王 芳， 趙成秀， 稂與恒， 張光信， 高 爽， 劉海平， 王巖英， 劉曉寧， 馬杏娟

1.邯鄲市第一醫(yī)院 麻醉科，河北 邯鄲 056002；2.天津市第三中心醫(yī)院 心臟中心，天津 300170

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)手術(shù)結(jié)束后，CPB回路中含有大量稀釋的殘余血液，將殘留在CPB膜肺、濾器、管道中的血液回收是有效的血液保護(hù)措施之一。目前，臨床有直接回收CPB管道血、離心/洗滌和超濾回收3種血液的回收技術(shù)。有研究報(bào)道，CPB結(jié)束時(shí)直接回收、離心或超濾后回輸管道血的患者在血制品的使用和胸腔引流量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[1]，但目前多數(shù)研究集中在擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)患者上，且多數(shù)研究樣本量較小，對(duì)于不同回收技術(shù)間的差異尚需更多研究予以證實(shí)。本研究旨在探討超濾及離心/洗滌兩種不同血液回輸技術(shù)的應(yīng)用效果，評(píng)價(jià)其對(duì)患者圍術(shù)期輸血的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年11月至2021年10月于邯鄲市第一醫(yī)院心外科行CPB下心臟手術(shù)的50例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原含量、肝腎功能等均在正常范圍內(nèi)；2周內(nèi)未使用過(guò)抗凝及抗血小板藥物；所有患者均使用相同的CPB方案和設(shè)備。按不同血液回輸技術(shù)將患者分為超濾組與離心組，每組各25例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉與CPB 術(shù)前肌肉注射嗎啡3.0 mg，東莨菪堿0.3 mg。手術(shù)過(guò)程中麻醉和CPB操作方法均相同，手術(shù)均由同一組人員進(jìn)行操作。手術(shù)在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行。麻醉誘導(dǎo)用藥：咪唑安定、舒芬太尼；維持用藥：舒芬太尼、丙泊酣、七氟烷酌量吸人；肌松用藥：維庫(kù)溴氨。CPB開始前由麻醉師靜脈給予肝素鈉2 mg/kg，CPB氧合器內(nèi)常規(guī)給予1 mg/kg肝素鈉。術(shù)中維持活化凝血時(shí)間>480 s。預(yù)充液晶膠比為1∶1，共1 600 ml，依患者體質(zhì)量、病情酌情變化。全身淺低溫CPB(鼻咽溫28℃～32℃)，中度血液稀釋(紅細(xì)胞壓積25%)，維持平均灌注壓60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，主動(dòng)脈根部含血停跳液(4∶1)灌注保護(hù)心肌。CPB結(jié)束后用魚精蛋白1.5∶1 中和肝素，使活化凝血時(shí)間恢復(fù)至120 s，必要時(shí)追加魚精蛋白，術(shù)中CPB期間兩組均使用常規(guī)超濾。

1.2.2 超濾回收 采用東莞科威血液濃縮器(成人)進(jìn)口端接膜肺氧合室側(cè)路，出口端接膜肺儲(chǔ)血室頂端1/4口徑入血口，用乳酸納林格液預(yù)充排氣后曠置。CPB結(jié)束時(shí)，超濾組開始利用泵及儲(chǔ)血室自循環(huán)使用超濾對(duì)殘余血濃縮，流量300～500 ml/min，超濾濃縮機(jī)血直至儲(chǔ)血室液面為0 ml時(shí)結(jié)束，超濾過(guò)程中根據(jù)主泵壓力調(diào)整流量，盡可能濾出循環(huán)管道中的多余液體，將經(jīng)過(guò)處理所得的濃縮紅細(xì)胞于術(shù)中或術(shù)后6 h內(nèi)回輸給患者。

1.2.3 離心/洗滌回收 采用美國(guó)Medtronic autolog血液回收機(jī)及其配套的一次性耗材。手術(shù)開始前由灌注師正確安裝連接一次性耗材的各管路并預(yù)充完畢,使裝置處于待用狀態(tài)。所有患者均在手術(shù)切皮時(shí)啟動(dòng)血液回收機(jī)，CPB開始前、魚精蛋白中和后的術(shù)野出血及CPB結(jié)束后儲(chǔ)血室、膜肺、管道內(nèi)的機(jī)器余血回收至血液回收機(jī)。經(jīng)過(guò)濾后用生理鹽水清洗、凈化，將經(jīng)過(guò)處理所得的濃縮紅細(xì)胞于術(shù)中或術(shù)后6 h內(nèi)回輸給患者。

1.3 觀察指標(biāo) CPB結(jié)束后即刻抽取環(huán)路中的血液樣本；血液經(jīng)超濾或離心/洗滌結(jié)束后，抽取超濾或離心/洗滌后的血液樣本。記錄術(shù)后24 h引流量、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、平均回收血量、接受異體血量、接受血漿量。觀察兩組處理前后血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、紅細(xì)胞壓積(hematokrit，HCT)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、總蛋白、白蛋白、纖維蛋白原。

2 結(jié)果

2.1 兩組CPB及術(shù)后指標(biāo)比較 兩組患者升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、24 h引流量、ICU時(shí)間、平均回收血量、接受異體血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。離心組接受血漿量高于超濾組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CPB及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組處理前后血液學(xué)指標(biāo)比較 超濾組處理后PLT、總蛋白、白蛋白、纖維蛋白原高于離心組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超濾組處理后的HGB、HCT、PLT、總蛋白、白蛋白高于處理前，纖維蛋白原低于處理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。離心組處理后的HGB、HCT高于處理前，PLT、總蛋白、白蛋白、纖維蛋白原低于處理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組處理前后血液學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

心臟大血管外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后失血多，圍術(shù)期血液消耗大，最直接的因素是CPB環(huán)路造成的大量預(yù)充及血液稀釋。有研究報(bào)道，異基因血液可增加CPB后的病死率[2-3]。CPB手術(shù)結(jié)束后，CPB環(huán)路中含有大量稀釋的殘余血液，直接注入患者體內(nèi)會(huì)導(dǎo)致血液稀釋及體積過(guò)載，造成器官水腫、器官功能障礙，需要血管擴(kuò)張利尿療法控制這些不良反應(yīng)，術(shù)后可持續(xù)4～8 h[4]，進(jìn)一步可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和電解質(zhì)失衡。離心/洗滌技術(shù)可產(chǎn)生再灌注不含血漿蛋白、凝血因子和血小板的血液[5]，而超濾的優(yōu)點(diǎn)是可去除多余的水分，已被證明可提高HCT、動(dòng)脈血氧含量、凝血因子濃度，減少組織水腫和器官功能障礙[6]。

指南認(rèn)為，某種形式的血液回輸和再注入CPB結(jié)束時(shí)的殘余血作為血液保護(hù)的一部分是合理的，同時(shí)推薦輸注經(jīng)超濾或離心/洗滌處理的循環(huán)血液，而非直接輸注殘余泵血，以盡量減少CPB后同種異體紅細(xì)胞輸血[7]。有研究比較了直接輸注未經(jīng)處理的CPB后血液與離心后血液，結(jié)果顯示，CPB后血液搶救策略與不搶救殘余血液相比具有明顯的優(yōu)越性[8-12]。Boldt等[8]研究了40例非隨機(jī)患者行選擇性CABG手術(shù)的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)離心/洗滌組與超濾組失血率、失血頻率、異體輸血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Samolyk等[10]和Colli等[13]進(jìn)行了超濾與離心/洗滌的對(duì)照研究，結(jié)果顯示，兩組在血液應(yīng)用或術(shù)后出血方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中，兩組處理后HGB、HCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，離心組接受血漿量明顯增多，且血液處理后超濾組PLT、總蛋白、白蛋白、纖維蛋白原高于離心組，提示超濾組處理后的余血產(chǎn)生了富含蛋白質(zhì)的濃縮全血，離心組處理后的余血產(chǎn)生濃縮紅細(xì)胞的血液，但大部分不含血漿蛋白。

Hemobag裝置是一種CPB術(shù)后的超濾技術(shù)，有研究表明，Hemobag超濾技術(shù)在最后階段產(chǎn)生了明顯的具有高水平HGB、紅細(xì)胞壓積且富含血漿蛋白及凝血因子的血液[14-15]。因國(guó)內(nèi)暫無(wú)Hemobag超濾技術(shù)，且研究單位既往無(wú)血液回收裝置，因此，本研究選擇了停機(jī)后利用CPB環(huán)路超濾的方法進(jìn)行血液回收。有研究報(bào)道，使用超濾裝置回收血液時(shí)會(huì)引起溶血，造成血液破壞，但游離血紅蛋白的數(shù)量及亞致死紅細(xì)胞的程度并不比超濾處理前的血液高，術(shù)后環(huán)路超濾安全可行[16]。本研究臨床結(jié)局中，超濾組處理后HGB、HCT與離心組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與既往研究[13]略有差異，這是環(huán)路超濾時(shí)CPB環(huán)路中膜肺、微栓占用的固有容積造成的，使環(huán)路超濾的效率與Hemobag超濾的效率略有差異。超濾技術(shù)與離心/洗滌技術(shù)相比，提高了殘余全血的血濃度，避免了血漿蛋白、凝血因子和血小板的丟棄，提高了外科手術(shù)血液管理的質(zhì)量。值得注意的是，術(shù)后超濾要防止超濾過(guò)程中膜肺液面打空時(shí)氣血相混引起的血細(xì)胞破壞對(duì)機(jī)體的影響。

綜上所述，停機(jī)后經(jīng)超濾處理機(jī)器余血回輸給患者，可獲得具有較高HGB、HCT、血漿及最佳狀態(tài)蛋白和凝血因子的血液，有效減少血制品的浪費(fèi)。離心回收機(jī)回收的自體血液含有較高HGB、HCT，但不含血漿蛋白及凝血因子，會(huì)增加血漿的使用。本研究主要局限性與非隨機(jī)化設(shè)計(jì)有關(guān)，主要對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)，仍需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)及提升。