趙紅玉，蘇豫囡，王 歡，尹 源，彭笑梅，張俊娟

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

隨我國人口老齡化趨勢加快，退變性脊柱側(cè)彎(DS)發(fā)病率逐漸增加，盡早發(fā)現(xiàn)并給予矯治是降低發(fā)病率，改善預(yù)后的關(guān)鍵所在[1]。脊柱側(cè)彎矯形術(shù)是治療DS常用術(shù)式，可糾正脊柱側(cè)彎，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，但術(shù)后仍需長期且持續(xù)康復(fù)干預(yù)，以強(qiáng)化手術(shù)效果，加快疾病轉(zhuǎn)歸[2]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者出院后缺乏專業(yè)管理，易出現(xiàn)自行改變用藥劑量、擅自停止運動、情緒不佳等情況，遵醫(yī)行為差，疾病預(yù)后不佳[3]。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)是近年較成熟的管理體系，涉及識別登記、評價、治療、隨訪4個步驟，其目的在于為患者提供更加優(yōu)質(zhì)服務(wù)，改善預(yù)后。本研究首次嘗試將FLS模式康復(fù)護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于DS術(shù)后患者，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年8月31日我院89例DS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，結(jié)合CT、X線片等影像學(xué)檢查結(jié)果確診；伴嚴(yán)重腰痛、下肢神經(jīng)根性疼痛、間歇性跛行癥狀；非手術(shù)治療6個月后效果不理想；均行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；受教育程度初中及以上，能準(zhǔn)確理解量表內(nèi)容并填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；嚴(yán)重心理疾病；脊柱手術(shù)史；肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；近期接受重大手術(shù)治療。根據(jù)建檔順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M44例和觀察組45例。觀察組男25例、女20例，年齡45～78(61.78±6.79)歲。對照組男23例、女21例，年齡47～80(63.21±5.33)歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)康復(fù)干預(yù)。待患者清醒后，借助健康教育手冊介紹DS術(shù)后并發(fā)癥、注意事項及防治措施等，強(qiáng)化其疾病認(rèn)知；囑患者自行鍛煉，鍛煉方法、強(qiáng)度及頻率均不作強(qiáng)制要求，以患者意愿為主；出院后每2周進(jìn)行1次隨訪，詢問其用藥、鍛煉情況，解答其疑惑，隨訪2次。

1.2.2 觀察組 采取FLS模式康復(fù)護(hù)理干預(yù)策略。①建組：由1名協(xié)調(diào)員、1名骨科護(hù)士、1名疼痛科護(hù)士、1名康復(fù)師、1名心理咨詢師組成。邀請以往開展相關(guān)研究專家進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，涉及FLS模式、康復(fù)護(hù)理干預(yù)、DS等內(nèi)容，考核成績超過80分者可上崗。②識別登記：協(xié)調(diào)員安排DS患者進(jìn)行診斷性檢查(X線檢查、彎腰試驗)，檢查結(jié)果登記于個人電子檔案。③評價：邀請組員根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，明確DS患者健康狀況，據(jù)此制訂符合患者實際情況的個性化康復(fù)干預(yù)策略。④治療：a.住院期間(術(shù)后即刻至術(shù)后2周)以情緒管理、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥防治為主。情緒管理：以松靜誘導(dǎo)鍛煉為主，即松靜誘導(dǎo)鍛煉背景音樂及提示音引導(dǎo)下，取平臥位，眼睛微閉，緩慢進(jìn)行腹部深呼吸20次，最后將注意力集中于腹部下方，使其意念徹底放松，進(jìn)入無意識想象狀態(tài)，達(dá)到身心放松，30 min后關(guān)閉音樂，進(jìn)入睡眠狀態(tài)，40～60 min/次，1次/d?？祻?fù)鍛煉：術(shù)后4 h～3 d，協(xié)助患者進(jìn)行床上鍛煉，涉及抬高腿部、膝關(guān)節(jié)伸直位、抬頭、抬高上肢；術(shù)后4 d～1周，在上述基礎(chǔ)上增加背部柔韌性訓(xùn)練，協(xié)助其進(jìn)行貼墻、髖膝伸屈運動、背伸運動；術(shù)后1～2周，指導(dǎo)患者下床鍛煉，鍛煉內(nèi)容涉及飛燕式運動、腰背肌五點式運動等，注意上述康復(fù)鍛煉內(nèi)容均附圖及詳細(xì)講解，并由康復(fù)治療師及家屬監(jiān)督、指導(dǎo)，鍛煉時間和強(qiáng)度根據(jù)患者實際情況調(diào)整。并發(fā)癥防治：脊髓水腫-遵醫(yī)囑應(yīng)用激素、脫水劑，并觀察其足趾、下肢活動情況，詢問其有無異常感覺；肺炎-告知家屬正確叩背方法，即患者取仰臥位，家屬手指并攏呈杯狀，叩擊胸背部，每分鐘叩擊約120次，每側(cè)肺部叩擊約3 min，叩擊力度以患者耐受為準(zhǔn)，痰液黏稠者給予霧化吸入；疼痛-術(shù)后詢問患者是否疼痛，疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作及持續(xù)時間，并借助專業(yè)量表評估疼痛情況，疼痛明顯者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、耳穴貼壓，疼痛輕微者，指導(dǎo)患者傾聽輕柔、舒緩音樂或觀看喜劇電影。b.出院后(術(shù)后2～4周)以建立遵醫(yī)行為，恢復(fù)腰椎功能為主。微信監(jiān)督：出院前1 d建立微信交流群，要求患者及1名固定家屬進(jìn)群，每天微信打卡康復(fù)情況、功能恢復(fù)情況，打卡形式(短視頻、圖片)不限。微信推送：微信群定時推送DS相關(guān)知識，共推送4次，前2次集中最新研究進(jìn)展，后2次集中典型案例介紹，時間20～30 min，要求患者有問題及時私信協(xié)調(diào)員。⑤隨訪：以微信群為載體，以視頻或語音形式每周進(jìn)行1次隨訪，共隨訪2次，了解患者康復(fù)干預(yù)策略落實情況，完成不良者詢問完成期間遇到的困難和原因，提出建議，必要時進(jìn)行電話監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表-平民版(PCL-C)評分。PCL-C評估創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，涉及回避/麻木癥狀群(7個條目)、重新體驗癥狀群(5個條目)、警覺性增高癥狀群(5個條目)3個維度，采取1～5分評分法，分值越高表示創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙越明顯。②比較兩組遵醫(yī)率。采用我院自制遵醫(yī)行為量表，包括服藥、鍛煉、情緒、飲食4個維度，各維度分值25分，總分≤70分為不遵醫(yī)、總分71～89分為部分遵醫(yī)、總分≥90分為完全遵醫(yī)。遵醫(yī)率(%)=(部分遵醫(yī)例數(shù)+完全遵醫(yī)例數(shù))/總例數(shù)×100%。③比較兩組術(shù)后創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)[5]評分。PTGI涉及精神改變、個人力量、與他人關(guān)系3個維度，采取0～5分計分法，分值越高表示創(chuàng)傷后成長水平越高。④比較兩組患者術(shù)后一般自我效能感量表(GESE)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、視覺模擬評分法(VAS)評分。GESE包含10個條目，總分10～50分，分值越低表示自我效能感越低。ODI評估腰椎功能，涉及疼痛、提物、行走、坐、站立等10個維度，采取0～5分計分法，分值越低表示腰椎功能越好。VAS評估疼痛程度，總分0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后PCL-C評分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后PCL-C評分比較(分，

2.2 兩組遵醫(yī)率比較 觀察組完全遵醫(yī)20例，部分遵醫(yī)21例，不遵醫(yī)4例，遵醫(yī)率為91.11%(41/45)；對照組完全遵醫(yī)15例，部分遵醫(yī)16例，不遵醫(yī)13例，遵醫(yī)率為70.45%(31/44)。觀察組遵醫(yī)率高于對照組(χ2=6.143，P=0.013)。

2.3 兩組術(shù)后PTGI評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后PTGI評分比較 (分，

2.4 兩組術(shù)后GESE、ODI、VAS評分比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后GESE、ODI、VAS評分比較 (分，

3 討論

目前，DS治療以脊柱矯形術(shù)為主，可通過糾正脊柱畸形達(dá)到治療疾病的目的，受到臨床高度認(rèn)可[6]。但手術(shù)對患者而言是強(qiáng)烈應(yīng)激源，絕大多數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，加之并發(fā)癥、疾病認(rèn)識等因素影響，可加重其心理負(fù)擔(dān)，影響自我效能感、遵醫(yī)行為和功能恢復(fù)。因此，加強(qiáng)DS患者脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后康復(fù)干預(yù)尤為重要。

本研究將FLS模式的康復(fù)干預(yù)策略應(yīng)用于DS患者，并以常規(guī)康復(fù)干預(yù)作為對照，兩組患者術(shù)后4周PTGI、GESE評分高于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示FLS模式的康復(fù)干預(yù)可減輕DS患者術(shù)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長，增強(qiáng)自我效能感。歸因于以下幾個方面：按照識別登記、評估、治療、隨訪4個步驟展開護(hù)理，較常規(guī)康復(fù)干預(yù)更加清晰、明了；組內(nèi)成員來自疼痛、康復(fù)、心理、骨科等多個科室，多學(xué)科之間密切合作，有助于優(yōu)化、整合醫(yī)療資源，更好滿足患者身心需求；住院期間強(qiáng)化疼痛、肺炎、脊髓水腫等并發(fā)癥防治，有助于消除手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激障礙；松靜誘導(dǎo)鍛煉具有調(diào)理氣息、身體、神經(jīng)的協(xié)同作用，可幫助患者在治療過程中達(dá)到心理、生理整合，加速病情康復(fù)。另外，術(shù)后創(chuàng)傷后水平提高可降低其對負(fù)性情緒敏感性，將注意力集中于積極心理，正視壓力，在困境中尋找自我力量，強(qiáng)化自我效能感，積極主動配合醫(yī)務(wù)人員工作[7-8]。本研究觀察組遵醫(yī)率高于對照組(P<0.05)，ODI、VAS評分低于對照組(P<0.01)，說明FLS模式的康復(fù)護(hù)理干預(yù)策略可提高DS患者術(shù)后遵醫(yī)率，減輕疼痛程度，改善腰椎功能。分析原因：與引入松靜誘導(dǎo)鍛煉、案例介紹有關(guān)，能緩解患者負(fù)性情緒，強(qiáng)化其康復(fù)信念，促使其主動采納康復(fù)鍛煉，以改善腰椎功能，出院后通過微信開展監(jiān)督、指導(dǎo)，如微信打卡，可動態(tài)掌握患者康復(fù)鍛煉情況，及時給予鼓勵和勸導(dǎo)，幫助其長期堅持康復(fù)鍛煉，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)LS模式康復(fù)護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于DS患者，可減輕患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長，提高GESE評分，建立遵醫(yī)行為，恢復(fù)腰椎功能。但本研究初次探究FLS模式的康復(fù)干預(yù)策略在DS患者中應(yīng)用效果，具體實施措施及時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且本研究屬回顧性研究，可能導(dǎo)致部分結(jié)果出現(xiàn)偏倚，建議之后進(jìn)行深入研究。