(1.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 廣東深圳518000；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院)

譫妄是臨床危重患者常見的一種急性認(rèn)知障礙癥狀，在ICU患者中的發(fā)生率達(dá)80%以上[1]。譫妄患者常表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)認(rèn)知功能改變和意識(shí)障礙，可造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，還可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間認(rèn)知功能損害，增加患者院內(nèi)并發(fā)癥和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU中約65%發(fā)生譫妄的重癥患者未能得到有效評(píng)估和干預(yù)[2]。因此，臨床上采取積極、有效的護(hù)理措施對(duì)預(yù)防ICU危重患者譫妄的發(fā)生很有必要。集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一系列護(hù)理干預(yù)措施，已被研究證實(shí)，用于ICU患者臨床護(hù)理中可提高護(hù)理質(zhì)量和效果，改善患者預(yù)后和護(hù)理結(jié)局[3-4]。Donabedian質(zhì)量理論即結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論，是一種用于質(zhì)量管理和改進(jìn)的質(zhì)量理論，已廣泛應(yīng)用于護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)理質(zhì)量控制等醫(yī)療領(lǐng)域[5]。相關(guān)研究認(rèn)為，Donabedian質(zhì)量理論指導(dǎo)下的集束化護(hù)理有助于發(fā)揮持續(xù)質(zhì)量管理和追蹤作用，提高臨床護(hù)理質(zhì)量[6]。因此，本研究探討了基于Donabedian質(zhì)量理論的集束化護(hù)理對(duì)危重患者的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年10月31日本院收治的ICU危重患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，入住ICU治療時(shí)間≥48 h者；②意識(shí)清醒能溝通交流者；③入住ICU前認(rèn)知正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管疾病或心肺復(fù)蘇術(shù)后等各種原因所致的意識(shí)障礙、無法交流或昏迷者；②有精神疾病史和家族史者；③存在腦部器質(zhì)性病變者；④研究過程中放棄治療或死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有受試者或其授權(quán)家屬全部知情且自愿參與該研究。將納入研究的104例患者依據(jù)奇偶數(shù)法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各52例。觀察組男29例、女23例，年齡(52.84±9.57)歲；受教育年限(10.73±3.34)年；機(jī)械通氣42例，其中呼吸衰竭11例、肺氣腫19例、重度感染9例、休克3例。對(duì)照組男31例、女21例，年齡(53.16±10.42)歲；受教育年限(11.24±3.16)年；機(jī)械通氣45例，其中呼吸衰竭13例、肺氣腫18例、重度感染10例、休克4例。兩組年齡、性別、受教育年限、機(jī)械通氣情況等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)ICU危重患者護(hù)理。主要包括基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理、健康教育、心理疏導(dǎo)、環(huán)境護(hù)理及飲食指導(dǎo)等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。干預(yù)時(shí)間為14 d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于Donabedian質(zhì)量理論的集束化護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為14 d。具體方法如下。

1.2.2.1 結(jié)構(gòu)維度 ①成立集束化干預(yù)醫(yī)護(hù)協(xié)作小組：由1名護(hù)理學(xué)碩士研究生(負(fù)責(zé)總體研究設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)查閱)，6名臨床護(hù)士(具有5年以上ICU護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，主要負(fù)責(zé)資料收集及干預(yù)實(shí)施)，1名護(hù)士長(zhǎng)(負(fù)責(zé)干預(yù)協(xié)調(diào)和質(zhì)量監(jiān)控)，1名臨床醫(yī)生(負(fù)責(zé)治療相關(guān)指導(dǎo)和收集整理)和1名呼吸治療師(主要負(fù)責(zé)氣道管理)組成集束化干預(yù)小組。組織護(hù)士進(jìn)行Donabedian質(zhì)量理論指導(dǎo)下集束化護(hù)理的知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)集束化護(hù)理的認(rèn)識(shí)。成員之間相互協(xié)作制訂和落實(shí)集束化干預(yù)方案，在患者床尾放置護(hù)理記錄單，每次完成護(hù)理措施后由護(hù)士填寫護(hù)理記錄，在交接班時(shí)相互檢查和監(jiān)督記錄填寫情況，確保集束化護(hù)理措施的順利實(shí)施。②資源及人力配置：配置合理的護(hù)理人力資源和工作量，采用意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)進(jìn)行ICU譫妄評(píng)估，CAM-ICU 是本科室常用的譫妄評(píng)估方法，護(hù)理人員對(duì)患者譫妄臨床癥狀和評(píng)估均具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.2 過程維度 ①制訂集束化護(hù)理方案。依據(jù)臨床ICU譫妄發(fā)生的誘發(fā)因素，總結(jié)包括家庭支持、抑郁/焦慮、睡眠質(zhì)量、鎮(zhèn)靜藥物、疾病認(rèn)知程度、認(rèn)知功能障礙、身體約束等集束化護(hù)理措施的要點(diǎn)。②Donabedian質(zhì)量理論指導(dǎo)下集束化護(hù)理的實(shí)施。a.慎用鎮(zhèn)靜藥物：依據(jù)患者面部表情等準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度，按需使用鎮(zhèn)痛藥物，避免使用苯二氮卓類藥物等；并盡可能采用聽音樂等非藥物方法轉(zhuǎn)移患者注意力以緩解患者疼痛。b.注重改善睡眠：糾正患者睡眠-覺醒周期，日間合理限制患者睡眠時(shí)間，夜間睡眠前通過言語安撫、降低病房?jī)?nèi)噪音、減少光線刺激、使用眼罩和耳塞等措施保證患者夜間睡眠質(zhì)量。c.CAM-ICU譫妄評(píng)估：每天三班交接前由責(zé)任護(hù)士采用CAM-ICU對(duì)患者精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為譫妄者，每3 h對(duì)其進(jìn)行1次評(píng)估；若無譫妄，則每6 h評(píng)估1次。d.注重早期運(yùn)動(dòng)：在患者可耐受的情況下，有計(jì)劃地進(jìn)行早期活動(dòng)和訓(xùn)練，包括床上主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐于床邊從床轉(zhuǎn)移至椅子上及下床活動(dòng)等；依據(jù)患者病情，盡早拔除氣管插管，減少制動(dòng)和身體約束；無人工氣道患者在病情允許情況下可進(jìn)行下床活動(dòng)。e.心理干預(yù)：護(hù)士在實(shí)施護(hù)理措施前與患者充分溝通，對(duì)患者心理需求進(jìn)行評(píng)估和心理疏導(dǎo)，消除其焦慮、恐懼心理，并不斷使用鼓勵(lì)、積極的暗示性語言幫助患者建立樂觀情緒；每天可固定時(shí)間播放15 min輕柔、舒緩的音樂，放松患者心情。f.加強(qiáng)定向刺激，改善認(rèn)知功能：可通過在ICU懸掛鐘表，使患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)有正確的概念定位；進(jìn)行簡(jiǎn)單的腦部認(rèn)知功能鍛煉，訓(xùn)練患者的注意力、記憶力等。對(duì)患者出現(xiàn)的幻覺、錯(cuò)覺等，給予解釋和糾正。

1.2.2.3 結(jié)果維度 實(shí)施集束化護(hù)理后，依據(jù)患者護(hù)理期間譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、生理與心理改善情況、護(hù)理滿意度等方面情況評(píng)價(jià)效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①譫妄發(fā)生情況比較：分別統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間譫妄發(fā)生例數(shù)、初次譫妄發(fā)生時(shí)間(入住ICU至發(fā)生譫妄時(shí)間)和譫妄持續(xù)時(shí)間。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：采用CAM-ICU評(píng)估患者在ICU護(hù)理期間是否發(fā)生譫妄，只要滿足其中“急性發(fā)作/反復(fù)波動(dòng)”條件，加上“注意力不集中”“嗜睡、驚醒等意識(shí)清晰度的改變”“思維混亂”三項(xiàng)中的至少一項(xiàng)則認(rèn)為存在譫妄。②住院指標(biāo)比較：記錄兩組ICU入住時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用。③生理及心理情況比較：采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分表(APACHEⅡ)[8]評(píng)估患者干預(yù)前后病情危重情況，包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分三部分，總分為三部分評(píng)分之和，得分越高表示病情越嚴(yán)重。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[9]評(píng)估患者干預(yù)前后焦慮狀態(tài)，SAS包含20個(gè)反映焦慮主觀感受的條目，每項(xiàng)采用1～4級(jí)評(píng)分，總分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[10]評(píng)估患者干預(yù)前后抑郁狀態(tài)，SDS包含20個(gè)反映抑郁主觀感受的條目，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。④護(hù)理滿意度比較：在干預(yù)完成后，參考文獻(xiàn)[11]中評(píng)價(jià)臨床護(hù)理滿意度的方法，自制臨床護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分為護(hù)理技術(shù)40分、護(hù)理態(tài)度30分、護(hù)理方式30分三方面內(nèi)容，總滿意度為三項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分的總和。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組譫妄發(fā)生情況比較

2.2 兩組住院指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組住院指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后生理和心理情況比較 見表3。

2.4 兩組臨床護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見表4。

表3 兩組干預(yù)前后生理和心理情況比較 (分，

表4 兩組臨床護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

譫妄是ICU危重患者常見而嚴(yán)重的一種臨床癥狀，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，與病情、環(huán)境等多種因素有關(guān)[12]。在臨床ICU危重患者的治療和護(hù)理過程中，患者多伴有焦慮、抑郁、悲觀等不良心理，可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，不利于病情的轉(zhuǎn)歸[13]。ICU危重患者發(fā)生譫妄后還會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，導(dǎo)致院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，甚至死亡。因此，積極采取有效護(hù)理措施對(duì)減少譫妄的發(fā)生和促進(jìn)ICU患者疾病轉(zhuǎn)歸具有重要臨床意義。集束化護(hù)理最早由美國(guó)健康研究所提出，是近年來ICU護(hù)理的新理念，應(yīng)用在危重癥領(lǐng)域的護(hù)理干預(yù)中，可促進(jìn)疾病恢復(fù)，改善患者預(yù)后[14]。Donabedian質(zhì)量理論有利于集束化護(hù)理措施的順利實(shí)施，并提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度。

本研究將基于Donabedian質(zhì)量理論的集束化護(hù)理應(yīng)用于危重患者的譫妄預(yù)防中，結(jié)果顯示，觀察組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)；表明Donabedian質(zhì)量理論指導(dǎo)下的集束化護(hù)理措施減少了譫妄的發(fā)生。分析原因：①Donabedian質(zhì)量理論指導(dǎo)下的集束化護(hù)理措施從結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果3個(gè)維度出發(fā)，對(duì)護(hù)理實(shí)施主體、實(shí)施過程和護(hù)理效果進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量管理，其中結(jié)構(gòu)維度中建立集束化干預(yù)小組、合理分配人力資源并挖掘可利用資源是集束化護(hù)理順利實(shí)施的基礎(chǔ)；過程中集束化護(hù)理方案的準(zhǔn)確實(shí)施是提高護(hù)理質(zhì)量的保證。②基于Donabedian質(zhì)量理論的集束化護(hù)理更加規(guī)范化、系統(tǒng)化和具體化，使護(hù)理人在實(shí)施護(hù)理措施時(shí)有章可循，減少了護(hù)理工作的隨意性，提高了護(hù)理質(zhì)量[14]。③集束化護(hù)理方案中通過慎用鎮(zhèn)靜藥物、改善患者睡眠質(zhì)量等措施降低了譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過加強(qiáng)早期活動(dòng)鍛煉避免了患者因肢體活動(dòng)減少引起的肌肉萎縮、循環(huán)血量不足等，促進(jìn)患者正常生理肌群功能恢復(fù)，降低譫妄發(fā)生率[15]；通過注重加強(qiáng)定向刺激改善了患者的認(rèn)知功能，降低了譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。集束化護(hù)理措施集合了多種預(yù)防譫妄的有效護(hù)理方法，相互促進(jìn)和彌補(bǔ)，綜合達(dá)到降低譫妄發(fā)生率和促進(jìn)患者康復(fù)的目的。同時(shí)，本研究中觀察組ICU入住時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.01)；與李江閩等[16]研究結(jié)果一致。說明基于Donabedian質(zhì)量理論集束化護(hù)理的實(shí)施有效縮短了患者的住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

有研究表明，焦慮、抑郁是ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)危重患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)可緩解患者的焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，有助于減少譫妄的發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組APACHEⅡ、SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)；表明采用集束化護(hù)理干預(yù)能有效改善患者生理和心理健康狀況。通過心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)患者及播放輕柔音樂等使患者面對(duì)病情的焦慮、抑郁等不良心理得以緩解，輕柔的音樂可喚起患者的身心愉悅感，積極的暗示性語言則有助于患者建立樂觀的情緒，進(jìn)而使患者心理狀態(tài)得到改善[18]。同時(shí)，觀察組臨床護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因：觀察組心理狀態(tài)改善可促使患者配合臨床治療和護(hù)理工作，有助于促進(jìn)患者恢復(fù)，提高了患者對(duì)臨床護(hù)理的滿意度。

綜上所述，基于Donabedian質(zhì)量理論的集束化護(hù)理用于危重患者中，能有效降低譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，改善生理及心理狀況，提高臨床護(hù)理滿意度。