(普寧市人民醫(yī)院 廣東普寧515300)

隨著醫(yī)療設(shè)備的更新以及公眾對(duì)自身健康狀況的重視，食管癌的檢出率近年來(lái)呈現(xiàn)逐年升高態(tài)勢(shì)[1]。有文獻(xiàn)指出，全球每年大約40萬(wàn)人死于食管癌[2]。食管癌患者可出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、身體消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，對(duì)個(gè)體的生存質(zhì)量造成極大的負(fù)面影響[3]。食管癌患者的治療方案包括手術(shù)切除癌腫、放射治療、化學(xué)藥物治療，而手術(shù)治療是該病最常見(jiàn)的診治舉措[4]。因大多數(shù)患者為首次接受手術(shù)治療，出于對(duì)手術(shù)疼痛的焦灼與不安，以及對(duì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸的不確定性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的負(fù)性情緒[5]。負(fù)性情緒的持續(xù)性疊加，將誘發(fā)個(gè)體出現(xiàn)生理與心理層面的多維度應(yīng)激表現(xiàn)，尤其對(duì)手術(shù)產(chǎn)生抵觸心理，不利于手術(shù)順利進(jìn)展[6]。通過(guò)對(duì)負(fù)性情緒相關(guān)影響因素展開(kāi)溯源分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)因?yàn)閷?duì)疾病與手術(shù)缺乏認(rèn)知導(dǎo)致[7]。所以，幫助患者構(gòu)建完善的認(rèn)知體系，指導(dǎo)個(gè)體主動(dòng)參與手術(shù)事宜，知曉術(shù)后預(yù)后相關(guān)架構(gòu)，對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。針對(duì)認(rèn)知管理，常規(guī)性干預(yù)手段更注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的填鴨式灌輸，而忽視了患者對(duì)知識(shí)內(nèi)容的消化與吸收，導(dǎo)致其出現(xiàn)偏差行為。因此，從患者的動(dòng)機(jī)層面著手，整合認(rèn)知融入意識(shí)形態(tài)，指導(dǎo)個(gè)體開(kāi)展正確的自護(hù)行為，從而形成良性行為糾正閉環(huán)，使患者主動(dòng)配合手術(shù)開(kāi)展，是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的核心點(diǎn)。本研究提出認(rèn)知-動(dòng)機(jī)-踐行閉環(huán)式干預(yù)模式，旨在從患者的認(rèn)知與意識(shí)層面予以激發(fā)，調(diào)動(dòng)其內(nèi)在行為動(dòng)機(jī)，通過(guò)多元化的健康教育手段，使個(gè)體逐步鞏固與完善疾病信息，并對(duì)信息進(jìn)行深度加工與處理，幫助個(gè)體針對(duì)自身行為做出正確決策[8]。該項(xiàng)干預(yù)模式的理念尚新，并未在臨床上獲得普及性推廣，本文通過(guò)對(duì)照研究，進(jìn)一步分析驗(yàn)證該項(xiàng)干預(yù)舉措的臨床效益?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月1日～2018年7月31日我院收治的92例食管癌手術(shù)患者設(shè)為對(duì)照組。選取2018年8月1日～2019年7月31日我院收治的106例食管癌手術(shù)患者設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)食管癌病變組織行活檢處理，確診食管癌，診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社第8版《腫瘤學(xué)》食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)切除適應(yīng)證；③首次接受手術(shù)治療；④精神狀況良好，能獨(dú)立完成本研究問(wèn)卷與量表的測(cè)評(píng)；⑤Karnofsky行為狀態(tài)評(píng)分>70分；⑥預(yù)估生存時(shí)間超過(guò)半年；⑦具備基本言語(yǔ)溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎、肝功能等無(wú)異常；②不具備基本自我照護(hù)水平；③伴有視力、聽(tīng)力異常；④伴肢體殘缺或功能障礙。對(duì)照組男59例、女33例，年齡(67.5±4.3)歲；病理類型：未分化癌23例，低分化癌24例，中分化癌45例；臨床分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期26例，Ⅲ期24例；受教育程度：初中及以下28例，高中40例，大專及以上24例。研究組男74例、女32例，年齡(67.3±4.2)歲；病理類型：未分化癌22例，低分化癌31例，中分化癌53例；臨床分期：Ⅰ期58例，Ⅱ期25例，Ⅲ期23例；受教育程度：初中及以下29例，高中39例，大專及以上38例。兩組性別、年齡、病理類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)性護(hù)理干預(yù)。調(diào)節(jié)病房溫濕度適宜，保證患者舒適度；做好床單位管理，保證床單位的清潔與舒適；給予患者心理疏導(dǎo)，使其以良好心態(tài)應(yīng)對(duì)疾??；以紙質(zhì)健康教育材料作為工具，告知患者食管癌及手術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備事宜、術(shù)后注意事項(xiàng)；制訂系統(tǒng)化的隨訪檔案，保證護(hù)士與患者溝通良好。

1.2.2 研究組 開(kāi)展認(rèn)知-動(dòng)機(jī)-踐行閉環(huán)式干預(yù)模式。①組建干預(yù)小組團(tuán)隊(duì)：小組共4名成員，其中組長(zhǎng)由具有副主任護(hù)師職稱的護(hù)理人員擔(dān)任，另外3名成員具有初級(jí)職稱，均為執(zhí)業(yè)護(hù)士。組長(zhǎng)通過(guò)小組座談會(huì)的形式開(kāi)展健康教育，內(nèi)容涵蓋認(rèn)知-動(dòng)機(jī)-踐行的基礎(chǔ)理念、干預(yù)程序、注意事項(xiàng)。健康培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)8個(gè)學(xué)時(shí)，其中理念4個(gè)學(xué)時(shí)、實(shí)踐4個(gè)學(xué)時(shí)。授課結(jié)束后，要求每名成員參加理論、實(shí)踐考試。兩項(xiàng)考試均達(dá)標(biāo)者方可步入后一階段的臨床指導(dǎo)與實(shí)踐。②認(rèn)知干預(yù)：本院自制食管癌手術(shù)患者對(duì)內(nèi)在照護(hù)訴求調(diào)研問(wèn)卷，問(wèn)卷包括食管癌手術(shù)診療方案，術(shù)中配合要點(diǎn)(麻醉配合、建立靜脈通路配合、呼吸與循環(huán)監(jiān)護(hù)配合)，食管癌預(yù)防與管理，術(shù)后病情康復(fù)管理等。采用面對(duì)面、一對(duì)一的多元化形式，對(duì)患者開(kāi)展內(nèi)在照護(hù)訴求的多元化調(diào)研，干預(yù)內(nèi)容涵蓋患者手術(shù)全程可能涉及的照護(hù)問(wèn)題。為患者分發(fā)A4紙和黑筆，讓其將內(nèi)在訴求問(wèn)題以文字的形式呈現(xiàn)，包含如下幾大類共性問(wèn)題：食管癌術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后進(jìn)食、手術(shù)全程的皮膚管理、食管處頸部肌肉鍛煉、消極情緒管理、手術(shù)結(jié)束后并發(fā)癥應(yīng)對(duì)等。為進(jìn)一步鞏固、強(qiáng)化食管癌自我照護(hù)知識(shí)，護(hù)士將患者當(dāng)前最關(guān)注的問(wèn)題以口語(yǔ)化表述的方式呈現(xiàn)，讓助手用手機(jī)錄制口語(yǔ)化闡述的音頻資料，并將文件及時(shí)拷貝給患者，讓其在入睡前播放、重溫，進(jìn)一步架構(gòu)系統(tǒng)化的認(rèn)知框架。次日，要求患者將前1 d掌握的知識(shí)以復(fù)述的形式呈現(xiàn)，并由護(hù)士錄制患者現(xiàn)場(chǎng)復(fù)述的相關(guān)視頻并拷貝給患者，針對(duì)其存在的錯(cuò)誤認(rèn)知或認(rèn)知欠妥的內(nèi)容，護(hù)士再次進(jìn)行補(bǔ)充與強(qiáng)化。護(hù)患溝通限定在30 min內(nèi)，對(duì)患者面露困頓的神態(tài)及時(shí)予以定格，并將相應(yīng)的知識(shí)體系予以復(fù)述。③動(dòng)機(jī)干預(yù)：在干預(yù)進(jìn)程中需借助社會(huì)資源的多維度調(diào)動(dòng)激發(fā)患者的內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)。護(hù)士借助家庭訪談的多維度手段，與患者及陪護(hù)人員開(kāi)展面對(duì)面交互性交流，以引出患者當(dāng)前的病況，使其正視病情，引導(dǎo)個(gè)體宣泄負(fù)性情感。護(hù)士講述成功病例，以調(diào)動(dòng)患者正能量，提升其心理層面的舒適感。護(hù)患溝通過(guò)程中，借助照護(hù)策略與目標(biāo)的擬訂，邀請(qǐng)患者闡述正向行為改變的益處，并讓陪護(hù)人員強(qiáng)化患者正面意識(shí)的認(rèn)知，充分調(diào)動(dòng)并提高患者及陪護(hù)人員參與病情管控的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而完善基于陪護(hù)人員為協(xié)助力量、患者為主導(dǎo)力量的參與式干預(yù)形式。④踐行干預(yù)：護(hù)士在患者所消化的認(rèn)知體系基礎(chǔ)上，提出具體的術(shù)中配合護(hù)理及術(shù)后自護(hù)情境，通過(guò)視頻記錄的形式將患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)配合舉措錄制成視頻，幫助患者及家屬共同學(xué)習(xí)和觀摩。術(shù)前1 d及術(shù)后第1天，護(hù)士通過(guò)微信對(duì)患者的自護(hù)型態(tài)開(kāi)展追蹤與隨訪，及時(shí)解答患者術(shù)后照護(hù)問(wèn)題。每天21:00～22:00護(hù)士讓患者及陪護(hù)人員將自護(hù)流程以流水賬的形式通過(guò)語(yǔ)音、文字或視頻進(jìn)行匯報(bào)，耐心傾聽(tīng)，歸納對(duì)方的日常踐行狀態(tài)。護(hù)士要求患者及其陪護(hù)人員以周記的方式記錄并反饋術(shù)后注意事項(xiàng)、自我照護(hù)行為落實(shí)頻次等，并將有關(guān)文件交給護(hù)士，讓護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組術(shù)中遵醫(yī)行為情況。手術(shù)當(dāng)天采用自制食管癌術(shù)中配合行為手冊(cè)，對(duì)患者術(shù)中麻醉配合、建立靜脈通路配合、呼吸與循環(huán)監(jiān)護(hù)配合3個(gè)方面展開(kāi)評(píng)價(jià)。②比較兩組術(shù)后遵醫(yī)行為情況。在術(shù)后第3天，以食管癌術(shù)后個(gè)體自護(hù)行為記錄手冊(cè)為工具，對(duì)患者術(shù)后口腔管理、頸部功能鍛煉、張口活動(dòng)鍛煉3個(gè)方面的遵醫(yī)行為展開(kāi)評(píng)估。根據(jù)患者日常自護(hù)行為的完成度劃分為3個(gè)層級(jí)。若患者具備良好的自護(hù)行為，在日常生活中能及時(shí)、主動(dòng)且按量落實(shí)上述3個(gè)方面的遵醫(yī)行為；若患者具備一般的自護(hù)行為，在日常生活中無(wú)法自主落實(shí)各項(xiàng)遵醫(yī)舉措，需在陪護(hù)人員的督導(dǎo)下方可落實(shí)有關(guān)自護(hù)行為，或者患者雖做出上述自護(hù)行為，但任務(wù)量未達(dá)標(biāo)或者未按照要求及時(shí)落實(shí)；若患者自護(hù)行為不佳，在日常生活中無(wú)法堅(jiān)持自我照護(hù)，且每個(gè)星期未落實(shí)各項(xiàng)自護(hù)行為的工作量，且時(shí)間至少持續(xù)3 d。③比較兩組術(shù)后1周不良事件發(fā)生率，包括肺水腫、肺不張、肺炎、乳糜胸、吻合口瘺。④比較兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分。以漢化版的食管癌自我效能表作為評(píng)價(jià)量表，對(duì)患者干預(yù)前及術(shù)后1周內(nèi)的自我管理能力展開(kāi)評(píng)估。該量表包含3個(gè)維度及28項(xiàng)條目，其中自我決策維度有8項(xiàng)條目、正性態(tài)度維度有12項(xiàng)條目、自我減壓維度有8項(xiàng)條目。每項(xiàng)條目采用5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即1～5分，總分28～140分。評(píng)分越高說(shuō)明患者的自我管理能力越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中遵醫(yī)行為情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后遵醫(yī)行為情況比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)中遵醫(yī)行為情況比較(例)

表2 兩組術(shù)后遵醫(yī)行為情況比較(例)

2.3 兩組術(shù)后1周不良事件發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后1周不良事件發(fā)生率比較(例)

表4 兩組干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較(分，

3 討論

食管癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，患者承受生理和心理的雙重壓力[9]。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者可出現(xiàn)食物下咽障礙，通過(guò)手術(shù)切除病變癌腫能有效緩解吞咽障礙，當(dāng)前，針對(duì)該病有效的治療方案是手術(shù)切除腫瘤[10]。術(shù)中配合、術(shù)后自我照護(hù)是臨床護(hù)理的主要照護(hù)難題，但患者住院時(shí)間相對(duì)短暫，患者面對(duì)手術(shù)配合及術(shù)后自護(hù)時(shí)，難免出現(xiàn)惶恐、焦慮、抑郁等消極情緒，可能引發(fā)身心應(yīng)激事件。如果患者對(duì)術(shù)中配合事宜及術(shù)后自我照護(hù)方面的理論認(rèn)知不足，將無(wú)法正確指導(dǎo)個(gè)體踐行自我護(hù)理與遵醫(yī)配合，甚至導(dǎo)致病情向著不良方向發(fā)展，導(dǎo)致個(gè)體陷入惡性循環(huán)中。所以，幫助患者構(gòu)建正確的自我照護(hù)方式，是實(shí)現(xiàn)患者術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。本研究引入認(rèn)知-動(dòng)機(jī)-踐行閉環(huán)式干預(yù)模式，從患者的認(rèn)知體系著手，借助對(duì)認(rèn)知意識(shí)的糾正，能幫助患者形成正確及完善的認(rèn)知架構(gòu)，進(jìn)而激發(fā)行為改變動(dòng)機(jī)，指導(dǎo)個(gè)人踐行正確的行為模式[11]。與常規(guī)性健康指導(dǎo)方案不同的是，該項(xiàng)干預(yù)舉措更注重個(gè)體在認(rèn)知上的引導(dǎo)，幫助個(gè)體形成認(rèn)知的內(nèi)在性固有意識(shí)，調(diào)動(dòng)其潛在的行為動(dòng)機(jī)，從而輸出正確的行為方式。

本研究以患者的自我管理能力與遵醫(yī)行為作為行為輸出的評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示，研究組患者的自我管理能力和遵醫(yī)行為均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明認(rèn)知-動(dòng)機(jī)-踐行閉環(huán)式干預(yù)模式能提高患者的自護(hù)能力和遵醫(yī)行為。術(shù)前階段，護(hù)士借助多項(xiàng)信息整合的舉措，幫助個(gè)體在意識(shí)形態(tài)層面以及認(rèn)知維度上介紹術(shù)中配合事宜，引導(dǎo)患者訴說(shuō)內(nèi)在照護(hù)訴求，并由護(hù)士開(kāi)展針對(duì)性管理與信息整合，使患者在認(rèn)知層面全方位內(nèi)化。當(dāng)患者在認(rèn)知體系予以強(qiáng)化后，能激起個(gè)體扭轉(zhuǎn)負(fù)面與消極的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，進(jìn)而充分調(diào)動(dòng)個(gè)體參與疾病管理的積極性與主動(dòng)性，從而提高個(gè)體對(duì)疾病管理的遵醫(yī)行為。本研究借助認(rèn)知-動(dòng)機(jī)-踐行閉環(huán)式干預(yù)模式的推廣，能實(shí)現(xiàn)患者認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、踐行層面的逐級(jí)遞進(jìn)，并實(shí)現(xiàn)各個(gè)行為流程的交互性疊加，保證良性互動(dòng)的有效落實(shí)。通過(guò)對(duì)患者術(shù)后自我管理項(xiàng)目展開(kāi)追蹤干預(yù)，并借助微信等新型媒介平臺(tái)工具的引用，調(diào)動(dòng)家屬的督導(dǎo)作用，對(duì)患者行為的改變起到促進(jìn)作用。而隨著患者逐步感知到行為改變所獲得的益處，又能進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)體的行為改變動(dòng)機(jī)，讓其從自身的照護(hù)意識(shí)層面主動(dòng)踐行個(gè)體的正向行為。在具體干預(yù)進(jìn)程中，讓患者意識(shí)到行為改變與干預(yù)成效之間的正向關(guān)聯(lián)后，進(jìn)一步促使個(gè)體踐行健康的生活方式，對(duì)內(nèi)在動(dòng)機(jī)的扭轉(zhuǎn)起到促進(jìn)作用。上述各個(gè)環(huán)節(jié)的介入與重疊效應(yīng)的發(fā)揮，可提高個(gè)體的自我管理能力。隨著個(gè)體自我管理能力的提升，能進(jìn)一步提高患者對(duì)醫(yī)囑行為的執(zhí)行度，進(jìn)而規(guī)范患者的自我照護(hù)認(rèn)知，為其病情康復(fù)營(yíng)造良好的照護(hù)氛圍，使患者在動(dòng)機(jī)與意識(shí)方面落實(shí)各項(xiàng)健康行為。

綜上所述，認(rèn)知-動(dòng)機(jī)-踐行閉環(huán)式干預(yù)模式應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者，可提高患者的自我管理能力，改善患者對(duì)手術(shù)配合行為及術(shù)后健康狀況，降低不良事件發(fā)生率。