(江門市人民醫(yī)院 廣東江門529000)

連續(xù)性血液凈化治療是通過體外輸入置換液，持續(xù)將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)進(jìn)行過濾清除，進(jìn)而提高危重癥患者的生存率，具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、控制水電解質(zhì)平衡、按需提供營養(yǎng)及藥物支持等優(yōu)勢[1]。建立靜脈血管通路是保證連續(xù)性血液凈化治療順利進(jìn)行的重要步驟。然而疾病導(dǎo)致患者各器官功能下降，影響免疫功能，且持續(xù)性治療易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，影響治療效果的同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，患者治療期間實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施尤為重要[3]。集束化護(hù)理模式是基于循證護(hù)理依據(jù)研究并制訂的干預(yù)措施，其主要針對(duì)臨床護(hù)理過程中的個(gè)體問題進(jìn)行干預(yù)，以患者為中心，為患者提供更高效、合理的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，旨在提高護(hù)理質(zhì)量，保障治療及護(hù)理順利進(jìn)行。本研究探討集束化護(hù)理模式對(duì)連續(xù)性血液凈化患者的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年1月31日重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例行連續(xù)性血液凈化治療患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科ICU指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查后確診者；②具有行連續(xù)性血液凈化治療適應(yīng)證者；③初次接受治療者；④預(yù)期生存期>3個(gè)月者；⑤既往有傳染性疾病、免疫性疾病病史者；⑥患者及家屬均自愿參與本研究，已簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并精神疾病者；③依從性差者；④不能正常溝通交流者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。對(duì)照組男30例、女10例，年齡45～76(62.14±12.85)歲；疾病類型：慢性腎功能不全11例，感染性休克7例，急性腎功能衰竭22例。觀察組男29例、女11例，年齡48～74(66.24±4.03)歲；疾病類型：慢性腎功能不全16例，感染性休克6例，急性腎功能衰竭18例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理期間對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康教育，同時(shí)密切監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理。

1.2.2 觀察組 實(shí)施集束化護(hù)理模式干預(yù)。①成立由科室高級(jí)責(zé)任護(hù)士為組長、科室護(hù)理人員為組員的集束化護(hù)理管理小組，定期進(jìn)行小組培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要為連續(xù)性血液凈化裝置的相關(guān)知識(shí)，如適應(yīng)證、規(guī)范化的置管操作、使用及維護(hù)、感染預(yù)防及干預(yù)措施等。對(duì)小組成員進(jìn)行考核及不定時(shí)檢查，評(píng)估組員掌握及執(zhí)行情況，將其納入護(hù)理管理及績效獎(jiǎng)勵(lì)制度中，督促護(hù)理人員嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行操作，保障護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，定期對(duì)護(hù)理期間發(fā)生的疑難雜癥及個(gè)案進(jìn)行討論分析，提高護(hù)理人員理論基礎(chǔ)和護(hù)理水平，保障治療效果。②置管前對(duì)患者生命體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)患者置管部位及血管進(jìn)行合理選擇。護(hù)理人員嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行手部清潔，在患者的床尾懸掛手消毒劑，方便置管及操作期間保持手衛(wèi)生，小組組長及組員應(yīng)互相監(jiān)督嚴(yán)格執(zhí)行。③置管期間保持環(huán)境適宜無菌操作，減少人員走動(dòng)并遠(yuǎn)離操作環(huán)境。置管時(shí)護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性醫(yī)用手套、帽子、口罩、無菌服和無菌單。對(duì)患者穿刺部位進(jìn)行消毒時(shí)，應(yīng)由穿刺點(diǎn)向外消毒2～3次，待消毒劑干燥后進(jìn)行穿刺。④置管后護(hù)理人員需定期更換敷料，并在透明敷料標(biāo)簽紙注明敷料更換時(shí)間、置管人員姓名。如發(fā)現(xiàn)敷料污染、松動(dòng)、潮濕等情況應(yīng)立即更換，避免感染。每次行血液凈化治療前后均應(yīng)消毒連接端口后再連接或分離管道，治療結(jié)束后需使用生理鹽水沖管后再封管，使用無菌紗布包裹管路末端。⑤交接班時(shí)護(hù)理人員應(yīng)查看留置導(dǎo)管情況，定時(shí)監(jiān)測患者體溫情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。檢查血常規(guī)等感染性指標(biāo)，如治療后1 h發(fā)生畏寒、全身寒戰(zhàn)，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管感染發(fā)生，需結(jié)合患者的實(shí)際情況全面分析，決定是否拔除置管。⑥為患者做好健康教育。指導(dǎo)患者配合護(hù)士使用干潔洗膚液每天進(jìn)行床上擦浴，保持管道周圍皮膚干潔，降低導(dǎo)管感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，注意對(duì)患者置管部位的保護(hù)，避免導(dǎo)管意外滑脫，引發(fā)不良事件。護(hù)理人員指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)時(shí)，避免大力活動(dòng)導(dǎo)管而引發(fā)局部出血等。鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)接受治療，共同保障血液凈化治療的順利進(jìn)行，護(hù)理期間加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)患者多傾訴并及時(shí)解決其實(shí)際困難。護(hù)理人員積極與家屬溝通，鼓勵(lì)并安慰患者，緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)患者配合治療的積極性，保障治療及護(hù)理的安全性，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組ICU治療時(shí)間及置管時(shí)間。②比較兩組置管部位及導(dǎo)管感染發(fā)生情況。③比較兩組血清血小板(PLT)、平均血小板體積(MPV)水平：采集兩組晨起空腹靜脈血4 ml，于離心裝置(轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心時(shí)間15 min)分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PLT、MPV水平。④比較兩組護(hù)理滿意度：采用本院自制的滿意度調(diào)查問卷(Cronbach′s α為0.85，重測效度為0.88)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，不滿意為對(duì)護(hù)理工作不認(rèn)可，不愿意配合相關(guān)工作；滿意為對(duì)護(hù)理工作基本認(rèn)可，基本能配合相關(guān)工作；非常滿意為對(duì)護(hù)理工作十分認(rèn)可，能積極主動(dòng)配合相關(guān)工作?？倽M意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU治療時(shí)間及置管時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組ICU治療時(shí)間及置管時(shí)間比較

2.2 兩組置管部位及導(dǎo)管感染發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組置管部位及導(dǎo)管感染發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組血清PLT、MPV水平比較 見表3。

表3 兩組血清PLT、MPV水平比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

連續(xù)性血液凈化治療是目前臨床腎臟替代治療的主要方式，主要用于各種原因引發(fā)的急性、慢性腎衰竭等，可有效緩解患者臨床癥狀[5-6]。但由于疾病、患者身體因素、各種侵入性操作次數(shù)增多等原因，患者易合并導(dǎo)管相關(guān)血流感染。一旦發(fā)生感染將影響患者治療效果，嚴(yán)重者甚至引發(fā)菌血癥等，威脅患者生命安全[7]。因此，給予患者科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)十分重要。臨床護(hù)理由于工作繁重、護(hù)理人員不重視等諸多因素，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量難以保障，護(hù)理效果欠佳。

集束化護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式，其主要依據(jù)循證護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。集束化護(hù)理模式通過整合諸多護(hù)理干預(yù)措施，盡量滿足患者的護(hù)理需求，不僅對(duì)常規(guī)護(hù)理加以延伸，且更注重護(hù)理工作的內(nèi)涵，保障護(hù)理質(zhì)量[8]。集束化護(hù)理模式不僅加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)及考核，還對(duì)患者及家屬進(jìn)行干預(yù)，鼓勵(lì)患者傾訴，并積極幫助患者解決護(hù)理期間的疑問，聯(lián)合家屬給予患者心理支持，使患者以積極心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，提高患者治療依從性，改善治療效果，縮短置管時(shí)間及住院時(shí)間。護(hù)理人員在置管前后嚴(yán)格根據(jù)規(guī)章制度操作，降低了因操作不當(dāng)引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，縮短ICU治療時(shí)間。有研究顯示，對(duì)連續(xù)性血液凈化導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者應(yīng)用集束化護(hù)理模式，提升患者的治療效果、縮短患者的置管及ICU治療時(shí)間[9-11]。降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，促進(jìn)預(yù)后，與本研究結(jié)果一致。集束化護(hù)理模式要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期接受培訓(xùn)及考核，同時(shí)定時(shí)巡視并查看患者穿刺部位，及時(shí)為患者換藥，保持管道清潔，降低了感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組無管道感染發(fā)生，證實(shí)了集束化護(hù)理模式的護(hù)理效果較好，對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染起到促進(jìn)作用[12]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，幫助患者樹立積極心態(tài)，提高其護(hù)理配合度，并與家屬共同給予患者心理支持。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在技術(shù)層面給予患者信賴及安全感，切實(shí)幫助患者解決實(shí)際問題，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度[13]。劉瑋等[14]研究顯示，集束化護(hù)理模式可有效提高連續(xù)性血液凈化導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，集束化護(hù)理模式可有效提高連續(xù)性血液凈化患者的護(hù)理滿意度，縮短患者ICU治療時(shí)間及置管時(shí)間，護(hù)理效果較好。