(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 江蘇徐州221006)

加速康復外科(ERAS)核心理念是降低機體的應激反應，早期進食、早期功能鍛煉，減少術后并發(fā)癥，加快患者康復[1]。近年來，ERAS發(fā)展迅速，各?？萍铀倏祻蛯＜夜沧R已從2015版更新至2019版，但國內尚無ERAS?？谱o理敏感指標相關報道。我院肝膽胰外科自2013年起將ERAS理念應用于圍術期護理，在此過程中，發(fā)現(xiàn)ERAS?？谱o理質量管理的空白。為確保?？谱o理措施的有效落實，2018年底，我科通過篩選，確定“術后加速康復護理措施落實率”為ERAS?？谱o理敏感指標，并在2019年1月細化監(jiān)測項目、調整計算公式，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選取2018年～2019年我院肝膽外科行肝部分切除外科手術患者120例。納入標準：①無其他臟器及遠處轉移者；②無精神障礙者；③無肢體活動障礙者；④無嚴重心腦血管疾病或嚴重內分泌系統(tǒng)疾病者。其中2018年60例患者設為對照組，男34例、女26例，年齡36～76(56.45±8.85)歲。2019年60例患者設為觀察組，男38例、女22例，年齡41～78(58.26±8.15)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組按肝膽外科加速康復護理常規(guī)進行術后康復指導。觀察組在對照組基礎上增加ERSA專科護理敏感指標監(jiān)測的相關內容，具體如下。

1.2.1 組建專科護理質量小組 小組成員共10名(副主任護師4名、主管護師2名、護師4名)，其中8名具有8年及以上專科工作經驗，均參與專科質量管理工作。

1.2.2 篩選?？泼舾兄笜?通過查閱文獻結合科室實際情況確定“術后加速康復護理措施落實率”這一過程敏感指標。計算公式：術后加速康復護理措施落實率(%)=(同期術后患者加速康復護理措施落實項目例數(shù)/統(tǒng)計周期術后患者加速康復措施項目總例數(shù))×100%。

1.2.3 明確術后加速康復護理措施內容 ①明確監(jiān)測項目。根據(jù)加速康復外科中國專家共識 (2018版)[2]，并循證相關文獻，確定“活動”“胃腸功能促進”“呼吸道管理”“防栓措施落實”4個監(jiān)測項目[3-5]，每項包括2～4個小項目，見表1。專科護理質量小組繪制并打印加速康復護理措施落實率監(jiān)測項目記錄本，小組成員監(jiān)測記錄患者術后3 d的措施落實情況，每日晨與患者完成當日活動計劃的制訂，并再次向家屬及患者講解各項活動要點。每天11:00及16:00檢查患者計劃完成情況，17：00收集單日數(shù)據(jù)并記錄在加速康復護理措施落實率監(jiān)測項目記錄本上。②標準化監(jiān)測項目細則。深呼吸：首先全身放松，然后用鼻腔慢慢深吸氣至無法再吸，停滯1～2 s，再經口中緩慢呼出。有效咳痰：咳嗽前協(xié)助患者雙手保護切口兩側，咳嗽時，先深呼吸1次，然后用鼻深吸氣后憋氣1～2 s，再張口，聲門打開同時腹部收縮用力咳嗽，連續(xù)咳嗽2～3聲。吹氣球：科室發(fā)放統(tǒng)一規(guī)格氣球，指導患者含住連接氣球的吸管，深吸氣至最大量后，緩慢吹氣球，直到吹不動為止，需反復多次。踝泵運動包括踝關節(jié)伸屈運動、踝關節(jié)環(huán)繞運動、膝關節(jié)伸屈運動。踝關節(jié)伸屈運動：患者平躺床上，下肢伸展，大腿放松；抬腳尖，腳向腳背方向運動，屈曲到不能屈為止，維持≥5 s；蹬腳，向腳掌方向運動，伸展到不能伸為止，維持≥5 s；最后腳掌復位，一組動作完成，每次10～20組，臥床期間24 h內不少于15組。踝關節(jié)環(huán)繞運動：下肢伸展，大腿放松，以踝關節(jié)為中心，腳趾做360°繞環(huán)，盡力保持動作幅度最大，可結合踝關節(jié)屈伸動作一起鍛煉。

1.2.4 同質化培訓 實施前制訂標準化?？谱o理規(guī)范、常規(guī)，然后對本病區(qū)所有參研人員(責任護士及床位醫(yī)生)進行統(tǒng)一培訓，培訓內容包括每項加速康復措施實施的細則、健康教育內容、數(shù)據(jù)收集的注意事項等，培訓后進行統(tǒng)一考核，達到同質化管理。

1.2.5 健康教育 制作標準化加速康復護理措施流程彩圖，如床上活動(抬臀、床上翻身、床邊坐起等)，有效咳嗽咳痰，踝泵運動以及穿脫彈力襪。術前健康教育時配合健康教育資料講解、示范，明確完成的標準；健康教育后評價患者是否掌握，未掌握者再次進行講解、示范，直至患者完全掌握。術后首次落實加速康復護理措施時，責任護士協(xié)助指導。

表1 加速康復護理措施落實率監(jiān)測項目

1.3 評價指標 ①比較兩組首次下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間。②比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹腔出血、肺部感染、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成等。③比較兩組滿意度。采用我院護理滿意度調查問卷評定表，滿分100分，>90分為非常滿意、85～90分為滿意、<85分為不滿意。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。④比較兩組護理專科質量檢查優(yōu)良率。采用我院專科護理質量控制考核表進行評定，滿分100分，85～89分為合格，90～94分為良好，≥95分為優(yōu)秀。

2 結果

2.1 兩組首次下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間比較 見表2。

表2 兩組首次下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組患者滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者滿意度比較(例)

2.4 兩組護理?？瀑|量檢查優(yōu)良率比較 見表5。

表5 兩組護理?？瀑|量檢查優(yōu)良率比較(例)

3 討論

護理質量是為個人或群體提供與現(xiàn)有專業(yè)知識保持一致的健康照護服務，提升可能健康結局的改善程度[6]。護理質量是可測量的，通過測量護理質量指標反映質量的提升程度。護理敏感質量指標是體現(xiàn)護理工作特點、符合質量管理要求、與患者健康結果密切相關的指標[6]。目前?？谱o理敏感指標的監(jiān)測處于起步階段，多集中在ICU、手術室、神經內科等科室[7]，且尚未形成各專科護理敏感質量評價指標共識[8]。ERAS各?？萍铀倏祻蛯＜夜沧R基本每年一更新，但ERAS專科護理未形成相應護理指南或共識，無ERAS?？谱o理敏感指標。本研究結合加速康復外科中國專家共識(2018版)[2]，以提升ERAS護理質量為目標，突出ERAS?？谱o理特點，制訂本?？艵RAS?？谱o理敏感指標并實踐于臨床，對ERAS護理質量管理起到重要作用。

本研究顯示，專科護理敏感指標應用臨床后，加速康復護理措施落實逐月提升，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率降低(P<0.05)，患者首次下床時間、排氣時間及術后住院日縮短(P<0.05)，表明ERSA專科護理質量指標的應用，可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復，進而提高護理滿意度(P<0.05)，這與其他?？泼舾兄笜私⒑蟮男Ч恢耓9-11]。本研究通過監(jiān)測?？谱o理敏感指標，加速康復護理措施落實率逐漸提升，表明患者術后康復措施落實到位，從而促進患者術后康復。

研究組根據(jù)指南共識結合科室實踐情況，將ERAS術后護理措施制作成條目清晰、內容具體的指標監(jiān)測表，評價項目精簡、重點突出，針對性強，既方便臨床指導也便于數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計。通過設立ERAS護理敏感指標，對重點指標及關鍵環(huán)節(jié)進行動態(tài)監(jiān)測，形成可量化的數(shù)據(jù)指標，每個月進行數(shù)據(jù)分析，并使用魚骨圖、柏拉圖等分析方法，及時發(fā)現(xiàn)關鍵問題，采取有針對性的改進措施。本研究顯示，ERAS護理敏感指標的監(jiān)測不僅提高患者滿意度，也提升了專科整體護理質量，這也符合敏感指標“以點帶面”的特點。ERAS護理敏感指標的建立與臨床實踐中，督促醫(yī)護人員應用護理程序為患者提供整體護理，每天評估、計劃、實施、評價患者加速康復護理措施完成情況，增加了護患溝通頻次，通過術后早期功能鍛煉，促進患者康復，提升患者滿意度。同時，體現(xiàn)專科整體護理的內涵，在醫(yī)院專項質控中相應的檢查條目完成度高。

綜上所述，ERAS專科護理敏感指標不僅可以有效評價護理管理質量，而且能夠有針對性地對專科護理問題進行持續(xù)質量改進，進而促進患者術后康復。進行全年數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，防栓措施落實率較低，且無藥物預防統(tǒng)計，在接下來的研究中將進一步開展。