李秀秀，張 恒，劉亞平

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 河南大學人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

全甲狀腺切除術是指經手術干預切除病變組織，但保留對側部分或全部組織以維持機體中樞神經系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸(睪丸軸)神經內分泌功能及相關激素水平的調節(jié)作用，維持機體正常新陳代謝調控機制[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，甲狀腺切除術后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，但仍會發(fā)生切口出血感染、呼吸困難等并發(fā)癥，加之術中發(fā)生應激反應，在一定程度上增加并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)療護對患者負性情緒、康復認知、營養(yǎng)指導內容過于寬泛，無法滿足現代醫(yī)療全面性診療要求[1]。多學科協(xié)作干預模式是指集合各領域醫(yī)療人員，對患者開展個體化、全方位的身心新型護理模式，交換不同專家的診療意見，著重于治療計劃的完善，共促疾病正向快速轉歸。集束化護理主要面向疾病療護中必然發(fā)生的風險事件，針對特定疾病應施加的護理干預措施的總結應用。目前關于兩類護理方法在全甲狀腺切除護理中的應用均有文獻[2-3]支持，對此，本研究將集束化護理模式與多學科協(xié)作護理模式相融合，應用于全甲狀腺切除術患者，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～6月30日全甲狀腺切除術患者80例。納入標準：①符合手術指征，經彩超和CT等影像學檢查確診；②首次行全甲狀腺切除術；③溝通、認知能力滿足研究要求；④無中樞神經系統(tǒng)疾病；⑤知情同意。排除標準：①合并重要器官嚴重病變及甲狀腺炎；②淋巴結單處或多處轉移者。將患者隨機分為常規(guī)組和多學科組各40例。常規(guī)組男6例、女34例，年齡(52.19±4.69)歲；病程(4.31±1.69)年；甲狀腺濾泡狀癌8例，甲狀腺乳頭狀癌32例。多學科組男10例、女30例，年齡(52.23±4.26)歲；病程(4.27±1.25)年；甲狀腺濾泡狀癌7例，甲狀腺乳頭狀癌33例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員及患者同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予患者常規(guī)全甲狀腺切除護理模式。術前禁飲食、胃腸道準備、備皮、體位訓練等術前指導；術中行持續(xù)生命體征監(jiān)測、引流液性狀觀察等；術后行病情觀察、感染預防、營養(yǎng)指導、康復鍛煉等內容。

1.2.2 多學科組 在常規(guī)護理基礎上開展多學科協(xié)助集束化護理模式。

1.2.2.1 構建多學科協(xié)作下的集束化護理團隊 甲狀腺科護士長(主管護師)擔任組長，組員包括營養(yǎng)師、康復治療師、麻醉師、科室全體護士(已取得執(zhí)業(yè)證書)、科室全體醫(yī)生(已取得執(zhí)業(yè)證書)及疼痛科醫(yī)生。上述成員固定，根據護理情況邀請家屬、陪床護工、患者加入團隊。委派各領域多學科團隊成員骨干在常規(guī)護理方案基礎上，查尋知網、萬方等數據庫，尋找全甲狀腺切除術患者最佳護理證據，制訂滿足快速康復要求的集束化護理措施，研究數據由責任護士收集、管理與分析。①術前健康教育。以口頭健康教育為基礎，在此基礎上擴展多元化健康教育方式，包括微信公眾號線上健康教育、紙質版手冊健康教育、微課視頻健康教育等。②術前康復訓練。術前1周由護士與康復治療師共同向患者介紹床上大小便的技巧與方法；教授患者通用深呼吸訓練操，以腹式呼吸法為基礎，經鼻吸氣，縮唇呼氣，吸氣與呼氣時間比為(1∶2)～(1∶3)；仰臥位體位訓練患者熟悉肩背部被墊高，頭部微微后仰的體位耐受度，由護士開展每天3次訓練輔助。③術前準備。術前禁食8～12 h，禁飲6～8 h，必要治療藥物可小口含水服下。術前晚可溫水泡腳，保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢。麻醉醫(yī)生告知患者麻醉形式及必要性、安全性、鎮(zhèn)痛表現等；由手術醫(yī)生告知術中切除解剖位點及預期治療效果；將風險因素告知患者，三方與患者詳細溝通，以專業(yè)贏得患者信任。針對心理障礙患者，強化認知及健康教育內容，做好心理支持。將同期即將手術或手術成功患者安置在同一病房，落實好同伴榜樣教育。保持高質量睡眠8～10 h；術前行生命體征監(jiān)測，保證生命體征平穩(wěn)。④術中護理。借助充氣式保溫毯，調節(jié)室溫及輸注液體溫度(37 ℃)，維持患者核心體溫36～37 ℃。于患者肩部下墊一軟枕，頭微后仰，保持呼吸道通暢，酌情調整體位。局麻開始前由護士輔助麻醉醫(yī)生做好心理護理，降低患者對麻醉的恐懼感。麻醉完成后，取肩背墊再次調整患者頭部位置，調整至頭部自然下垂且剛接觸手術臺為止。針對存在下肢靜脈血栓形成的高風險患者，借助目標導向性液體療法，調節(jié)液體輸入量。⑤術后護理。指導患者以深呼吸訓練節(jié)奏有序調控呼吸，放松心情，舒緩肌肉組織緊張水平。密切監(jiān)測患者生命體征，維持患者去枕平臥位。醫(yī)生及時評估患者切口愈合情況，可變換至側臥位。⑥疼痛管理。結合飲食調控，減輕因吞咽引發(fā)的切口疼痛，可在營養(yǎng)師指導下進流質飲食，降低飲食因素引發(fā)的疼痛刺激；大部分患者術后疼痛無須用藥，護士可采取轉移注意力、讀書、看報、病友交談的方式減輕疼痛。術后呼吸道痰液過多的患者可遵醫(yī)囑應用化痰類藥物，以減少刺激性咳嗽，降低對切口的影響[2]。⑦并發(fā)癥護理。若出現呼吸困難、切口出血、手足抽搐等表現，需盡早落實早期護理干預。術前進行咳嗽訓練，存在咳嗽趨勢時雙手固定頭部，輕聲咳嗽。協(xié)助患者清除呼吸道異物，預防墜積性肺炎發(fā)生。一旦甲狀腺危象發(fā)生趨勢無法控制，需立即通知醫(yī)生處理。⑧術后營養(yǎng)管理。經醫(yī)生評定進食功能未受損患者，可于術后6 h在營養(yǎng)師指導下進食，選擇高維生素、蛋白質、高熱量食物，補充營養(yǎng)，提高機體免疫水平。針對喉上神經損傷患者可采取外源性營養(yǎng)補充方式，暫停經口進食。⑨心理護理。針對重度焦慮患者，應在護理人員心理護理基礎上，委派具備有資質的社工進行正性心理強化，盡量滿足患者合理的心理訴求。⑩出院健康教育及術后電話隨訪。經醫(yī)生評估符合出院指征的患者由護士行床旁健康教育，并將個性化健康教育內容單獨發(fā)送至患者或家屬的微信。出院后隨訪可借助線上平臺或電話健康教育同步開展；同時多學科協(xié)作團隊成員需于24 h內及時解答患者提出的問題[3]。

1.2.2.2 質量控制 對各集束化護理階段質量控制人員進行分配，明確各類質量監(jiān)測標準。制訂各類監(jiān)測表單，評估護理質量是否達標。數據收集頻次為每周1次，并于科室內開展每周1次的多學科集束化護理研討會，針對現存或潛在問題制訂下一階段干預計劃，行持續(xù)化質量改進管理模式管理。干預持續(xù)時間至患者出院。多學科協(xié)作模式下全甲狀腺切除患者各階段集束化護理措施見表1。

1.3 評價指標 ①比較兩組住院時間、住院費用、引流管留置時間、滿意度評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率。住院時間：自患者入院至出院時間。住院費用：自入院后至出院的醫(yī)療費用之和。引流管留置時間：自患者留置引流管至拔除引流管時間。于出院前采用本院自擬滿意度評估數字簡表評估患者滿意度，0分(不滿意)～10分(非常滿意)。術后并發(fā)癥包括低鈣血癥、出血、喉頭水腫、喉上神經損傷。②比較兩組術后疾病認知情況。患者出院前采用本院自擬疾病認知評估簡表(用于甲狀腺相關術式患者)評估患者認知功能。評估簡表共4個模塊，滿分100分?？死拾凸禂禐?.864，重測效度為0.886，評估可靠性高，分數越高表示患者認知情況越佳[4]。③比較兩組干預前后中譯版全甲狀腺切除患者用40項目評分簡表(QoR-40)評分。QoR-40包括疼痛、自理能力、心理支持、身體舒適度轉歸情況，共40個條目，克朗巴哈系數為0.815，量表重測效度為0.827，每個條目按1～5級賦分，分值越高表示恢復情況越好[5]。

表1 多學科協(xié)作模式下全甲狀腺切除患者各階段集束化護理措施

2 結果

2.1 兩組住院時間、住院費用、引流管留置時間、滿意度評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組住院時間、住院費用、引流管留置時間、滿意度評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組術后疾病認知情況比較 見表2。

2.3 兩組干預前后QoR-40評分比較 見表3。

表2 兩組術后疾病認知情況比較(分，

表3 兩組干預前后QoR-40評分比較(分，

3 討論

在全甲狀腺切除患者圍術期治療護理中，患者的認知水平及心理狀態(tài)對護理效果影響顯著，進而影響患者術后轉歸水平及康復效果。董婭萍等[4]研究表明，患者得知需行手術治療后，關注點集中在“術中危險”，因手術位點過于靠近頸動脈，患者易由焦慮轉化為恐懼。嚴重的負性情緒不利于患者正確理解和踐行護理內容，影響康復效果，延長康復時間。另外護理人員日常工作專業(yè)性較強，對于心理學、康復治療學、麻醉學及臨床醫(yī)學領域知識了解淺顯，部分護理措施缺乏專業(yè)性[5]。集束化護理模式為單一領域有效護理措施證據的結合，是護理學專業(yè)化的體現，融合多學科協(xié)助成員輔助，實現對患者全面化、專業(yè)化身心指導，為臨床護理質量提升奠定技術基礎[6]。

本研究結果顯示，多學科組引流管留置時間、住院時間短于常規(guī)組(P<0.05)，住院費用低于常規(guī)組(P<0.05)，滿意度評分高于常規(guī)組(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因：一方面與多學科協(xié)作下的集束化護理措施具備循證醫(yī)學價值，護理證據充分有關；另一方面與多學科協(xié)作團隊提供的多渠道專業(yè)化服務有關[7]。宋媛媛[8]調查表明，患者對療護措施依從性較低的原因一方面為醫(yī)護對心理、康復、麻醉等領域知識掌握不夠深入，無法引起患者的重視；甲減、手足抽搐、神經損傷及創(chuàng)口出血等并發(fā)癥的發(fā)生，也一定程度影響患者對醫(yī)療服務的滿意水平。李精健等[9]研究表明，于甲狀腺切除術前行康復訓練，可在一定程度提升患者術中術后的耐受水平，促進切口愈合與病癥轉歸，縮短住院時長，與本研究結果相互驗證。

本研究結果顯示，多學科組術后QoR-40量表評分高于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因：與護理措施摒棄流程化模式化表現有關，既往護理模式過于依賴經驗性施護且過分關注病癥本身，而忽視了患者心理、康復、機體舒適水平等多維度訴求[10]。集束化護理模式強調護理措施及其證據的可靠性與可實行性，結合多方護理經驗，以構建個性化高質量護理框架；但集束化護理措施涉及患者身心照護領域較專業(yè)且全面，故引入多學科協(xié)作模式制訂更全面的護理措施，如針對術前評估呼吸功能不佳的患者，康復治療師專門強化與指導呼吸訓練的應用技巧，降低術后肺代償反應表現；針對長期臥床且行動不便的老年患者，需密切關注其生命體征及血清學指標情況，行抗感染預防措施，確保手術順利開展；針對既往無手術史和對手術缺乏認知患者，易產生焦慮、恐懼心理，護理人員在術前健康教育基礎上調動麻醉醫(yī)生、主治醫(yī)生、護士的專業(yè)職能，向患者介紹手術各環(huán)節(jié)，使其認識到手術治療的必要性及踐行健康教育內容的必要性。術中全方位踐行護理措施，可穩(wěn)定患者情緒，降低應激水平；術后護理為集束化護理措施，根據既往護理經驗，促進患者快速康復，踐行有效度主要與多學科協(xié)作團隊護理協(xié)調是否有序有關，在術后各階段多個學科專業(yè)技術的落實與心理支持的輔助，使患者作為診療個體得到更多保護。護理滿意度的提升是拉近患者與醫(yī)療人員的重要契機，后續(xù)開展各類護理服務措施，依從性與踐行性可得到有效保障。

本研究結果顯示，多學科組術后認知情況優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。這主要由于本護理方案充分融入現代護理模式下的分工協(xié)作，精細化服務觀點，通過委派各專業(yè)領域骨干人員，滿足患者多元化護理需求；術前行健康教育為落實患者圍術期護理伊始階段，護理程序設計充分考慮到不同年齡段人群對不同信息渠道認知的靈敏水平，故將護理信息化健康教育與健康教育手冊兩類形式相結合，最大限度提升患者對疾病及手術的認知水平[11]。常規(guī)護理模式忽視了患者是否理解健康教育內容；由護士與醫(yī)生代為行使其他領域護理需求，雖有所應用但專業(yè)水平差，是患者不理解護理措施，康復訓練主觀能動性低的重要原因。

綜上所述，多學科協(xié)作集束化護理模式可提升全甲狀腺切除術患者認知水平，改善身心狀態(tài)，有利于疼痛控制與快速康復，節(jié)省醫(yī)療費用，值得臨床推廣。