(佛山市中醫(yī)院 廣東佛山528000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是常見(jiàn)慢性致殘性疾病，且隨著我國(guó)人口老齡化程度加重，KOA發(fā)病率日益增加，KOA屬于退行性疾病，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，其中內(nèi)翻畸形大多由脛骨病變所致，外翻則是由于股骨病變所致[1]。截骨矯形術(shù)常用于矯正KOA所致的關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，通過(guò)對(duì)股骨和脛骨進(jìn)行截骨，并用鋼板進(jìn)行矯形固定，使畸形關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常生理角度，可有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能[2]。但是關(guān)節(jié)疾病患者康復(fù)不僅依靠有效的治療方法，還與圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量緊密相關(guān)。在康復(fù)治療中，患者對(duì)疾病的認(rèn)知及對(duì)治療、護(hù)理的態(tài)度和行為都起著關(guān)鍵性作用，知信行干預(yù)可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，使其樹(shù)立正確的健康信念并為患者提供具體干預(yù)計(jì)劃，有助于提高患者自我管理能力和治療依從性[3]。而問(wèn)題解決法可提高患者解決問(wèn)題的能力，有助于提高患者自理能力，同時(shí)提高生活質(zhì)量水平[4]。本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于KOA患者截骨矯形術(shù)后康復(fù)護(hù)理中，觀察對(duì)患者疼痛感、畸形程度、膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后自理能力及生活質(zhì)量的影響，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2019年12月31日于本院行截骨矯形術(shù)治療的KOA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單側(cè)患病；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；④內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎；⑤患者及家屬知曉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他性質(zhì)膝關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)皮膚、韌帶等存在損傷；③關(guān)節(jié)炎累及外側(cè)間室；④半月板受損；⑤認(rèn)知障礙或精神疾病。將納入研究的88例患者隨機(jī)分為知信組43例和對(duì)照組45例。知信組男19例、女24例，年齡45～69(55.78±5.98)歲；病程1～7(5.34±1.12)年；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)分級(jí)Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)21例。對(duì)照組男20例、女25例，年齡44～71(55.59±6.11)歲；病程1～8(5.41±1.08)年；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)分級(jí)Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)21例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)干預(yù)方法持續(xù)護(hù)理3個(gè)月。在患者圍術(shù)期開(kāi)展基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行口頭健康教育和心理護(hù)理，對(duì)飲食、生活習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，術(shù)后進(jìn)行低流氧氣吸入，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行冰敷處理，并定期為患者換藥，待患者能下床活動(dòng)后制訂康復(fù)計(jì)劃。

1.2.2 知信組 采取基于問(wèn)題解決法的知信行干預(yù)持續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.2.2.1 問(wèn)題解決法 成立問(wèn)題解決小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員包括1名主治醫(yī)師和2名護(hù)士，對(duì)所有人員進(jìn)行問(wèn)題解決法流程培訓(xùn)和考核。①明確問(wèn)題：入院時(shí)向患者與家屬介紹術(shù)后康復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的腫脹、疼痛等并發(fā)癥問(wèn)題，并與患者共同分析潛在誘因和解決方法。②設(shè)立目標(biāo)和生成可選方案：了解患者社會(huì)支持系統(tǒng)，基于知信行理念，與患者及家屬一同設(shè)定康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)方案。③選擇最佳方案：根據(jù)患者康復(fù)經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者及家屬反饋情況，從知、信、行3個(gè)方面尋找最佳康復(fù)方法。④實(shí)施反饋：由家屬及小組護(hù)士幫助和監(jiān)督患者完成每日康復(fù)計(jì)劃，并對(duì)完成情況進(jìn)行記錄，反饋給醫(yī)生，再由小組成員與患者及家屬共同探討，根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。⑤效果評(píng)價(jià)：定期進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)，總結(jié)康復(fù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并讓患者列舉康復(fù)中遇到的問(wèn)題，先由患者自行尋找解決問(wèn)題的方法，最后再由小組為其制定最佳解決方案。

1.2.2.2 知信行具體干預(yù)措施 ①知：提高患者對(duì)KOA相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，編訂相關(guān)健康手冊(cè)，發(fā)放給患者進(jìn)行閱讀，讓患者了解截骨矯形術(shù)的原理、效果及可能出現(xiàn)的各種癥狀和鎮(zhèn)痛概念，在通過(guò)PPT、視頻等方法進(jìn)行健康講座，對(duì)患者圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解，如術(shù)中體位和注意事項(xiàng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后功能鍛煉及出院注意事項(xiàng)等。②信：在護(hù)理期間，注意加強(qiáng)患者心理護(hù)理，與患者溝通交流時(shí)給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者信心，提高患者對(duì)治療、護(hù)理的積極性和依從性，同時(shí)還要與家屬保持聯(lián)系，向患者列舉康復(fù)效果較好的案例，幫助患者了解用藥和康復(fù)鍛煉的重要性，使患者保持積極態(tài)度面對(duì)治療與康復(fù)過(guò)程。③行：入院后給予患者基礎(chǔ)護(hù)理，檢查身體情況，了解疾病相關(guān)問(wèn)題，給予飲食、運(yùn)動(dòng)方面的護(hù)理；囑患者術(shù)前禁飲食，提前做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。告知患者術(shù)中放松，保持平穩(wěn)心態(tài)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，加強(qiáng)日常護(hù)理工作，預(yù)防患者出現(xiàn)壓力性損傷和深靜脈血栓形成等；術(shù)后抬高患肢，保證患肢血液循環(huán)通暢。術(shù)后第1天，即可進(jìn)行功能鍛煉，可每天進(jìn)行30 min直腿抬高訓(xùn)練和關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后3 d，可鼓勵(lì)患者持拐杖行走，每次10 min，3～5次/d；術(shù)后4 d，可開(kāi)始漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練和正常的行走訓(xùn)練，當(dāng)患者出現(xiàn)不適或疲勞時(shí)，停止訓(xùn)練，當(dāng)患者完全能正常行走后，再對(duì)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)畸形、膝關(guān)節(jié)功能、自理能力及生活質(zhì)量變化。①術(shù)前及術(shù)后24 h、1周，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，滿分為10分；分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越強(qiáng)烈。②術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月，進(jìn)行X線檢查測(cè)量患者脛股角(FTA)、脛骨近端內(nèi)測(cè)角(MPTA)。③術(shù)前及術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月，采用膝關(guān)節(jié)功能(HSS)[7]評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，從疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲度及穩(wěn)定度等方面進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)>85分表示患者膝關(guān)節(jié)功能良好；分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月，采用Barthel指數(shù)評(píng)分[8]評(píng)估患者自理能力，對(duì)患者日常起居飲食等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，分為重度依賴(<40分)、中度依賴(41～60分)、輕度依賴(61～99分)、無(wú)依賴(100分)4個(gè)等級(jí)；分?jǐn)?shù)越高表示患者自理能力越強(qiáng)。⑤術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月，采用生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(QOL-BREF)[9]評(píng)估患者生活質(zhì)量水平，包括生理、心理、環(huán)境、社會(huì)、生活質(zhì)量、健康狀況主觀感覺(jué)6個(gè)方面，共26個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1～5分；分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。對(duì)已出院患者，囑其定期到醫(yī)院復(fù)查，并進(jìn)行指標(biāo)評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)期VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)期VAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組不同時(shí)期FTA、MPTA比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)期FTA、MPTA比較

2.3 兩組不同時(shí)期HSS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組不同時(shí)期Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表3 兩組不同時(shí)期HSS評(píng)分比較(分，

表4 兩組不同時(shí)期Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

2.5 兩組不同時(shí)期QOL-BREF評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)期QOL-BREF評(píng)分比較(分，

3 討論

KOA患者常表現(xiàn)出患肢活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形及負(fù)重行走時(shí)膝內(nèi)側(cè)出現(xiàn)疼痛感等癥狀，隨著病情發(fā)展，給患者及家庭帶來(lái)較大影響。KOA需進(jìn)行階段性治療，根據(jù)患者疾病進(jìn)展不同，采取針對(duì)性治療措施。當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨沒(méi)有明顯退變或磨損時(shí)，通過(guò)藥物和保守治療就能達(dá)到良好治療效果，隨著病情發(fā)展到后期，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能將成為唯一的治療方法，而介于兩者之間的患者，臨床上常采取截骨矯形手術(shù)進(jìn)行治療[10]。有研究表明，截骨矯形術(shù)可有效糾正患者關(guān)節(jié)畸形，改善患者膝關(guān)節(jié)受力分布，能有效減輕疼痛感，臨床效果顯著[11]。同時(shí)，為了患者術(shù)后獲得更好預(yù)后，科學(xué)合理的護(hù)理必不可少。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、1周，知信組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后1、3個(gè)月，知信組FTA小于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月，MPTA大于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月，知信組HSS、Barthel指數(shù)、QOL-BREF評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)。說(shuō)明問(wèn)題解決法聯(lián)合知信行干預(yù)的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，能有效緩解患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者自理能力和生活質(zhì)量。截骨矯形術(shù)通過(guò)對(duì)脛骨近端的截骨可把向內(nèi)側(cè)偏移的下肢力線進(jìn)行矯正，使其往外側(cè)間室轉(zhuǎn)移，到達(dá)正常生物力學(xué)平衡，可有效減輕內(nèi)側(cè)間室的承受壓力，從而減輕關(guān)節(jié)軟骨的壓力，阻止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步磨損，延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)關(guān)節(jié)使用壽命，效果明顯[12]。也有研究表明，截骨矯形術(shù)可糾正患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，下肢異常應(yīng)力分布，可減輕內(nèi)側(cè)間室平臺(tái)的壓力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，短期療效肯定[13]。而本研究配合基于問(wèn)題解決法的知信行干預(yù)，可使治療效果得到進(jìn)一步提升。問(wèn)題解決法可針對(duì)患者自身情況提供個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并結(jié)合患者社會(huì)支持情況，為其制訂合適的護(hù)理方案，以達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的。本研究通過(guò)階段性總結(jié)讓患者自我尋找解決問(wèn)題的方法，使患者以積極的態(tài)度面對(duì)問(wèn)題，并培養(yǎng)患者解決問(wèn)題的能力，有助于提高自護(hù)能力。問(wèn)題解決法在臨床護(hù)理應(yīng)用廣泛，有研究表明，問(wèn)題解決法可緩解截骨矯形術(shù)患者焦慮情緒，促進(jìn)患者快速康復(fù)[14]?；颊咝g(shù)后可能存在較強(qiáng)疼痛感及負(fù)性情緒，使患者畏懼或排斥術(shù)后相應(yīng)護(hù)理和鍛煉，影響患者手術(shù)效果及預(yù)后結(jié)果，而知信行干預(yù)從認(rèn)知-態(tài)度-行為三方面進(jìn)行干預(yù)，知識(shí)是基礎(chǔ)，信念是動(dòng)力，行動(dòng)是最終目的。首先通過(guò)提高患者對(duì)于相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，使其了解拒絕配合的不利影響，可增強(qiáng)患者自我控制能力，提高患者依從性[15]。行截骨矯形術(shù)的KOA患者大多數(shù)為老年患者，其身體素質(zhì)較差，完成術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練可能具有一定難度，患者鍛煉可能積極性不高，因此知信組對(duì)患者及家屬采取心理干預(yù)，使其樹(shù)立康復(fù)信心，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉對(duì)康復(fù)的重要性，能使患者更容易接受并自覺(jué)進(jìn)行鍛煉[16]；且本研究在康復(fù)訓(xùn)練中融入加速康復(fù)理念，使患者及早下床運(yùn)動(dòng)，有助于患者快速康復(fù)，同時(shí)制訂康復(fù)訓(xùn)練相對(duì)輕松適度，既能滿足鍛煉需求，還能減輕患者身體負(fù)荷。

綜上所述，基于問(wèn)題解決法的知信行干預(yù)臨床效果顯著，可緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。