(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

骨質(zhì)疏松是老年人群常見疾病之一，隨著年齡增長(zhǎng)和內(nèi)分泌功能改變，老年患者更容易發(fā)生骨質(zhì)流失、骨骼結(jié)構(gòu)脆化、骨強(qiáng)度下降等狀況，增加了骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。大部分存在骨質(zhì)疏松的老年患者骨折預(yù)后情況不佳，一方面與骨折延遲愈合有關(guān)，另一方面由于骨折發(fā)生后患者需長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，肢體活動(dòng)功能受限和機(jī)體抵抗力下降，患者極易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(DVT)、肺炎、壓力性損傷、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全[3-4]。為保證患者治療期間接受全面照護(hù)，有研究提出，加強(qiáng)對(duì)患者肢體功能的護(hù)理干預(yù)，結(jié)合肌肉按摩、輔助翻身、關(guān)節(jié)活動(dòng)等措施刺激外周及末梢血液循環(huán)流動(dòng)，以預(yù)防血栓形成[5]。除此之外，有研究提出，應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化工作模式對(duì)患者進(jìn)行日常管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患之間的溝通，提高工作效率，有助于形成醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新格局，從而提升治療和護(hù)理成效[6]?；诖耍狙芯繉⑨t(yī)護(hù)一體化查房與肢體功能護(hù)理聯(lián)合，對(duì)老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者實(shí)施干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月1日～2020年6月30日于本院就診的老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[7]相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過X線片檢查確診骨折病情，骨密度測(cè)量結(jié)果顯示平均值降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，骨質(zhì)疏松病史明確；②接受經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療，符合手術(shù)適應(yīng)證；③脊髓無壓迫，神經(jīng)功能正常；④病椎后壁結(jié)構(gòu)完整；⑤精神及認(rèn)知正常；⑥術(shù)前下肢血流狀態(tài)經(jīng)超聲多普勒檢查顯示正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因造成的椎體壓縮；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③合并基礎(chǔ)疾病且病情嚴(yán)重，或存在相關(guān)并發(fā)癥；④合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤因暴力骨折入院治療的重癥病例；⑥合并心理疾??；⑦凝血功能障礙或先天功能不足；⑧合并嚴(yán)重椎管狹窄等退行性疾??；⑨既往曾接受椎體骨折手術(shù)治療；⑩合并嚴(yán)重感染性疾??；合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)通過，患者及家屬簽署同意書。將納入研究的75例患者隨機(jī)分為觀察組39例和對(duì)照組36例。觀察組男18例、女21例，年齡50～88(71.10±4.33)歲；骨折病程1～7(3.56±0.72)d；骨折原因：摔傷15例，扭傷13例，碰撞傷9例，其他2例；骨折部位：胸椎20例，腰椎19例；胸腰椎損傷程度評(píng)分(TLICS)[8](6.13±1.74)分；合并疾?。汗谛牟?例，高血壓10例，高血脂6例，糖尿病5例。對(duì)照組男14例、女22例，年齡60～89(72.03±4.83)歲；骨折病程1～8(3.44±0.83)d；骨折原因：摔傷14例，扭傷11例，碰撞傷10例，其他1例；骨折部位：胸椎18例，腰椎18例；TLICS(6.06±1.81)分；合并疾?。汗谛牟?例，高血壓13例，高血脂7例，糖尿病10例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方案

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理持續(xù)干預(yù)至出院后6個(gè)月。住院期間由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行有關(guān)骨質(zhì)疏松及骨折治療的健康知識(shí)教育，教授其基礎(chǔ)護(hù)理方法，指導(dǎo)日常飲食、用藥，告知術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，圍術(shù)期關(guān)注患者情緒變化，及時(shí)給予心理干預(yù)，術(shù)后恢復(fù)階段指導(dǎo)創(chuàng)口護(hù)理、衛(wèi)生清潔、體位調(diào)整、肢體鍛煉方法，出院后定期隨訪或于復(fù)診時(shí)了解患者康復(fù)現(xiàn)狀并給予指導(dǎo)建議。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化查房聯(lián)合肢體功能護(hù)理對(duì)患者持續(xù)干預(yù)至出院后6個(gè)月，具體方案內(nèi)容如下。①肢體功能護(hù)理：邀請(qǐng)康復(fù)訓(xùn)練師為患者制訂術(shù)后肢體活動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，待術(shù)后6 h患者麻醉蘇醒后，幫助患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，從仰臥位調(diào)整至側(cè)臥位，至少每4 h變換1次體位，同時(shí)按摩健側(cè)肢體以放松肌肉。術(shù)后12 h起進(jìn)行雙下肢交替抬高訓(xùn)練、股四頭肌收縮訓(xùn)練和抗阻力伸腿訓(xùn)練，單次訓(xùn)練時(shí)間15～20 min，頻率保持在4～5次/d。術(shù)后2～3 d引導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練，患者取平臥位，于受傷椎體下方放置軟墊，保持椎體局部處于過伸狀態(tài)，采用五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法訓(xùn)練腰背??；取俯臥位，將雙手置于背后，充分伸直下肢，循環(huán)收縮及舒張腰背肌，以單次收縮和單次舒張作為1次，單組訓(xùn)練5～10次，5組為1個(gè)訓(xùn)練單元，每日完成3個(gè)單元的訓(xùn)練；恢復(fù)情況良好的患者可于術(shù)后第3天起嘗試佩戴保護(hù)腰圍，取側(cè)臥位，使雙下肢沿床邊自然下垂，由護(hù)理人員扶托肩頸部位，協(xié)助患者緩慢坐起，囑患者左右傾斜軀體，進(jìn)行小幅度活動(dòng)，在可承受范圍內(nèi)逐漸增加脊柱負(fù)重，增強(qiáng)腰背肌力量。術(shù)后5～6周，指導(dǎo)患者進(jìn)行站立訓(xùn)練，可使用助行器等工具輔助站立，提醒患者保持腰背向前，雙肘屈曲向后，幫助軀體肌肉適應(yīng)站立發(fā)力狀態(tài)，待能夠平穩(wěn)站立后，可繼續(xù)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練和轉(zhuǎn)移活動(dòng)，單次訓(xùn)練時(shí)間20～30 min，每日訓(xùn)練2～3次。日常生活中患者應(yīng)避免彎腰或持重，肢體功能訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)至患者出院后6個(gè)月，訓(xùn)練期間以不引起疼痛、不感到疲勞為臨界標(biāo)準(zhǔn)，將患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制成護(hù)理手冊(cè)發(fā)放給患者及家屬，囑患者訓(xùn)練出現(xiàn)任何狀況時(shí)及時(shí)咨詢并求助于專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和康復(fù)訓(xùn)練師，定期評(píng)估患者的訓(xùn)練效果、及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。②醫(yī)護(hù)一體化查房干預(yù)：由科主任帶領(lǐng)骨科醫(yī)生和護(hù)理人員執(zhí)行巡查工作，查房前護(hù)理人員需預(yù)先準(zhǔn)備好患者的相關(guān)病歷資料，查房人員進(jìn)入病房后需主動(dòng)向患者問好，介紹科室人員組成以及查房流程和工作內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員共同商討確立下一階段的治療目標(biāo)和護(hù)理重點(diǎn)。查房期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持友好親切的態(tài)度，在患者及家屬表現(xiàn)焦慮情緒時(shí)給予勸慰和安撫，主動(dòng)詢問并盡量滿足患者的主訴需求，鼓勵(lì)患者樹立治療康復(fù)信心；給予患者針對(duì)性健康教育指導(dǎo)，告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的重要性及血栓形成的具體危害，以現(xiàn)場(chǎng)演示的形式指導(dǎo)家屬按摩患者下肢，督促患者增加日常飲水量，囑患者及家屬加強(qiáng)飲食管理。

1.3 觀察指標(biāo) ①DVT發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間下肢DVT發(fā)生率。②治療依從性：參考宋萌等[9]研究文獻(xiàn)制訂治療依從性評(píng)估量表，該量表包括按時(shí)服藥、定期復(fù)診、活動(dòng)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防4個(gè)維度，各維度總分25分，分?jǐn)?shù)越高表明患者依從性表現(xiàn)越好。③肢體功能：分別于干預(yù)前后應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分表(ODI)[10]評(píng)價(jià)患者肢體功能的恢復(fù)情況，該量表包括10個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，單一項(xiàng)目分別計(jì)0～5分，按照實(shí)際得分/最高得分×100%換算得最終總得分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者肢體功能障礙越嚴(yán)重。④日?；顒?dòng)能力：分別于干預(yù)前后應(yīng)用改良Barthel指數(shù)量表[11]評(píng)估患者的生活自理能力，該量表包括10個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，單一項(xiàng)目根據(jù)患者自理情況分別計(jì)0、5、10、15分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者自主活動(dòng)能力越強(qiáng)。⑤護(hù)理滿意度：參考陳春燕等[12]研究文獻(xiàn)制訂護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)量表，該量表包括對(duì)病房環(huán)境、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)、健康教育、人文關(guān)懷5個(gè)維度的滿意度評(píng)價(jià)，各維度總分10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率比較 觀察組39例發(fā)生DVT 2例、占5.13%，對(duì)照組36例發(fā)生DVT 9例、占25.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.907，P=0.015)。

2.2 兩組治療依從性評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組治療依從性評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后ODI評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ODI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

2.5 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

既往研究表明，跌倒摔傷是造成老年人因傷致死的重要原因，也是引發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的危險(xiǎn)因素之一[13]。壓縮骨折一般發(fā)生于腰椎部位，對(duì)高齡患者而言，及時(shí)接受微創(chuàng)手術(shù)治療、強(qiáng)化固定局部椎體，能夠有效保護(hù)傷椎、防止骨骼結(jié)構(gòu)塌陷。骨折患者的功能鍛煉必須遵循循序漸進(jìn)的基本原則，以科學(xué)規(guī)范的方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，然而臨床調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)患者及家屬對(duì)骨折的護(hù)理方法并不了解，且對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知不足，在缺乏醫(yī)護(hù)人員正確引導(dǎo)和監(jiān)督的情況下，患者可能因采取錯(cuò)誤的護(hù)理方法受到二次傷害[14]。為避免這一狀況的發(fā)生，應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)教育及康復(fù)指導(dǎo)環(huán)節(jié)加以優(yōu)化改進(jìn)。

目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用的病房巡查模式一般由值班護(hù)士輔助醫(yī)生完成日常查房，不同職位醫(yī)護(hù)人員的工作各有側(cè)重，但實(shí)際執(zhí)行過程中經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員溝通不到位、工作缺少有效配合、工作職責(zé)不清晰的情況。醫(yī)護(hù)一體化模式是基于“治護(hù)一體”理念提出的創(chuàng)新護(hù)理模式，近年來在不同科室部門均取得了良好的實(shí)踐效果，該模式對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的工作重新整合，要求醫(yī)護(hù)人員形成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，由主任醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療處置和護(hù)理觀察要點(diǎn)指導(dǎo)工作，由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)治護(hù)方案的具體執(zhí)行，進(jìn)而提高總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過醫(yī)護(hù)一體化查房聯(lián)合肢體功能護(hù)理干預(yù)后，觀察組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，與金占萍等[16]研究結(jié)果相近。本研究通過強(qiáng)化健康教育使患者及家屬認(rèn)識(shí)到術(shù)后DVT預(yù)防的重要性，查房期間邀請(qǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的科主任為患者及家屬進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練指導(dǎo)，患者及家屬在認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)后能夠掌握下肢的正確護(hù)理方法，有效控制DVT的發(fā)生。

常規(guī)護(hù)理方案中，患者肢體活動(dòng)功能訓(xùn)練缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃和專業(yè)性指導(dǎo)，院外隨訪工作存在一定滯后性，老年患者在出院后進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)可能遺忘關(guān)鍵的訓(xùn)練內(nèi)容，導(dǎo)致意外事件發(fā)生。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過醫(yī)護(hù)一體化查房聯(lián)合肢體功能護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后，觀察組肢體功能恢復(fù)情況和日常生活活動(dòng)能力均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。本研究為患者制訂詳細(xì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，結(jié)合不同階段的訓(xùn)練內(nèi)容制成護(hù)理指引手冊(cè)，患者居家護(hù)理期間也能夠通過閱讀手冊(cè)反復(fù)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)；醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)患者訓(xùn)練情況進(jìn)行綜合評(píng)估，以便根據(jù)患者對(duì)訓(xùn)練方案的適應(yīng)性及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練難度，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤行為，幫助患者順利度過康復(fù)期；醫(yī)護(hù)一體化查房模式下，科主任及醫(yī)生能夠在全面了解患者病情的基礎(chǔ)上制訂針對(duì)性治護(hù)方案，護(hù)理人員也能夠更好地配合醫(yī)生開展工作，有利于護(hù)理效率的提升。

患者對(duì)護(hù)理方案的重視程度決定了其參與護(hù)理干預(yù)工作的主動(dòng)性和積極性，常規(guī)護(hù)理方案中患者依從性表現(xiàn)往往并不高，原因在于患者主觀健康意識(shí)的缺乏和行為表現(xiàn)缺少有效、及時(shí)的督促[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過醫(yī)護(hù)一體化查房聯(lián)合肢體功能護(hù)理干預(yù)后，觀察組治療依從性高于對(duì)照組(P<0.01)，且護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)高于對(duì)照組(P<0.01)。醫(yī)護(hù)一體化查房模式能夠使患者感到被重視和被尊重，從而增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的信任程度，使患者配合醫(yī)護(hù)工作的意愿增強(qiáng)，護(hù)理體驗(yàn)顯著提升；院外隨訪期間醫(yī)護(hù)人員持續(xù)跟進(jìn)患者的肢體功能訓(xùn)練進(jìn)度，同樣有助于患者自身良好行為習(xí)慣的保持，因此患者依從性表現(xiàn)較好。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化查房聯(lián)合肢體功能護(hù)理干預(yù)有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松性壓縮骨折老年患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生，對(duì)患者肢體功能恢復(fù)和生活自理能力提升均有積極影響，該方案中患者治療依從性較好，對(duì)護(hù)理工作滿意度較高。