(東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院 廣東東莞523142)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見急腹癥，臨床根據(jù)有無器官功能衰竭、持續(xù)時間以及并發(fā)癥情況將其分為輕癥(MAP)、中重癥(MSAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)[1]。SAP起病急，病程進展快，以胰腺局部炎性反應為主要特征，患者在發(fā)病急性期存在不同程度的微循環(huán)障礙和胃腸道功能紊亂，易產(chǎn)生低血容量休克和繼發(fā)感染，導致病死率增加[2]。早期液體復蘇和腸道去污是SAP急性發(fā)作期治療的重要環(huán)節(jié)，可維持患者體內(nèi)有效循環(huán)血容量，促進胃腸道功能恢復，降低機體炎性反應，對疾病的預后至關重要[3-4]。而早期、及時的積極對癥護理不僅能減輕SAP對機體的損傷，還能縮短病程，改善患者預后。循證護理是以循證醫(yī)學為基礎、以科學的事實證據(jù)指導臨床實踐，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理的新型護理模式[5]。2019年8月1日～2020年8月31日，我科對SAP患者實施早期液體復蘇、腸道去污聯(lián)合循證護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院就診的60例SAP患者。納入標準：①符合中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合指南》[6]的相關診斷要求；②年齡28～65歲；③具備正常溝通能力；④自愿配合研究。排除標準：①慢性胰腺炎；②合并心血管、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③精神異常；④胰腺周圍腫瘤。按入院順序分為研究組和對照組各30例。研究組男19例、女11例，年齡32～63(53.47±6.52)歲；APACHEⅡ評分7～15(10.31±3.50)分；病因：暴飲暴食6例，膽管疾病13例，酗酒4例，高脂血癥7例。對照組男20例、女10例，年齡28～65(55.10±7.72)歲；APACHEⅡ評分8～14(10.65±2.80)分；病因：暴飲暴食5例，膽管疾病11例，酗酒9例，高脂血癥5例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分及病因等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均行常規(guī)治療和護理，包括禁食、胃腸減壓、嚴密監(jiān)測生命體征、體位護理、抑制胰腺分泌、疼痛管理、并發(fā)癥護理及心理干預等。

1.2.1 對照組 在此基礎上給予早期液體復蘇+腸道去污治療。①早期液體復蘇：在患者發(fā)病后12 h內(nèi)補充水電解質(zhì)，同時給予晶體液(0.9%氯化鈉注射液、乳酸格林液)和膠體液(羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐、清蛋白)。采用晶體和膠體以2∶1的比例持續(xù)輸注，補液速度5～10 ml/(kg·h)，注意持續(xù)心電、血流動力學監(jiān)護，進行床旁液體反應性評估，根據(jù)患者的容量復蘇狀況調(diào)整復蘇量和速度，72 h后停止。擴容達標標準：心率<120次/min；平均動脈壓(MAP)65～85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；尿量≥1 ml/(kg·h)；混合靜脈血血氧飽和度(SvO2)>75%。②腸道去污：24 h內(nèi)給予生大黃30 g，用150～200 ml開水沖泡15 min后過濾去渣，待浸泡液降溫至37 ℃，經(jīng)胃內(nèi)管注入60～80 ml浸泡液并夾管30～60 min，2次/d，促進胃腸蠕動，必要時使用大黃浸泡液保留灌腸。腸道功能恢復標準：排氣、排便、腹脹、腹痛緩解、腸鳴音恢復。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上聯(lián)合循證護理。①循證問題：與患者、家屬進行溝通，根據(jù)臨床經(jīng)驗和患者的具體病情確定SAP患者普遍存在的問題：呼吸窘迫；惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀；休克和皮膚出血；不同程度的焦慮、恐懼等不良情緒。②循證支持：通過查閱相關文獻和臨床資料，針對上述循證問題進行實證文獻檢索。③制訂并實施護理計劃：根據(jù)患者的具體病情制訂針對性、系統(tǒng)化護理方案，要求所有護理人員嚴格按照方案實施各項護理操作。a.呼吸窘迫護理。保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予濕化氧氣吸入，嚴密監(jiān)測血氣分析，根據(jù)血氣指標調(diào)整合理的氧療方式；指導患者有效排痰，保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測患者的意識、神經(jīng)、循環(huán)及呼吸情況，持續(xù)心電監(jiān)護，若出現(xiàn)血壓快速下降、心率加速等癥狀立即通知醫(yī)生處理。b.胃腸道護理。規(guī)范胃腸功能監(jiān)測，遵醫(yī)囑行胃腸減壓治療與護理，保持胃腸減壓通暢，觀察引流物的顏色、性狀及流量，動態(tài)觀察腹部體征變化。c.休克和皮膚出血的護理。建立靜脈通路，給予液體復蘇治療，維持體內(nèi)循環(huán)正常、恢復體內(nèi)有效血容量和周圍組織灌注，嚴密監(jiān)測患者血壓、脈搏、體溫、血氧飽和度、呼吸和尿量，發(fā)現(xiàn)出血癥狀及時止血處理，預防感染。d.心理護理。與患者、家屬溝通，用通俗易懂的語言耐心講解疾病相關知識，提高患者對疾病、治療的認知度，緩解其焦慮、恐懼等不良情緒，給予安撫和支持，通過分享成功案例幫助患者樹立信心，提高治療依從性。e.飲食護理。早期主要依靠靜脈營養(yǎng)支持，病情穩(wěn)定后給予流質(zhì)飲食。f.出院指導。指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙酒，少量多餐，多進食水果和蔬菜，定期復查，若出現(xiàn)腹脹、腹痛等不良反應及時就診。

1.3 觀察指標 ①比較兩組總有效率。參考相關文獻[7]，根據(jù)患者治療后臨床癥狀、生化指標及影像學檢查結果判斷7 d后療效。痊愈：與SAP一致的腹痛腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱癥狀完全消失，無上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，實驗室指標恢復正常，影像學檢查胰腺形態(tài)及實質(zhì)恢復正常；顯效：上述癥狀、體征基本消失，實驗室指標趨于正常水平，影像學檢查胰腺周圍積液范圍縮小；有效：上述癥狀、體征改善，實驗室指標明顯改善，影像學檢查胰腺周圍積液范圍縮??；無效：上述癥狀、體征無明顯改善，實驗室指標無變化，影像學檢查胰腺周圍有積液、水腫、壞死，影響患者正常進食和休息?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②比較兩組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、腹痛消失時間及住院時間。 ③比較兩組干預前后血清淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LPS)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素8(IL-8)。分別于干預前、干預后7 d清晨空腹抽血，測定患者AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8水平。采用全自動生化分析儀測定，AMY、LPS采用速率法，CRP、IL-6和IL-8采用免疫擴散法。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹腔感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腸瘺、休克等。

2 結果

2.1 兩組總有效率比較 見表1。

表1 兩組總有效率比較(例)

2.2 兩組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、腹痛消失時間及住院時間比較 見表2。

表2 兩組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、腹痛消失時間及住院時間比較

2.3 兩組干預前后AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8比較 見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表3 兩組干預前后AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

SAP在臨床并不罕見，發(fā)病無明顯征兆且進展迅速，給患者及其家庭帶來沉重的負擔。據(jù)臨床資料顯示，SAP患者由于發(fā)熱出汗、頻繁嘔吐等導致體液大量丟失，易發(fā)生全身炎癥綜合反應，導致機體有效循環(huán)血量銳減、內(nèi)環(huán)境紊亂，最終走向多個重要器官功能衰竭結局[8]。相關研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者的預后與其全身炎癥反應綜合征所致多器官功能不全或衰竭的嚴重程度和持續(xù)時間有關[9]。目前臨床針對SAP急性發(fā)作期多主張非手術治療，即改善微循環(huán)、抑制胰酶分泌、維護重要臟器功能，同時鋪以有效的綜合護理干預，以改善患者預后。

液體復蘇是SAP治療的基石，早期、積極的液體復蘇治療可維持患者體內(nèi)有效循環(huán)血容量，防止多器官功能不全，對疾病預后至關重要。SAP患者早期普遍存在血容量嚴重不足現(xiàn)象，因此液體復蘇應在患者收治入院后立即進行。有研究表明，早期液體復蘇較后期液體復蘇可更大程度降低胰腺壞死率和多臟器功能障礙發(fā)生率[10]。值得注意的是，SAP急性發(fā)作期可出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛，導致胃腸蠕動減慢和腸道屏障功能障礙，腸道細菌移位，刺激胰腺局部炎性因子釋放，進而增加胰腺壞死感染的風險[11]。早期使用大黃液腸道去污可刺激胃腸蠕動，促進腸道排空，保護胃黏膜，防治繼發(fā)感染。有研究表明，SAP患者早期液體復蘇和腸道去污的實施與護理工作密切相關，輔以積極有效的護理干預可提升臨床干預質(zhì)量，改善預后[12]。循證護理是依據(jù)科學證據(jù)為基礎的護理方法，從實際情況出發(fā)，將患者的主觀意愿、感受作為直接證據(jù)，選擇最合適的護理方法，為患者提供支持治療。本研究顯示，研究組總有效率高于對照組(P<0.05)，腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、腹痛消失時間及住院時間短于對照組(P<0.05)；干預7 d后，兩組AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8低于干預前，研究組AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8低于對照組(P<0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明早期液體復蘇、腸道去污聯(lián)合循證護理可促進患者病情改善，縮短臨床治療時間，預防并發(fā)癥發(fā)生。分析原因：早期液體復蘇可糾正因大量體液丟失而導致的循環(huán)功能障礙，保持血流動力學穩(wěn)定和組織灌注充足，恢復機體有效循環(huán)，避免炎性反應對組織和器官的進一步損傷[3，13]；腸道去污中大黃液具有抗炎、抗內(nèi)毒素、導瀉的作用，可以有效促進腸內(nèi)容物排出，消除腹脹，抑制胰酶分泌，避免因胰腺局部病變刺激而產(chǎn)生的炎性因子級聯(lián)反應，有利于胃腸功能恢復[14]；循證護理通過循證思想，以“確定循證問題-收集資料-證據(jù)綜合-證據(jù)傳播-證據(jù)應用”這一模式對臨床護理的具體方法進行綜合分析，以患者為中心，制訂個性化護理方案，實施生命體征監(jiān)測、飲食護理、心理護理、并發(fā)癥預防等多項護理措施，全面考慮患者需求，可提高患者依從性和臨床干預質(zhì)量，促使臨床醫(yī)護工作高效完成[15]。王紀云等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在SAP患者的臨床治療過程中開展循證護理，不僅能提高臨床干預效果，還能緩解不良情緒，提高護理滿意度。

綜上所述，對SAP患者早期行液體復蘇、腸道去污聯(lián)合循證護理，能促進腹痛癥狀消失和胃腸道功能恢復，改善胰腺酶學及炎性水平，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對改善SAP預后意義重大。