(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

血管瘤即皮膚、軟組織內(nèi)的先天性血管畸形或良性腫瘤，多因胚胎期間血管細胞異常增殖所致[1]。嬰幼兒血管瘤的理想治愈時間為發(fā)病后4個月內(nèi)，但部分患兒受多種因素影響易遷延不愈[2]。以實證為基礎(chǔ)的循證理念可將護理理論與實踐有機結(jié)合，基于疾病診治的根本原因和依據(jù)圍繞患者狀態(tài)于臨床展開護理工作[3-4]。綜合護理則是結(jié)合患者實際病情、心理狀態(tài)、環(huán)境等因素全方位實施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)模式，其有效性在諸多疾病中得以證實[5]。本研究基于循證醫(yī)學(xué)對患兒實施綜合護理，旨在探討對患兒療效、疼痛及不良反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院血管瘤外科診治的血管瘤嬰幼兒作為研究對象，樣本篩選時間為2019年6月1日～2020年8月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒經(jīng)B超和(或)MRI診斷為真性血管瘤；②患兒出生>1個月；③患兒瘤體有快速增長的趨勢，且未接受其他方法治療，即為初次治療的增殖期血管瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家屬未簽署知情同意書；②患兒合并其他嚴(yán)重血管疾??；③不符合我院倫理委員會批準(zhǔn)參與研究的患兒。將納入研究的116例患兒隨機分為對照組和觀察組各58例。對照組男25例、女33例，年齡30 d～10個月、平均(4.83±1.02)個月；發(fā)病部位：頭頂5例，頜面部14例，四肢24例，足部5例，手掌7例，會陰部3例。觀察組男28例、女30例，年齡35 d～10個月，平均(4.65±1.14)個月；發(fā)病部位：頭頂3例，頜面部16例，四肢22例，足部6例，手掌6例，會陰部5例。兩組瘤體面積均為(0.5 cm×1.0 cm)～(5.0 cm×7.0 cm)，患兒性別、年齡、發(fā)病部位等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均采用注射用鹽酸平陽霉素在瘤體局部注射治療及鹽酸普萘洛爾片口服治療的聯(lián)合治療方法。注射用鹽酸平陽霉素1次/d，連續(xù)治療3～5 d為1個療程；鹽酸普萘洛爾以階梯加量的用藥方案，首劑量0.5 mg/(kg·d)，第2～3天增加至1.0 mg/(kg·d)，之后增加至2 mg/(kg·d)，在院期間口服2次/d，每次間隔12 h，出院后仍持續(xù)服用，2個月后可行第2個療程治療，直至1歲后瘤體不再生長。

1.2.2 對照組 完善心電圖、心臟彩超、血管內(nèi)皮生長因子、血常規(guī)、肝腎功等檢查，密切觀察患兒生命體征變化并記錄其意識情況。

1.2.3 觀察組 實施基于循證醫(yī)學(xué)的綜合護理，具體如下。

1.2.3.1 循證問題 ①團隊建立并明確分工：成立循證護理小組，護士長擔(dān)任組長，負責(zé)統(tǒng)籌人力資源及人力安排，監(jiān)測護理措施落實情況。組內(nèi)成員還包括負責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)循證相關(guān)內(nèi)容的中級職稱護理人員，其他護理人員負責(zé)實施綜合護理措施。②問題提出及確立：通過總結(jié)相關(guān)文獻及既往臨床資料，提出嬰幼兒血管瘤臨床治療、護理中可能遇到的問題，并確定問題。主要包括：患兒治療過程中可能存在哪些不良反應(yīng)？針對不良反應(yīng)應(yīng)采取何種措施？采取什么預(yù)防措施以避免不良反應(yīng)發(fā)生？如何保證家屬院外對患兒監(jiān)測和護理的質(zhì)量？

1.2.3.2 護理措施 循證小組針對上述問題查閱相關(guān)文獻后，制訂如下綜合護理策略。①健康教育：制訂嬰幼兒健康教育卡向家屬發(fā)放，結(jié)合PPT、視頻等方式講解提高家屬對疾病認知及護理能力，具體內(nèi)容見表1。②不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案：針對嬰幼兒治療過程中機體各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)制訂針對性應(yīng)急預(yù)案，具體內(nèi)容見表2。③心理護理：血管瘤患兒因年齡較小多對院內(nèi)陌生環(huán)境和人員存在抗拒情緒，配合度較低，同時患兒家屬存在明顯焦慮、擔(dān)憂情緒。此時護理人員需要為家屬詳細講解治療過程及理想預(yù)后，取得家屬信任，并與家屬共同協(xié)作幫助患兒盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境并進入治療狀態(tài)，通過安撫等方式緩解患兒的恐懼心理。④疼痛護理：患兒多伴有較為明顯的軀體疼痛及不適，疼痛與情緒相互作用形成惡性循環(huán)影響其治療效果，故護理人員需根據(jù)患兒實際疼痛情況給予藥物鎮(zhèn)痛等處理。⑤環(huán)境護理：入院時，護理人員采用親切、積極地態(tài)度引導(dǎo)患兒及家屬，為其分配病房時應(yīng)根據(jù)患兒及家屬偏好、需求等合理選擇病房位置。入住后定時為患兒清理病房，及時殺菌、消毒、通風(fēng)，保證溫度、濕度均處于患兒適宜范圍內(nèi)。

表1 嬰幼兒血管瘤健康教育卡

表2 不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

1.3 觀察指標(biāo) ①比較治療前后瘤體顏色、大小，采用Achauer 4級分級標(biāo)準(zhǔn)評估兩組治療效果，分為Ⅰ級(瘤體顏色變淺且縮小≤25%)、Ⅱ級(瘤體顏色明顯變淺且縮小26%～50%)、Ⅲ級(瘤體顏色明顯變淺且縮小51%～75%)、Ⅳ級(瘤體顏色幾乎完全消退且縮小>75%)[6]。②采用兒童疼痛評分法(FLACC)評估兩組患兒護理前后疼痛程度，該量表適用2個月～7歲的兒童，評分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示患兒疼痛越劇烈[7]。③治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測患兒生命體征，比較兩組腹瀉、惡心嘔吐、發(fā)熱、心律不齊、皮膚破潰發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組療效Ⅰ級4例、Ⅱ級10例、Ⅲ級31例、Ⅳ級13例，對照組療效Ⅰ級11例、Ⅱ級28例、Ⅲ級14例、Ⅳ級5例；觀察組優(yōu)于對照組(Z=10.493，P=0.001)。

2.2 兩組護理前后FLACC評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后FLACC評分比較(分，

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

嬰幼兒血管瘤發(fā)病原因尚未明確，多認為與胎兒期組織分化時控制基因出現(xiàn)小范圍差錯有關(guān)，且產(chǎn)婦妊娠期絨毛膜穿刺、黃體酮使用等因素均可增加該病發(fā)生率[8-9]。該病多發(fā)生于嬰兒出生后1年內(nèi)，以血管內(nèi)皮細胞增殖為主要病理特征，0～6個月為快速生長期，6～12個月相對穩(wěn)定，12個月后逐漸消退[10]。血管瘤是一個單獨、完整的體系，與周圍血管無連接。

嬰幼兒血管瘤需要遵醫(yī)囑服藥治療，在此基礎(chǔ)上需配合及時、有效的病情觀察及干預(yù)。成磊等[11]研究指出，以證據(jù)生成、整合、傳播及應(yīng)用的循證護理在臨床實踐中注重醫(yī)學(xué)原則與實際情況相結(jié)合的原則，效果顯著。本研究基于循證醫(yī)學(xué)制訂如下環(huán)節(jié)：①血管瘤嬰幼兒護理規(guī)范；②血管瘤嬰幼兒不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案；③血管瘤嬰幼兒家屬健康教育卡。綜合護理是嬰幼兒血管瘤常見的護理配合模式之一[12]。本研究在循證問題的基礎(chǔ)上為患兒提供心理護理、疼痛護理及環(huán)境護理等全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù)。首先為其營造良好的病區(qū)環(huán)境，保證其治療過程中的舒適性和依從性，加之針對性疼痛干預(yù)，可緩解患兒軀體疼痛；此外，本研究重視患兒及家屬的心理干預(yù)，使其保持良好的心態(tài)配合護理人員完成護理工作。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效分級優(yōu)于對照組(P<0.01)；護理后，兩組FLACC評分均低于護理前(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；觀察組治療過程中腹瀉、惡心嘔吐、發(fā)熱、心律不齊、皮膚破潰等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因可能為：該模式將護理工作轉(zhuǎn)變?yōu)橛凶C可循的科學(xué)流程，護理人員在循證過程中提高了對患兒日常護理、安全管理的能力[13]。同時，患兒家屬通過健康教育提高了不良反應(yīng)監(jiān)測、應(yīng)對能力，明確了遵醫(yī)囑用藥、復(fù)診的重要性，循證理論的應(yīng)用推動了護理質(zhì)量及效率的提高，全面保證了血管瘤嬰幼兒治療效果及安全性。

綜上所述，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)對血管瘤嬰幼兒實施綜合護理，可有效降低患兒疼痛程度及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，提高治療效果，值得推廣及應(yīng)用。但本研究尚存在時間因素等限制，樣本量納入較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍待未來大樣本的研究，為血管瘤嬰幼兒探索切實可行的護理對策。