70小項(xiàng)進(jìn)行評分，從“非常贊同”到“非常不贊同”分為 6 級，賦分為 6到1 分，總分為420分，≥280分表示正性評判性思維態(tài)度傾向，≥350分為強(qiáng)的正性表現(xiàn)，≤210分為負(fù)性特質(zhì)。目前廣泛用于評測醫(yī)學(xué)生批判性思維能力[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組實(shí)踐后理論及閱片技能成績比較

為期18周實(shí)踐課結(jié)束后，試驗(yàn)組理論成績?yōu)椋?2.50±6.28）分，對照組為（73.67±7.66）分，試驗(yàn)組閱片技能成績?yōu)椋?4.17±6.01）分，對照組為（77.16±6.43）分;試驗(yàn)組的理論成績及閱片技能成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組實(shí)踐課前后診斷思維問卷、CTDV-CV評分比較

所有60組調(diào)查問卷全部收回且均為有效問卷。試驗(yàn)組實(shí)踐前診斷思維問卷及CTDI-CV評分分別為（64.50±5.92）分、（247.17±10.15）分，對照組分別為（65.17±4.99）分、（245.33±11.33）分，兩組實(shí)踐前診斷思維問卷及CTDI-CV評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)踐課結(jié)束后，兩組醫(yī)學(xué)生的診斷思維問卷及CTDI-CV評分均較實(shí)踐前有明顯提高（P<0.05），且試驗(yàn)組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床實(shí)踐課是推動醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)換，從而將醫(yī)學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。而醫(yī)學(xué)影像學(xué)不同于其他學(xué)科最大的特點(diǎn)就是影像學(xué)更偏重對病理生理過程與影像學(xué)征象等抽象概念的理解，而不是對文字內(nèi)容的單一記憶，所以醫(yī)學(xué)影像學(xué)的臨床實(shí)踐過程就是一個(gè)將醫(yī)學(xué)理論知識具化為影像圖片資料的過程，需要一個(gè)功能強(qiáng)大的平臺將病例圖像和臨床信息很好地結(jié)合起來。隨著PACS技術(shù)的發(fā)展和普及，現(xiàn)階段各大醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床實(shí)踐課多采用基于PACS的多媒體教學(xué)模式，但因?yàn)閱我坏腜ACS缺乏強(qiáng)大的輔助功能支持，無法完全滿足實(shí)際教學(xué)工作的需要。在PACS基礎(chǔ)上建立的臨床大數(shù)據(jù)源同步系統(tǒng)化影像教學(xué)系統(tǒng)，能輕松獲得海量的教學(xué)資源和臨床資料，是今后影像教學(xué)規(guī)?；l(fā)展的重要趨勢[7]，同時(shí)為實(shí)踐教學(xué)提供了更先進(jìn)的手段和更完善的背景支持，極大提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的效果[8]。

臨床大數(shù)據(jù)源同步PACS平臺進(jìn)一步融合交互式學(xué)習(xí)環(huán)境和多模態(tài)感官刺激可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生主動性認(rèn)知結(jié)構(gòu)的形成與發(fā)展，會對傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)產(chǎn)生巨大的沖擊[9]。其中，PBL的實(shí)質(zhì)是由教師提出問題、學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體來解決問題[10]，而CBL則由教師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)與要求選取典型病例，再由學(xué)生圍繞病案中發(fā)現(xiàn)的問題深入分析得出結(jié)論[11]，這兩種教學(xué)方法的共同特點(diǎn)就是加強(qiáng)了教師與學(xué)生的交流，可幫助學(xué)生做為主體圍繞臨床中遇到的問題和具體病案展開分析、討論，角色式學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)式討論能真實(shí)體現(xiàn)以問題為導(dǎo)向、以案例為導(dǎo)向教學(xué)的精髓[12]。本研究比較了基于臨床大數(shù)據(jù)源PACS的PBL、CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果，評估這種新型交互式教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐后兩組醫(yī)學(xué)生的診斷思維問卷得分和CTDI-CV評分均較實(shí)踐前有明顯提高，說明實(shí)踐教學(xué)對于診斷思維和批判思維的形成均有明顯的促進(jìn)作用，而在PBL、CBL教學(xué)法與PACS教學(xué)平臺兩者融合應(yīng)用于臨床實(shí)踐后，試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生理論考試、閱片技能考試成績及診斷思維問卷得分、CTDI-CV評分均高于對照組，也可以說明PBL、CBL教學(xué)法與PACS教學(xué)平臺融合后的新型實(shí)踐模式改變了傳統(tǒng)教學(xué)中教師的作用和師生間的關(guān)系，在提高醫(yī)學(xué)生對于醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識上有很好的效果，在這一過程中還可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床診斷思維能力，形成獨(dú)立分析疾病、解決問題的思路。

目前在基于臨床大數(shù)據(jù)源PACS的醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用PBL、CBL的具體形式多種多樣。我教研室常采用的形式如下：①多模態(tài)實(shí)踐課。通過實(shí)踐課、線上模擬會診或者微信平臺等方式開展，多采用“圍繞病例提出問題+討論總結(jié)+點(diǎn)評分析”流程，讓醫(yī)學(xué)生們能從自己的錯(cuò)誤中總結(jié)學(xué)習(xí)[13-14]。②病例討論課。病例根據(jù)教學(xué)大綱要求選擇，應(yīng)選擇經(jīng)病理或臨床證實(shí)的病例、涵蓋了全身各大系統(tǒng)及多種影像學(xué)檢查手段的病例，在討論過程中要注意由帶教老師把握方向，根據(jù)教學(xué)實(shí)際情況靈活調(diào)整病例難度、決定教師參與程度。定期開展臨床教學(xué)讀片賽，由醫(yī)學(xué)生主導(dǎo)臨床診斷分析過程，帶教老師通過總結(jié)評分來幫助醫(yī)學(xué)生提升閱片水平。③現(xiàn)場見習(xí)課。帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生深入醫(yī)院影像醫(yī)療工作第一線，通過參加真實(shí)的臨床工作報(bào)告書寫及各種檢查的操作，也能幫助醫(yī)學(xué)生們進(jìn)一步融入職業(yè)角色，身臨其境地在醫(yī)療實(shí)踐中學(xué)習(xí)[15]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，基于臨床大數(shù)據(jù)源PACS的PBL、CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床實(shí)踐中取得了良好的效果，為培訓(xùn)教學(xué)提供了新思路。通過PACS處理實(shí)際病例可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，再靈活運(yùn)用以上多種交互式教學(xué)手段，可幫助醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)角色意識，真正提高臨床決策能力。

在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐教學(xué)過程中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生讀片能力和臨床辨證思維是重要的目標(biāo)，但傳統(tǒng)的卷面考試在反映醫(yī)學(xué)生知識和技能掌握情況上存在嚴(yán)重不足[16]。我教研室也根據(jù)不同階段的教學(xué)要求，綜合運(yùn)用現(xiàn)場閱片、課堂討論、課后作業(yè)、問卷測試等多種方式開展評估。同時(shí)還可以從帶教老師、醫(yī)學(xué)生、教學(xué)管理人員角度出發(fā)設(shè)計(jì)教學(xué)效果問卷，考察實(shí)踐教學(xué)各環(huán)節(jié)人員對新教學(xué)形式的認(rèn)可度、教學(xué)改革的效果、授課安排的合理性等方面內(nèi)容，及時(shí)反饋給授課老師、命題人員和教學(xué)單位。根據(jù)以上考試及調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)有關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合過程性考核與終末式考核等多階段考核模式，可以建立更加多元化、立體化的教學(xué)效果考評體系。

綜上所述，臨床大數(shù)據(jù)源同步PACS通過云平臺實(shí)現(xiàn)了教學(xué)病例資源共享，同時(shí)PBL、CBL交互式教學(xué)模式將改變傳統(tǒng)教學(xué)中師生關(guān)系，形成一個(gè)在教師引導(dǎo)下、以學(xué)生為中心、多模態(tài)交融的新型實(shí)踐教學(xué)模式，讓教學(xué)和臨床更緊密地聯(lián)系起來。在今后的實(shí)踐中，將對師資配備、基于臨床大數(shù)據(jù)的PACS病例庫建立、交互式教學(xué)法的具體實(shí)施、考核評估方式等多方面進(jìn)行全方位的優(yōu)化，以期取得更好的教學(xué)效果。

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[16]? 孫馳，唐漫.醫(yī)學(xué)院校內(nèi)部教學(xué)質(zhì)量評估系統(tǒng)的構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2021，3：227-229，237.

（收稿日期：2021-08-06）