摘要：科技的迅速發(fā)展推動了醫(yī)療信息化的改革，門診診斷證明從傳統(tǒng)的手工紙質(zhì)書寫轉(zhuǎn)變成了電子病歷錄入到醫(yī)院管理系統(tǒng)當中去。此方式大大提高了醫(yī)師的工作效率?；诖耍疚尼槍鹘y(tǒng)診斷證明中存在的弊端進行分析，并探究出了相應(yīng)的解決對策，希望為醫(yī)院管理系統(tǒng)的優(yōu)化貢獻一份力量。

關(guān)鍵詞：電子診斷證明;醫(yī)療門診;管理實踐

前言：最近幾年，我國開始大力推行醫(yī)療服務(wù)的信息化建設(shè)，加快了醫(yī)院與醫(yī)療器械、醫(yī)藥及醫(yī)保等機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)交流合作，促進資源共享，深化醫(yī)療改革，以此為基礎(chǔ)，對醫(yī)療管理系統(tǒng)進行完善。因此，將門診診斷證明書進行電子信息化管理是基于醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)代化發(fā)展的必然趨勢，也是當下醫(yī)院建立并完善電子病歷系統(tǒng)中不可缺少的一部分。

一、門診診斷證明書在傳統(tǒng)管理實踐中出現(xiàn)的弊端

（一）存儲復(fù)雜、質(zhì)量低，查閱困難

以門診為主的職能部門每天手工統(tǒng)計、注冊、存儲和訪問數(shù)以百計的診斷證書存根。這些診斷證明需要通過醫(yī)院的內(nèi)部層層審批流程，相關(guān)人員還需要承擔(dān)咨詢、重置、歸檔存根的巨大工作量。頻繁的手工閱讀、復(fù)制和遷移，加上環(huán)境、氣候等因素，容易造成原件損壞甚至丟失。由于人員素質(zhì)上存在參差不齊且審核部門繁多，所以在人工監(jiān)管核查的過程中容易出現(xiàn)審核標準不嚴的現(xiàn)象，致使質(zhì)量控制標準不一。

（二）醫(yī)師效率低，就診者體驗差

診斷證明包括患者姓名、性別、年齡、科室、治療日期等基本信息，以及診斷、治療意見和醫(yī)生簽字。需要由醫(yī)生逐個手工填寫，耗時較長。在實踐中，為了提高寫作效率，醫(yī)生經(jīng)常亂寫、個性化簽名，隨意修改。此外，醫(yī)生隨意填寫內(nèi)容，容易出現(xiàn)基本信息條目的缺失或錯誤填寫的情況，疾病診斷名稱和休假時間填寫不規(guī)范，影響診斷證書的書寫質(zhì)量。門診醫(yī)生手工填寫診斷書耗費了大量的時間和精力，導(dǎo)致在有限的就診時間內(nèi)減少了病情評估和處理以及醫(yī)患溝通時間，存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。同時，空白診斷書的領(lǐng)發(fā)應(yīng)由專職或兼職護士進行實名登記，醫(yī)生簽字確認后方可發(fā)放。處理環(huán)節(jié)多，就診者的體驗效果不好。

二、電子化管理門診診斷證明書的實踐措施

（一）創(chuàng)新管理理念，完善工作流程

結(jié)合醫(yī)院的實際情況，在門診醫(yī)生管理系統(tǒng)中，基于信息化、透明化的原則，電子診斷證書填寫內(nèi)容和打印一致，填寫單頁設(shè)計備選打印上下聯(lián)格式設(shè)計，結(jié)構(gòu)化電子數(shù)據(jù)和自由文本數(shù)據(jù)，結(jié)合患者存儲的診斷和治療信息，實現(xiàn)門診診斷證明的電子化操作。同時，建立以門診醫(yī)生、門診部、門診管理團隊為主體的三級質(zhì)控管理體系，完成診斷證書的填寫、審核和打印授權(quán)?；贖IS系統(tǒng)，門診醫(yī)生進入醫(yī)生工作站，按就診卡號識別掛號患者，點擊門診電子診斷書菜單欄，或者在撰寫門診電子病歷時選擇填寫電子診斷書。在接口初始化方法中，通過調(diào)用在后臺編寫的方法邏輯，判斷患者是否首次出具電子診斷證書。寫完后，點擊保存，自動生成醫(yī)生的簽名，并自動提交。職能部門工作人員進入診斷書審核工作界面，通過患者查看患者信息，審核通過，打印并加蓋門診診斷書專用印章。如果出具的診斷證明不符合相關(guān)規(guī)定，醫(yī)師需修改后再提交。

（二）制定標準，加強專業(yè)培訓(xùn)

根據(jù)《醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本標準》、《電子病歷基本標準（試行）》、《電子病歷基本框架和數(shù)據(jù)標準（試行）》等相關(guān)規(guī)定，制定《門診診斷書管理規(guī)定》和《門診印章使用、保管規(guī)定》。明確門診診斷書的審核流程、時限、審核內(nèi)容和具體要求。同時，要加強員工的專業(yè)學(xué)習(xí)，提高員工的專業(yè)素養(yǎng)，規(guī)范員工的考核行為，統(tǒng)一考核標準[1]。經(jīng)過前期充分調(diào)研和檢測，醫(yī)院正式推出門診電子診斷證書，所有門診醫(yī)生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后，可授予電子診斷證書簽字權(quán)。通過定期在線培訓(xùn)、晨會病例討論、問題門診診斷書展示等方式，加強門診醫(yī)生對診斷書相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，提高出診醫(yī)生守法、嚴格遵守相關(guān)規(guī)定的意識，使門診醫(yī)生能夠掌握門診診斷書的書寫要求。

三、電子診斷證明書在門診中起到的成效

（一）書寫質(zhì)量有所提升

參照相關(guān)法律法規(guī)，對近兩年的門診診斷證明書的內(nèi)容和格式方面進行比較。書面合格率、缺項、遺漏及其他內(nèi)容不完整或不正確的，視為不合格證。結(jié)果表明，電子診斷證書合格率為93%，手寫診斷證書合格率為84%。電子診斷證書合格率明顯高于手寫診斷證書。門診電子診斷書的應(yīng)用，保證了診斷書書寫的標準化、完整性和準確性。同時，診斷證明書一經(jīng)審核打印，不得隨意增刪、修改、替換內(nèi)容，以保證診斷證明書的真實性，提高門診診斷書的書寫質(zhì)量[2]。

（二）查閱高效、便捷，成本減少

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生信息化已轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊咴\療信息為核心的醫(yī)療大數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計分析管理。電子診斷證書系統(tǒng)具有統(tǒng)計報表功能。通過指定搜索條件，可以追溯到特定時間段內(nèi)所有電子診斷證書的詳細信息。系統(tǒng)根據(jù)審計狀態(tài)自動對數(shù)據(jù)進行分類和計算，并可預(yù)覽、查詢或?qū)С鲈敿毿畔?，形成完整的患者健康檔案。工作人員也可以通過就診卡號直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取診斷證書，而不必手動逐個收集和檢查紙質(zhì)診斷證書。在一定程度上，可以減少接待公眾檢查部門檢查診斷證書真實性的工作量。此外，醫(yī)生開具的門診電子診斷證書的每個流程節(jié)點都可以作為數(shù)據(jù)采集點，數(shù)據(jù)將永久存儲，為以后的數(shù)據(jù)采集和深入挖掘、質(zhì)量分析提供有效資源，為醫(yī)院管理決策提供大數(shù)據(jù)支持。電子診斷證書存儲在數(shù)字存儲介質(zhì)中，體積小，保存方便。不僅有效節(jié)約紙張，還節(jié)約了醫(yī)院有限的空間資源，符合綠色環(huán)保的理念。電子診斷書的發(fā)放集中到以門診為主的職能部門，在一定程度上節(jié)約了人力資源[3]。

（三）提高工作效率，優(yōu)化就醫(yī)體驗

門診電子診斷證書上線后，醫(yī)生簽發(fā)診斷卡時，系統(tǒng)會自動識別并獲取生成的診斷卡的基本信息項、診斷等記錄，并在此基礎(chǔ)上對診斷卡進行修改。每一份診斷證明的平均書寫時間從4分鐘減少到一分半，大大縮短了醫(yī)生的書寫時間，提高了醫(yī)生的工作效率，使醫(yī)生能夠在有限的時間內(nèi)服務(wù)更多的患者[4]。實現(xiàn)電子診斷證后，患者免去護士站實名登記手續(xù)，領(lǐng)取空白診斷證交醫(yī)生書寫簽字，醫(yī)生在登記簿上簽字確認，以減少無效的輪候時間和進出診所的次數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，患者排隊等候的時間至少減少了四到六倍。同時，當患者需要再次查詢或補充診斷證書時，可以使用身份證、戶口簿等有效證件查詢和補充診斷證書，彌補了以往紙質(zhì)診斷證書查詢的困難，不可替代的問題。優(yōu)化了患者的醫(yī)療體驗，患者對醫(yī)院的滿意度大大提高[5]。

結(jié)束語：綜上所述，在醫(yī)院信息化建設(shè)的過程中，實施門診診斷證明書電子化管理確保了診斷書的質(zhì)量，讓醫(yī)師的病歷書寫更加規(guī)范化，系統(tǒng)化的管理不僅提升了醫(yī)院管理病歷的水平，同時也提升了醫(yī)療質(zhì)量。所以醫(yī)院要以診斷證明電子化為核心，積極開展管理系統(tǒng)信息化的建設(shè)，不斷創(chuàng)新管理理念，打破傳統(tǒng)診斷證書局限化的管理模式，從而全面提升門診診斷證明書的管理水平。

參考文獻：

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作者簡介：陳翔（1983.04—），男，漢族，廣西博白人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：衛(wèi)生管理。